Príznaky(Zdroj foto: AdobeStock.com)
V mojej ambulancii už sedelo mnoho klientov, stohy kariet na stole sú toho dôkazom.
Musím si to usporiadať. Niektorí prišli len párkrát, a po úspešnej liečbe som ich už nevidel. S niektorými sa vídavam roky, a vyzerá to, že sa len tak nerozlúčime.
Sociálna fóbia… Mám tu hneď dvoch pacientov, ktorí trpia na túto diagnózu.
Čo je to sociálna fóbia?
Klient Pavel. Pavel má 25 rokov. Pracuje ako programátor. Nedávno dostal ponuku na povýšenie. Dlho o nej premýšľal, ale nakoniec ju neprijal. Pravdupovediac, už samotná ponuka v ňom vyvolala úzkosť.
Predstavoval si, čo by obnášala nová náplň práce: mal by za úlohu dohliadať na tím programátorov a koordinovať vzájomnú spoluprácu. Problém je, že Pavel nerád hovorí s ľuďmi. Respektíve, rád by hovoril, ale nemôže.
Už v puberte mal problémy s nadväzovaním vzťahov, nielen kamarátskych, ale i partnerských. Žije sám. Keď si predstaví, že by mal hovoriť s viac ľuďmi, alebo dokonca PRED viacerými ľuďmi, obleje ho horúčava, spotí sa a začne mu búšiť srdce. Má pocit, že ho ostatní pozorujú, a možno aj nejako hodnotia.
Ktovie, čo si o ňom rozprávajú?
Pavel sa cíti nesvoj. Začne sa červenať, a vie, že ostatní to vidia. Pripadá si menejcenný. Nedokáže sa „vymáčknuť“, väčšinou sa zakoktá.
Na tejto situácii v práci si uvedomil, ako ho jeho strach blokuje. Pozíciu síce odmietol, ale napadlo mu, že by so sebou mohol niečo robiť. Začal pátrať na internete, až prišiel na to, že uňho nejde o povahovú črtu, ale v skutočnosti trpí na poruchu, ktorá má aj svoje meno: sociálna fóbia.
Podarilo sa mu prihlásiť na psychoterapiu, kde sa učí so svojím strachom a predstavami o druhých pracovať.
Klientka Martina. Na stoličku oproti mne si sadá – s viditeľnými obavami – mladá žena, asi 20-ročná. Už dvakrát sa objednala, ale vždy jej do toho „niečo vliezlo“.
„Ja som k vám bola objednaná už pred mesiacom, ale bála som sa sama cestovať. Dnes ráno mi kamarátka dala Lexaurin, tak mi to pomohlo, aby som sa odhodlala, prísť sem.“
„A čoho sa bojíte, Martina?“
„Mám ťažkosti s cestovaním verejnou dopravou, bojím sa, keď je na nástupišti veľa ľudí. Keď mám niekam cestovať, tak väčšinou nespím. Mám strach, že sa mi niečo stane. Buší mi srdce, potia sa mi ruky, moc nejem.“
„A ako cestujete do práce?“
„No, to je práve to. Som na Úrade práce, ale aj tam mám problém dôjsť. Vôbec si nedokážem predstaviť, že pôjdem niekam na pohovor. Som neschopná, hanbím sa za to. Všetci si myslia, že som lenivá.“
„Myslím, že viem, čo by vám mohlo pomôcť. Predpíšem vám lieky. Prídete na kontrolu o dva týždne, alebo keď sa vám priťaží.“
Po nasadení liekov na ukľudnenie – zo skupiny benzodiazepamov – Martina začala zvládať akútne návaly úzkostí. Aby sme sa však vyhli závislosti, súbežne som nasadil antidepresívum.
Po zvládnutí dvoch týždňov (hoci sa objavili mierne nežiaduce účinky, hlavne nevoľnosť), sa jej stav začal pomaly zlepšovať. Liek na upokojenie som mohol takmer vysadiť.
Martine som ponúkol psychoterapiu, ale odmietla – antidepresíva jej vyhovovali, inak si nepriala nič riešiť.
Čo sú to fóbie?
Fóbie patria k najčastejším neurotickým poruchám. Sú charakteristické tým, že v kontakte s určitým podnetom dochádza k prežívaniu výrazného strachu.
