Príznaky(Zdroj foto: AdobeStock.com)
Pod názvom „leukémia“ sa skrýva niekoľko veľmi rôznorodých hematoonkologických chorôb, s rôznou diagnostikou, liečbou i prognózou. Preto, ak počujeme, že má niekto leukémiu, ďalšia otázka je: „akú“?
Doslovný preklad slova „leukémia“ znamená biela krv. „Leukos“ znamená po grécky biely. Historicky tento názov pochádza ešte z čias, keď jediným laboratórnym nálezom bol zvýšený počet bielych krviniek.
Čo je leukémia?
Poznáte príznaky leukémie?
Aké sú typy leukémie?
Čo znamená akútna leukémia?
Trápi vás chronická leukémia?
Ako vyzerá diagnostika a liečba leukémie?
Čo je leukémia?
V kostiach – dlhých kostiach trupu, stavcoch hrudnej kosti – sa nachádza kostná dreň, ktorá je zodpovedná za tvorbu krvotvorných buniek. Z týchto buniek dozrievajú červené krvinky, biele krvinky a krvné doštičky.
Leukémia je malígne ochorenie krvotvorných buniek, pri ktorom sa tvoria patologické krvinky, nazývané blasty. Tieto bunky majú veľký potenciál množenia sa, keď ich tvorba vytláča z kostnej drene normálnu krvotvorbu.
Blasty sa krvou rozširujú do celého organizmu a infiltrujú orgány – pečeň, slezinu, mozog, miechu a pohlavné orgány. Patologické krvinky takto vytláčajú normálne biele krvinky, červené krvinky a kostné doštičky, ktoré sa nemajú kde tvoriť.
Aké typy leukémie poznáme?
Leukémie delíme podľa priebehu a podľa typu bielych krviniek, ktoré sú postihnuté. Podľa priebehu rozoznávame dva druhy:
- akútna leukémia – typický je rýchly nástup príznakov a rýchly priebeh; bez liečby dochádza k rýchlym úmrtiam,
- chronická leukémia – nemá výrazné klinické príznaky; nález je často náhodný (napríklad pri preventívnej prehliadke, predoperačnom vyšetrení či darovaní krvi).
Podľa typu bielych krviniek rozoznávame lymfocytárny alebo myeloidný vývojový rad.
Najčastejšie typy leukémií:
- akútna lymfoblastová (ALL),
- akútna myeloblastová (AML),
- chronická lymfocytová (CLL),
- chronická myeloidná (CML).
Ako „vyzerajú“ príznaky leukémie?
- Anémia. Za normálnych podmienok sú červené krvinky zodpovedné za zásobovanie tela kyslíkom. Pri ich nedostatku však dochádza k anémii (chudokrvnosti), čo sa prejavuje únavou, dýchavičnosťou a bledou pokožkou.
- Krvácanie. Keď sme zdraví, naše krvné doštičky dokážu zastavovať krvácanie. Ak máme krvných doštičiek málo, vznikajú krvácavé prejavy aj pri minimálnom podnete (poranení, alebo aj spontánne) – drobné bodky na koži (petéchie), nadmerná tvorba modrín, krvácanie z nosa, krvácanie z ďasien. Krvácanie do tráviacej sústavy sa prejavuje čiernou stolicou (meléna). Ženu-pacientku môže trápiť dlhá a silná menštruácia.
- Oslabená imunita. Keďže kostná dreň vytvára nefunkčné biele krvinky, naša odolnosť voči infekciám slabne. Telo je náchylnejšie na rôzne infekcie, ktoré sa často opakujú, objavuje sa horúčka (bez zjavnej príčiny).
- Bolesť brucha (alebo brušný diskomfort) – infiltrácia pečene sa môže prejaviť žltačkou, bolesťami brucha, infiltrácia sleziny sa ohlasuje tlakom v podrebrí.
- Zväčšené lymfatické uzliny.
- Opuch krku a dušnosť (infiltrácia mediastína – v dôsledku prenikania blastov do lymfatických uzlín medzihrudia).
