Click here!

Epilepsia a tehotenstvo

Ani vstup do tretieho tisícročia nás nezbavil niektorých zastaraných pohľadov: napríklad pretrvávajúceho názoru, že žena s epilepsiou nemôže otehotnieť a porodiť zdravé dieťa. Trápi ma, že takýto postoj majú aj niektorí moji kolegovia – lekári.

Aká je pravda? Tak ako v mnohých iných veciach, niekde uprostred. Tehotenstvo žien trpiacich epilepsiou predstavuje zvýšené riziko pre plod, vzhľadom na možné prekonávané epileptické záchvaty počas tehotenstva alebo možný vedľajší účinok protizáchvatových liekov. Podľa štatistických údajov však až 90 % gravidít žien liečených na epilepsiu sa končí narodením zdravého potomka. Samozrejme, predpokladom je plánované rodičovstvo a primeraná prenatálna starostlivosť. Čo teda reálne predstavuje problém?

Skutočnosť, že podľa niektorých údajov až polovica tehotenstiev týchto žien je neplánovaná. Riziko vrodených vývojových chýb detí matiek užívajúcich antiepileptiká sa pohybuje v rozmedzí 4 – 8 %. Na porovnanie, rizikom v bežnej populácii sú 2 – 3 %. Riziko sa zvyšuje pri užívaní viac ako jedného protizáchvatového lieku (obzvlášť vo vysokých dávkach). Na druhej strane, neliečené nekontrolované záchvaty spôsobujú nedostatočné okysličenie plodu a následne jeho poškodenie a predstavujú väčšie riziko pre dieťatko ako akákoľvek medikácia. Opakované záchvaty takisto zvyšujú riziko  potratu a narodenia mŕtveho plodu.

Problematické počatie

Časť žien ešte predtým, ako sa vytúženého stavu dočká, môže mať problémy s počatím. Je to podmienené viacerými faktormi:  mnohé lieky na potláčanie záchvatov ovplyvňujú rôznymi spôsobmi hladiny pohlavných hormónov v tele, čo má za následok nepravidelný menštruačný cyklus, ako aj iné gynekologické problémy. Jedným z nich je napríklad syndróm polycystických ovárií. Hlavnými klinickými príznakmi sú nepravidelná menštruácia a cykly bez uvoľnenia vajíčka, nadváha, cukrovka, vysoký krvný  tlak, nadmerné ochlpenie.

Tieto príznaky sa dávajú do súvisu s užívaním antiepileptík zo skupiny valproátov v kombinácii s  genetickými predispozíciami. Antiepileptická medikácia v niektorých prípadoch môže viesť až ku neplodnosti. Na druhej strane antiepileptiká komplikujú aj situáciu v prevencii otehotnenia, a to tak, že niektoré typy medikácie môžu urýchľovať  odbúravanie hormónov obsiahnutých v antikoncepčných pilulkách, a tým znižovať účinnosť hormonálnej antikoncepcie, čo môže viesť k spomínaným neplánovaným tehotenstvám so všetkými dôsledkami.

Problematické tehotenstvo a pôrod

Ženy liečené pre epilepsiu vykazujú vyššie riziko komplikácií počas tehotenstva a pôrodu. Patria sem ranná nevoľnosť, chudokrvnosť, krvácanie, odlučovanie placenty, preeklamptický syndróm, ktoré môžu vyústiť do predčasného pôrodu a nízkej pôrodnej hmotnosti dieťaťa. Najzávažnejšie komplikácie protizáchvatovej liečby sú vrodené vývojové chyby, kde patria rázštepy podnebia, defekty neuronálnej trubice, kostrové anomálie, vrodené srdcové chyby, vývojové anomálie močového traktu. Pri užívaní medikácie s obsahom valproátov alebo užívaní viac ako jedného antiepileptika, môže byť negatívne ovplyvnený vývoj dieťaťa aj po narodení, hlavne jeho rečových schopností.

Ďalším typom problémov podmienených užívaním antiepileptík môžu byť drobné vrodené chyby, ktoré sa prejavujú na vzhľade. Patria sem širšie postavenie očí, malá horná pera a podobne. Nie je však jasné, či sú dôsledkom medikácie alebo ochorenia ako takého. Frekvencia záchvatov sa zvyčajne počas tehotenstva nemení, u malého počtu žien sa dokonca znižuje. U pacientok so zle kontrolovanou frekvenciou záchvatov sa však môže aj zvýšiť. Preto je veľmi dôležité, aby si žena tehotenstvo naplánovala, prekonzultovala prípravu na tehotenstvo s lekárom. Zmena liečby v priebehu gravidity je vždy nežiaducou komplikáciou. Ak je stav kompenzovaný, t. j. bez záchvatov posledných 2 – 5 rokov, a je malý predpoklad jeho zmeny, dá sa uvažovať o vysadení medikácie pred otehotnením, hlavne na obdobie prvého trimestra. Neskôr je možné nasadenie niektorého z novších antiepileptík s nižším rizikom vzniku vrodených vývojových chýb, pričom najvhodnejšie sú posledné dva trimestre.