Podnet je väčšinou vizuálny – niečo vidíme. Môže ísť o hmyz, otvorené priestranstvá, veľké množstvo ľudí v našej blízkosti, alebo o stovky rôznych iných podnetov a situácií.
Pozrime sa spolu na najčastejšie fóbie.
Špecifické fóbie
Môžu sa viazať na určité objekty alebo situácie. Sú také časté, že väčšina ľudí ich považuje za normálne, a pomoc odborníka vo väčšine prípadov nevyhľadajú.
Špecifické fóbie sú charakteristické tým, že pocit úzkosti je spojený s konkrétnymi objektmi alebo situáciami, ktorým sa dotyčný snaží vyhýbať. Patria sem napr.:
- arachnofóbia – strach z pavúkov,
- akrofóbia – strach z výšok,
- klaustrofóbia – strach z uzavretých priestorov,
- agorafóbia – strach z otvorených priestranstiev,
- zoofóbia – strach zo zvierat.
Agorafóbia
Ide o strach z otvorených priestranstiev, z veľkého množstva ľudí, z cestovania bez doprovodu, resp. z opustenia domova. Ľudia, ktorí trpia na túto poruchu, majú obavy, že ak by z uvedených situácií nedokázali rýchlo uniknúť, mohla by sa im prihodiť nejaká katastrofa – odpadli by, skolabovali, dostali by infarkt a pod.
Už pred kontaktom s uvedenými situáciami sa objavuje úzkosť – tzv. anticipačná úzkosť, keď pacient ešte nie je v kontakte so zdrojom svojho strachu, ale už pociťuje obavy. To vedie k tomu, že sa kontaktu snaží vyhýbať, a preto zostáva radšej doma, v bezpečnom prostredí.
Agorafóbia sa týka asi 3 – 6 % populácie, je teda pomerne častá, a veľmi často sa objavuje súbežne s panickou poruchou. V 50 % prípadov dlhodobo pretrvávajú ľahké príznaky, u zvyšku postihnutých sa stav postupne zhoršuje.
Sociálna fóbia
Sociálna fóbia je charakterizovaná strachom a vyhýbaním sa situáciám alebo udalostiam, v ktorých môže byť človek pozorovaný a posudzovaný druhými ľuďmi. Fóbia sa začína objavovať väčšinou v období dospievania – v 95 % prípadov pred dosiahnutím 20. roku života. Môže sa týkať jednej konkrétnej činnosti – napr. rozprávania na verejnosti, jedenia v spoločnosti väčšej skupiny ľudí, kontaktu s opačným pohlavím –, no môže sa objavovať pri akomkoľvek kontakte s väčším počtom ľudí.
Sociálna fóbia či sociálna úzkosť sa týka si 3 % populácie. U pacientov sa stretávame s až patologicky nízkym sebavedomím. Postihnutí majú obavy z kritiky zo strany druhých ľudí, pripadajú si menejcenní – kvôli svojmu vzhľadu, svojim nedostatočným schopnostiam, nedostatku talentu a pod.
Žiaľ, práve tieto „presvedčenia“ bránia postihnutému v tom, aby vyhľadal odborníka. Človek so sociálnou fóbiou sa domnieva, že ide o neodstrániteľnú povahovú črtu, s ktorou sa nedá nič robiť. To je škoda, pretože sociálna fóbia postihuje mužov a ženy bez ohľadu na spoločenské postavenie, vzhľad, schopnosti alebo vzdelanie, a výrazne im tak komplikuje život.
Ako sa prejavujú fóbie?
Základným prejavom je veľká úzkosť a strach, čo je veľmi často sprevádzané aj telesnými reakciami. Objavuje sa:
- búšenie srdca,
- nevoľnosť,
- tieseň na hrudi,
- ťažkosti s dýchaním,
- nadmerné potenie,
- tŕpnutie rúk,
- slabosť v nohách,
- sucho v ústach,
- návaly tepla,
- pocit mrazenia.
Postihnutý môže prežívať celú situáciu akoby oddelene – vníma ju ako film, na ktorý sa pozerá, ako keby sám stál za oponou. Pripadá si ako v sne, udalosť vníma skreslene, ako dvojrozmerný obrázok. Osoby, ktoré dobre pozná, sa mu v tej chvíli javia ako cudzie, tiež okolité veci sa zdajú nereálne, nehmotné. Tento zážitok sa označuje ako derealizácia.