- Bolesti kostí a kĺbov.
Kedy vyhľadať lekára?
Ak na sebe, alebo na svojom dieťati, badáte vyššie uvedené príznaky, bezodkladne vyhľadajte lekára. Pri akútnych leukémiách sa prvotné príznaky objavujú väčšinou náhle. Bývajú nešpecifické – únava, nechutenstvo, strata na hmotnosti, nočné potenie, tvorba modrín, často aj horúčka. Malé deti môžu (pre bolesť kostí) krívať alebo odmietať chodiť.
Chronická leukémia má nešpecifické klinické príznaky – môže byť zistená náhodne, pri rutinnom vyšetrení.
Diagnostika
Prvotným vyšetrením pri všetkých leukémiách je odber krvi. V krvnom obraze sa sleduje počet bielych krviniek, červených krviniek a krvných doštičiek. Následne sa zisťuje počet jednotlivých typov bielych krviniek – lymfocytov, monocytov, granulocytov, a či sú prítomné patologické biele krvinky – blasty. Biochemickým vyšetrením sa zisťuje aktivita choroby (vyšetrenie LD – laktátdehydrogenázy), infiltrácia orgánov – pečeňové a obličkové testy, a hladina kyseliny močovej (pri rozpade patologických krviniek je vysoká).
Až potom je skúmaná kostná dreň. Vyšetrenie sa robí v lokálnej (dospelí) alebo celkovej anestézii (deti). Kostná dreň sa najčastejšie odoberá z bedrovej kosti (z prednej alebo zadnej lopaty), prípadne z hrudnej kosti. Vyšetrenie sa vykonáva dutou ihlou, ktorou nasajeme vzorku kostnej drene.
Zo vzorky možno zistiť prítomnosť a množstvo blastov, ich morfológiu, imunologické znaky a genetické mutácie. Nakoniec sa overuje „zvyšková“ krvotvorba normálnych buniek. Podľa zistených znakov sa presne určí typ leukémie.
Ďalšie diagnostické postupy:
- Lumbálna punkcia – vyšetrenie likvoru (mozgomiechového moku), či sú v ňom prítomné blasty,
- Magnetická rezonancia mozgu.
- Rontgen hrudníka – zväčšené lymfatické uzliny, infiltrácia mediastína.
- Sonografické vyšetrenie brucha – na zistenie veľkosti a postihnutia sleziny a pečene.
- Gynekologické (u žien) a urologické (u mužov) vyšetrenie – postihnutie rozmnožovacích orgánov.
Neurologickými, kardiologickými a pľúcnymi vyšetreniami sa zisťuje, či nie sú prítomné iné ochorenia, ktoré by mohli ovplyvniť liečbu.
Ako prebieha liečba leukémie?
Cieľom liečby je navodenie remisie, a samozrejme, udržanie tohto stavu. Pri leukémii je totiž možné, že ochorenie znova vzplanie. Tento stav nazývame relaps.
Liečba leukémií prebieha podľa tzv. protokolov, čo sú štandardizované diagnostické a terapeutické postupy, ktoré sa v jednotlivých krajinách líšia len málo. Protokol presne určuje druhy liekov, postupnosť ich podávania, ako aj personalizáciu liečby podľa terapeutickej odpovede.
Všeobecne poznáme 3 typy liečby: chemoterapiu, rádioterapiu a transplantáciu.
Chronická lymfocytová leukémia (CLL)
Ide o ochorenie starších ľudí – 99 % pacientov má viac ako 50 rokov. CLL častejšie postihuje mužov. Ochorenie môže trvať bez príznakov aj niekoľko rokov. Pri plne rozvinutom ochorení dochádza k nebolestivému zväčšeniu lymfatických uzlín a sleziny, v pokročilých štádiách nachádzame anémiu, poruchy imunity a krvácavé prejavy.