Takýto postup si vyžaduje dôkladné zváženie, lebo zvyčajne akékoľvek zníženie dávky a vysadenie liečby býva sprevádzané objavením sa záchvatov. Pre väčšinu pacientok je tak bezpečnejšie pokračovať v liečbe aj počas tehotenstva. Ošetrujúci lekár môže pri plánovanej gravidite zvážiť zmenu liečby vynechaním alebo znížením dávky  valproátov, ako aj zvážením nutnosti užívania viac ako jedného lieku. Liečba je prísne individuálna a užívanie jedného lieku nie je vždy najlepším riešením pre hocikoho. Počas tehotenstva a krátko po pôrode môže koncentrácia lieku v krvi klesnúť, čo predstavuje riziko objavenia sa záchvatu. Preto ošetrujúci neurológ má možnosť u niektorých antiepileptík kontrolovať hladinu lieku v krvi a upraviť dávku podľa potreby.

Ako postupovať v prípade želaného otehotnenia?

Pred plánovaným otehotnením je dôležité navštíviť svojich lekárov – neurológa aj gynekológa, ktorí vás budú sledovať počas tehotenstva. Títo zhodnotia váš zdravotný stav, ako je kontrolovaná epilepsia a zvážia prípadnú zmenu liečby potrebnú pred otehotnením. Je nutné dôsledne užívať lieky proti záchvatom a neupravovať si dávky svojvoľne, vonkoncom nie ich vynechávať.

Tak, ako u všetkých tehotných žien, potrebné je dodržiavať zdravý životný štýl. U pacientok s epilepsiou majú zvlášť dôležitú úlohu niektoré doplnky výživy. Veľmi dôležitá je kyselina listová, ktorá znižuje riziko defektov neuronálnej trubice a závažných malformácií mozgu a miechy. Mnoho lekárov ju predpisuje pravidelne mladým ženám popri liečbe antiepileptikami. Je to preto, lebo žena zvyčajne o svojom tehotenstve počas prvých kritických 6 týždňov nevie. Odporúčaná dávka sa pohybuje v rozmedzí 0,4 – 5 mg na deň. Bežne dostupné vitamínové prípravky pre tehotné obsahujú nižšie množstvo vitamínu (0,4 – 1 mg). Užívanie nemá zvyčajne vedľajšie nežiaduce účinky, vysoké dávky však môžu spôsobiť zažívacie problémy a poruchy spánku. Niektoré antiepileptiká negatívne ovplyvňujú metabolizmus kyseliny listovej, a preto sa odporúča užívanie vyšších dávok, hlavne v prvom trimestri. Počas samotného tehotenstva sú dôležité pravidelné kontroly, keď sa okrem sledovania hmotnosti, tlaku krvi, krvných testov sledujú aj hladiny antiepileptík a EEG s následnou úpravou dávok.

Manažment záchvatov počas tehotenstva

Prekonávanie záchvatov v tehotenstve predstavuje vážne riziko. Napriek tomu veľa matiek, ktoré mali záchvaty počas tehotenstva, porodili zdravé dieťa. Aby sa zabezpečil zdravý vývin dieťatka, je potrebný pravidelný ultrasonografický monitoring rastu a vývoja, prípadne doplnenie niektorých prenatálnych testov. Prekonaný záchvat je potrebné hlásiť ošetrujúcemu neurológovi, ktorý podľa potreby upraví liečbu, aby sa zabránilo ďalšiemu opakovaniu. V prípade opakovania záchvatov v posledných mesiacoch je v niektorých prípadoch nutný monitoring dieťatka formou hospitalizácie. Čo sa týka samotného pôrodu, mnoho tehotných žien s epilepsiou porodí svoje dieťa bez komplikácií. Prevažná väčšina môže využiť rôzne formy tlmenia bolestí, tak ako ostatné ženy. Záchvaty sa počas pôrodu nevyskytujú často, a pokiaľ k tomu dôjde, dajú sa zastaviť vnútrožilovým podaním lieku. V prípade predĺženého trvania záchvatu môže pôrodník indikovať cisársky rez. Tento je uprednostňovaný aj v prípade vysokej frekvencie záchvatov v období posledného trimestra, keď je odporučený ako prednostná metóda k vylúčeniu rizika záchvatu počas pôrodu.

Dojčenie

Podľa posledných štúdií sa odporúča dojčiť v plnom rozsahu aj pri užívaní medikácie. Zvyčajne nie je nutné žiadne obmedzenie a len v niektorých prípadoch je potrebná úprava typu lieku. Treba si uvedomiť, že dieťatko bolo vystavené určitým dávkam lieku počas celého tehotenstva a aj nárazové odňatie lieku odstavením od dojčenia mu môže ublížiť. Je dokázané, že pozitíva dojčenia pre dieťa aj matku vysoko prevažujú riziko prípadných komplikácií. Na záver chcem pacientky povzbudiť: nebojte sa tehotenstva a rodičovstva!

Pridaj komentár