Depersonalizácia zase znamená, že dotyčný vníma svoje ja alebo vlastné telo ako nereálne, neexistujúce, cudzie. Cíti sa byť oddelený od svojich prežitkov. Takisto môže mať pocit, že neovláda úplne svoje telo, pripadá si ako bábka.
Prežitky derealizácie a depersonalizácie sa môžu objavovať spolu. Stretávame sa s nimi v súvislosti s úzkostnými stavmi, ale častokrát aj ako s následkami užívania návykových látok, napríklad marihuany, či v prípade veľkého stresu.
Liečba fóbií
Základom je psychoterapia, hlavne kognitívno-behaviorálna psychoterapia (KBT). Dôležitou technikou je postupná expozícia. Dotyčný je postupne (a stále viac a viac) vystavovaný situácii, z ktorej má strach. Napr., pri agorafóbii to znamená, že sa stretáva so stále väčším počtom ľudí odrazu, alebo opúšťa domov na stále dlhšie a dlhšie „výlety“.
Pacient sám (alebo za pomoci terapeuta) určuje, ako veľmi sa vystaví stresujúcej situácii. Potom je nutné, aby v danej expozícii zotrval. Pacient tak zažije, že úzkosť sa už ďalej nezväčšuje, naopak, postupne sa začne zmenšovať. V nasledujúcom tréningu sa opäť snaží urobiť ďalší krok smerom k obávanej situácii.
Inou, radikálnejšou formou expozície, je expozícia zaplavením, tzv. flooding. V tomto prípade je okamžite vystavený najviac stresujúcej situácii. Napríklad, človek, ktorý trpí na klaustrofóbiu, je ponechaný vo výťahu. Je to subjektívne veľmi nepríjemná situácia, ale väčšinou vedie k rýchlemu odstráneniu fóbie. Postupná expozícia je omnoho šetrnejšia metóda, ale tiež oveľa dlhšie trvajúca.
Hypnóza snáď môže byť v liečbe fóbií úspešná, avšak ako terapeutická metóda nie je veľmi rozšírená.
Lieky
Pokiaľ ide o lieky, teda psychofarmaká, používame dve skupiny liečiv. Jednak sú to lieky, ktoré sú určené na zmiernenie akútnej úzkosti – väčšinou ide o benzodiazepiny (Xanax, Neurol, Rivotriol, Lexaurin). Ich výhodou je veľmi rýchly nástup účinku, nevýhodou ospalosť, nesústredenosť, riziko rozvoja závislosti.
Z dlhodobého hľadiska zaberajú dobre moderné antidepresíva – napr. SSRI (escilopram, sertralín, paroxetín atď.) alebo SNRI (napríklad venlafaxín). Efekt sa však dostaví až v priebehu niekoľkých týždňov.
Závislosť od benzodiazepínov
Od benzodiazepínov (BZD) vzniká ako fyzická, tak aj psychická závislosť. Fyzická závislosť sa prejavuje hlavne abstinenčnými príznakmi pri nedostupnosti látky, psychická najmä túžbou po látke. Preto sa odporúča, benzodiazepíny užívať maximálne niekoľko týždňov. V prípade sporadického užívania (napr. 1 až 3 za týždeň), toto obmedzenie – samozrejme – neplatí.
Dôležitá je informácia, že v podstate nie je rozdiel medzi závislosťou od BZD a závislosťou od alhoholu. Na úrovni buniek ide o takmer zhodný mechanizmus. To znamená, že alkohol prehlbuje účinok BZD, a naopak.
Benzodiazepíny sú – napriek svojim nežiaducim účinkom – najčastejšie predpisovanou skupinou anxiolitík. Tlmia úzkosť a napätie, uvoľňujú svalstvo, upokojujú, podporujú spánok. Výhodou BZD je rýchly nástup účinku a relatívna bezpečnosť pri predávkovaní.
BZD však majú aj niekoľko nevýhod:
- spôsobujú únavu a ospalosť,
- vo vyššom veku vyvolávajú zmätenosť (delirogénny efekt),
- pri dlhodobom užívaní sa môžu objaviť poruchy pamäti, resp. apatia (tzv. amotivačný efekt),
- v kombinácii s inými utlmujúcimi látkami (napr. alkohol) existuje riziko útlmu dýchania, a teda smrti,
- nadmerné užívanie počas tehotenstva je nevhodné, a to vzhľadom na riziko vrodených porúch u plodu (rázštep chrbtice),
- riziko zavinenia dopravnej nehody vzrastá o 60 – 80 %.