V krvnom obraze je typicky zvýšený počet bielych krviniek (s prevahou lymfocytov), v kostnej dreni nachádzame zrelé lymfocyty (nie blasty). Pri bezpríznakovom priebehu je pacient len sledovaný („watch and wait“ stratégia), teda neliečený. Choroba neskracuje život.
Liečba rozvinutého ochorenia u ľudí do 65 rokov zahŕňa chemoterapiu (fludarabin, Cladribin) alebo monoklonálne protilátky (Rituximab, Aletuzumab). Nad 65 rokov sa preferuje menej agresívna cytostatická liečba, keďže intenzívejšia liečba by bola ohrozujúcejšia, než samotné ochorenie.
Chronická myeloidná leukémia (CML)
Vekové zloženie pacientov je pestrejšie, ako pri CLL. Choroba postihuje prevažne ľudí nad 40 rokov, ale môže sa vyskytnúť aj u detí (v druhom desaťročí života). Klinické príznaky sú pomerne nenápadné – strata na hmotnosti, nebolestivé zväčšenie sleziny, zvýšené teploty, zväčšenie lymfatických uzlín (zriedkavejšie). V krvnom obraze nachádzame obvykle zvýšený počet bielych krviniek a krvných doštičiek, diferenciálny krvný obraz odhalí nezrelé formy bielych krviniek myeloidného radu. V krvnom obraze sa nenachádzajú blasty.
Pri vyšetrení kostnej drene objavujeme nedozreté bunky myeloidného radu, zvané promyelocyty. Ak sú blastické bunky v počte viac ako 5 – 10 %, choroba je rozvinutá do blastického zvratu. Genetickým vyšetrením kostnej drene sa potvrdzuje typická mutácia chromozómu 22 (9,22), molekulárno-genetickým vyšetrení bcr/abl. Typickým klinickým príznakom je zväčšenie sleziny.
Liečba CML je založená na podávaní tyrozín kinázových inhibítorov (najznámejší preparát – Glivec), ktoré vyradia z činnosti chybný enzým, zapríčiňujúci rast buniek. Je to tabletková liečba, podávaná ambulantne. Pravidelne sa kontroluje kostná dreň. Pacient môže viesť život bez obmedzení. Väčšina pacientov dosiahne kompletnú remisiu ochorenia – čiže úplné vymiznutie príznakov (aj na molekulárnej úrovni).
Pri zlyhaní prvej línie liečby je možná výmena kinázového inhibítora. Pri blastickom zvrate je nutná intenzívna chemoterapia, s následnou transplantáciou darcovskej kostnej drene alebo krvotvorných buniek. Prognóza závisí od odpovede na liečbu.
Akútna myeloblastová leukémia (AML)
AML postihuje všetky vekové skupiny pacientov, pričom jej výskyt stúpa s vekom. Rizikovým faktorom je hlavne predchádzajúca onkologická liečba, žiarenie, predchádzajúca hematologická choroba a genetická predispozícia. Klinické príznaky nastupujú rýchlo, choroba častokrát prepukne za niekoľko dní („z plného zdravia“). Typické sú krvácavé prejavy, anémia (chudokrvnosť), vysoké teploty, zväčšenie sleziny alebo lymfatických uzlín, zdurenie ďasien.
Liečba chemoterapiou je neodkladná. Prvá fáza liečby je indukčná – vysoké dávky cytostatík by mali navodiť remisiu ochorenia, čiže vymiznutie hematologických príznakov. Po dosiahnutí remisie sa aplikuje konsolidačná chemoterapia, ktorá má „udržať“ dosiahnutú remisiu.
U ľudí do 65 rokov väčšinou nasleduje transplantácia kostnej drene od príbuzného alebo nepríbuzného darcu. U detí (pri priaznivom genetickom náleze) nie je transplantácia v prvej remisii ochorenia nutná, používa sa pri recidíve (návrate) ochorenia. Pokračuje sa udržiavacou chemoterapiou.
Okrem chemoterapie, ktorá sa podáva do žily (ev. centrálneho venózneho vstupu), je nutná aj prevencia/liečba postihnutia CNS (centrálneho nervového systému) – cytostatikami, podávanými priamo do mozgomiechového moku (nie všetky cytostatiká prechádzajú v dostatočnej koncentrácii z krvi do likvoru) a rádioterapiou (ožarovaním) mozgu.
Všetky druhy liečby – chemoterapia, rádioterapia a transplantácia kostnej drene – majú veľa nežiaducich účinkov, preto sú vykonávané na špecializovaných hematologických pracoviskách.
Výnimkou je liečba AML M3 (s translokáciou 15,17), keď sa podáva tabletkový preparát (all-transretinová kyselina), ktorý spôsobuje vyzrievanie nezrelých krviniek. V súčasnosti sa u tohto druhu AML upúšťa od liečby chemoterapiou; pridáva sa oxid arzenitý.
Akútna lymfoblastová leukémia (ALL)
Ide o najčastejšiu hematologickú malignitu u detí. U dospelých sa vyskytuje najmä do 40. roku života, druhý vrchol je po 60. roku. U dospelých je hlavným rizikovým faktorom žiarenie, u detí genetické postihnutie.
Typické klinické príznaky – únava, slabosť, bledosť, krvácavé prejavy, môžu byť prekryté netypickými – bolesti kostí, žltačka, neurologické príznaky. Na netypické príznaky nesmieme zabúdať, pretože rýchlosť diagnostiky a začatia liečby je dôležitá pre prognózu u pacienta.
V krvnom obraze nachádzame rôzne množstvo bielych krviniek (leukocytóza – veľa, leukopénia – málo), anémiu (chudokrvnosť) a znížený počet krvných doštičiek. Často nachádzame blasty. V kostnej dreni nachádzame veľké množstvo blastov, vychádzajúcich z lymfocytárneho radu. Imunofenotypickým vyšetrením zistíme, či blasty vychádzajú z B alebo T bunkového radu lymfocytov, čo je dôležité pre ďalšiu liečbu. Genetickým vyšetrením overujeme prítomnosť genetických mutácií, ktoré majú prognostický a terapeutický význam (napríklad dobré – tell/aml, alebo zlé – bcr/abl).
Liečba chemoterapiou je neodkladná. Prvá fáza liečby je indukčná – vysoké dávky cytostatík by mali navodiť remisiu ochorenia. Po dosiahnutí remisie nasleduje konsolidačná chemoterapia, ktorá má „udržať“ dosiahnutú remisiu. Intenzita liečby závisí od genetických rizikových faktorov a odpovede na úvodnú liečbu.
Pri vysokom riziku recidívy (relapsu) nasleduje transplantácia kostnej drene od príbuzenského alebo nepríbuzenského darcu. Ak nie sú prítomné rizikové faktory, resp. odpoveď na liečbu je dobrá, pokračuje sa reindukčnou, neskôr udržiavacou liečbou.
Aj pri ALL je (okrem chemoterapie, podávanej do žily) nutná prevencia/liečba postihnutia CNS. Liečba recidívy (relapsu) zahŕňa intenzívnu chemoterapiu a transplantáciu.
Chemoterapia – lieky proti rakovine
V chemoterapii sa používajú lieky v tabletovej, injekčnej a infúznej forme. Cytostatiká a chemoterapeutiká sú schopné zastaviť rast nádorových buniek, zlikvidovať ich, alebo zmeniť nezrelé biele krvinky na zrelé. Cytostatiká poškodzujú predovšetkým nádorové bunky, a hoci pôsobia aj na zdravé bunky organizmu, tie sa z poškodenia zotavia skôr, ako nádorové.
Konečným dôsledkom poškodenia nádorových buniek je ich uhynutie – zánik. Cytostatikum je tým účinnejšie, čím viac poškodzuje nádorové bunky a čím menej pôsobí na zdravé bunky.
Mechanizmus škodlivého zásahu jednotlivých cytostatík na nádorovú bunku je rozdielny, preto sa často používa kombinácia viacerých liekov. To je tzv. polychemoterapia, na rozdiel od monochemoterapie, pri ktorej sa použije iba jeden druh cytostatika.