Jednotlivé prípravky
Delíme ich podľa dĺžky účinku, na: krátkodobo, strednodobo a dlhodobo pôsobiace. Všetky uvádzané prípravky dostanete len na lekársky predpis.
Krátkodobo pôsobiace
Majú výhodu v tom, že sa nehromadia v organizme a nespôsobujú ospalosť na druhý deň. Nevýhodou je vyššie riziko vzniku závislosti a nutnosť podávania počas niekoľkých dní. Patrí sem napr. midazolam.
Dlhodobo pôsobiace
Majú opačnú charakteristiku, ako krátkodobé. Radíme sem napr.:
- Diazepam – väčšinou v dávke 3x denne 5 mg, alebo 3x denne 10 mg.
- Klonazepam – obvykle v dávke 2 – 3 denne 0,5 mg. Maximálna dávka je 4 mg denne. Klonazepam je na Slovensku určený na liečbu epilepsie, preto ak je používaný v ambulantnej liečbe (na liečbu úzkosti), pacient si ho musí hradiť sám.
Obom dlhodobo pôsobiacim prípravkom sa snažíme vyhýbať u starších ľudí. Dôvodom je, že kvôli pomalšiemu metabolizmu u seniorov dochádza k hromadeniu týchto látok v organizme. Takto sa môže stať, že než telo stačí odbúrať predchádzajúcu dávku, pacient užije ďalšiu dávku. Dochádza ku kumulovaniu lieku v organizme, z čoho vzniká zmätenosť, útlm, riziko pádov, zlomenín a pod.
Strednodobo pôsobiace
Svojimi parametrami sa pohybujú na pomedzí vyššie uvedených skupín. Zaraďujeme sem napr.:
- Oxazepam – s výhodami ho používame u starých ľudí, pretože nie je odbúravaný pečeňou, a teda nehrozí výraznejšia kumulácia látky v organizme. Veľakrát stačí dávkovanie: 3x denne polovica 10 mg tablety, maximálne 3x denne 2 tablety, čiže 60 mg.
- Bromazepam (Lexaurin, Lexopam) a alprazolam (Xanax, Frontin, Neurol, Helex) – patria k najpoužívanejším BZD. Pri Lexaurine je dávkovanie 3×15 mg, čo väčšinou stačí, výnimočne 3x denne 3 mg. Pri alprazolame si vystačíme s dávkou 0,25 – 2 mg, maximálne 3x denne.
- Rohypnol – kedysi to bol často používaný prípravok, bol však stiahnutý z trhu.
Sociálna fóbia neznamená lenivosť
Depresia je v spoločnosti bežné slovo. Používa sa často. Hovorovo alebo u teenagerov sa objavuje výraz „depka“. Ľudia ho používajú na vyjadrenie zlej nálady, melanchólie, smútku a pod. Nejde ale o psychiatrickú diagnózu.
Nech sme v akomkoľvek vzťahu s človekom, ktorého trápi sociálna fóbia (resp. depresia), nikdy nezľahčujme jeho problém. Nechcime rýchle a nekomplikované riešenia. V prípade, že jeho potiaže podceníme, môže to mať rad následkov.
Napríklad, postihnutý stratí dôveru k nám (ako k „zdravému“ partnerovi) a bude menej hovoriť o svojich zlých stavoch. To môže vyvolať mylný dojem, že to nie je také zlé.
Môžeme zvoliť síce dobre myslenú stratégiu striktného a prísneho prístupu: „Čo sa tu váľaš?“, „Poď niečo robiť.“, „To ja, keď mám depku, idem si zabehať“, s úmyslom, že chorého rýchlo „vyliečime“, tento postoj však môže uňho vyvolať alebo prehlbovať pocity viny a neistoty, a tým sa zhorší priebeh ochorenia. K nevhodným prístupom patrí aj nevšímavosť a neprijímanie problému.
Zdroj: Úryvok z knihy Příručka duševního zdraví (MUDr. Ladislav Polách a kolektív)
Preklad: Ján Mútala
2 odpovedí na “Psychiatrická ambulancia MUDr. Polácha: Sociálna fóbia”