Liečba sa zvyčajne realizuje vo viacerých časových, napr. týždňových úsekoch (cykloch). Medzi cyklami sú rôzne dlhé prestávky, ktoré slúžia na úpravu vedľajších (nepriaznivých) účinkov cytostatík na organizmus.
Najmä seniori, resp. ľudia s pridruženými ochoreniami, ktoré by komplikovali liečbu, však nemusia chemoterapiu zvládnuť. V takýchto prípadoch sa volí „neliečenie“ ochorenia. Liečba spočíva iba v zmierňovaní príznakov, čo by malo priniesť vyššiu kvalitu života.
Rádioterapia – ožarovanie
Ožarovanie sa využíva predovšetkým na prevenciu a liečbu postihnutia mozgu, resp. na lokálnu liečbu miest, ktoré boli leukémiou postihnuté – napr. semenníky. Pri transplantácii sa používa celotelové ožiarenie (TBI).
Transplantácia kostnej drene
Úspešnosť transplantácie závisí od zhody takzvaného HLA antigénu u vás a u darcu. HLA antigén je bielkovina, ktorá sa nachádza na povrchu buniek kostnej drene. Práve preto je jedným z prvých krokov vykonanie vyšetrenia, či je váš geneticky blízky človek (napríklad súrodenec) kompatibilný s vaším HLA antigénom, a teda či vám môže darovať kostnú dreň. Ak nie je, lekári budú hľadať v národnom a medzinárodnom registri.
Transplantácia je náročný liečebný postup, pričom je spojený s vysokou toxicitou. Preto sa využíva ako prvá voľba len u ľudí, ktorí majú najhoršiu prognózu, alebo ak ich zdravotný stav (resp. vek) sľubuje zvládnutie liečby. V iných prípadoch sa používa až ako druhá alebo tretia voľba – po chemoterapii.
Podporná liečba
Je rovnako dôležitá, ako samotná cytostatická liečba, keďže pacienti s leukémiou majú oslabenú imunitu. Patrí sem preventívna antibiotická, antimykotická a antivirotická liečba, liečba anémie (chudokrvnosti) a trombocytopénie (nedostatku krvných doštičiek), liečba nedostatku faktorov zrážania krvi, či prevencia krvácania. Dôležité sú aj lieky na potláčanie vedľajších účinkov chemoterapie, napríklad antiemetiká (proti zvracaniu).
Aké sú vedľajšie účinky liečby?
K najčastejším vedľajším účinkom chemoterapie patrí: nevoľnosť, zvracanie, hnačky, tráviace ťažkosti, únava, strata vlasov, zmeny na koži. Liečba leukémie je agresívny postup, berúc ale do úvahy, že ide o holé prežitie, sú to akceptovateľné vedľajšie účinky.
Ako dlho môžem s leukémiou žiť?
Prognóza sa meria na základe päťročného prežívania – to znamená, aké percento pacientov s daným typom leukémie žije po začatí liečby. Za posledné desaťročia sa miera prežitia pacientov s leukémiou – aj vďaka modernej liečbe – štvornásobne zvýšila. Prognózy prežitia sa rôznia podľa typu leukémie. Najlepšiu prognózu majú deti staršie ako 1 rok a mladšie ako 15 rokov (pri ALL až 80 % pravdepodobnosť vyliečenia, s viac ako 90 % päťročným prežívaním).
(Vzhľadom na rôznorodosť leukémií, spôsoby liečby a odlišné prognózy, ide o problematiku príliš širokú, aby sme ju dokázali zachytiť v jednom článku. Za slovom „leukémia“ leží veľa ďalších otázok, ktoré však môžete s dôverou položiť svojmu hematológovi.)
Autorka je onkologička
Redakčne upravené: Ján Mútala
Informácie v článku „Leukémia: Miera prežitia pacientov je dnes štvornásobne vyššia“ nenahrádzajú vyšetrenie u lekára.
