Liečba
Príznaky
VyšetrenieZdroj foto: www.stock.adobe.com
Ľahko sa tvoriace modriny, červené škvrnky na koži, krvácanie z nosa či ďasien – aj tieto spočiatku nenápadné prejavy môžu naznačovať ochorenie s názvom primárna imunitná trombocytopénia (ITP). Ak sa však v spolupráci s odborným lekárom stabilizuje počet krvných doštičiek, riziko krvácania sa výrazne znižuje a pacient môže viesť normálny život.
Aj o tom sme sa rozprávali s MUDr. Tomášom Gumanom, PhD., prednostom Kliniky hematológie a onkohematológie Univerzitnej nemocnice L. Pasteura a Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach.
* Keď sa povie „ochorenie krvi a krvných doštičiek“, mnohým z nás ako prvá napadne leukémia. Primárna imunitná trombocytopénia je však nezhubné ochorenie. Čo si má laik predstaviť pod týmto zložitým názvom?
– Primárna imunitná trombocytopénia (ITP) je ochorenie charakterizované tým, že organizmus začne vytvárať protilátky (autoprotilátky) proti vlastným bunkám, v tomto prípade krvným doštičkám (trombocytom). Imunitný systém ich považuje za cudzie, a preto ich deštruuje (ničí). Ide o typický príklad získaného autoimunitného ochorenia. Spúšťacím mechanizmom tvorby protilátok proti krvným doštičkám môže byť vírusová alebo bakteriálna infekcia, niektoré lieky, no vo väčšine prípadov ITP nie je príčina jej vzniku známa. Je definovaná izolovaným poklesom krvných doštičiek v krvnom obraze menej ako 100 x 109/l za neprítomnosti iných príčin, ktoré môžu spôsobiť ich pokles.
* Ktoré príznaky sa pri ITP objavujú najčastejšie ako prvé a ktoré sú, naopak, zriedkavejšie, ba až výnimočné?
– Klinické príznaky ITP sú variabilné a závisia od počtu krvných doštičiek. Najčastejšie sa ako prvé objavujú prejavy krvácania na koži a slizniciach, napríklad bodkovité krvácania na koži veľkosti špendlíkovej hlavičky (petechie), ale aj väčších rozmerov v zmysle kožných podliatin (hematómov alebo sufúzií), krvácanie zo slizníc – krvácanie z nosa (epistaxa), z ďasien alebo z močových ciest, ako aj krvácanie z konečníka, gynekologické krvácanie, nadmerné menštruačné krvácanie.
Medzi zriedkavé, vzácne, ale závažné komplikácie ITP patrí krvácanie do centrálneho nervového systému, pľúc alebo gastrointestinálneho systému.
Na zníženú hladinu krvných doštičiek nás môže upozorniť aj nadmerné krvácanie po úraze, vytrhnutí zubov, vybratí krčných mandlí alebo po akejkoľvek operácii.
* ITP sa môže objaviť v každom veku. Líši sa jej priebeh u detí a u dospelých?
– ITP je najčastejšie hematologické autoimunitné ochorenie. Uvádza sa, že ročne postihne 6 až 7 ľudí zo stotisíc. Vyšší výskyt je u žien, u ľudí starších ako 60 rokov sa objavuje u oboch pohlaví v rovnakom rozsahu. Počet nových prípadov narastá vekom.
U detí je výskyt ITP 4 až 8 prípadov na stotisíc detí ročne, pričom typickou sezónou sú najmä jarné a letné mesiace. Je najčastejším získaným krvácavým hematologickým ochorením v detskom veku. Môžeme povedať, že ITP postihuje všetky vekové kategórie a všetky etnické skupiny.
* Dá sa predpovedať, ako dlho bude ITP trvať? Môže sa stať, že je choroba v útlme, a potom prejde do aktívnych epizód?
– V niektorých prípadoch sa stretávame so spontánnym ústupom ITP, a to aj bez začatia liečby, hlavne v detskom veku. Nevieme predpovedať, ako sa ochorenie u daného pacienta v čase bude vyvíjať, ako dlho bude trvať, ani aký bude mať klinický priebeh. Niektorých pacientov nie je potrebné liečiť, len pravidelne kontrolovať hladinu krvných doštičiek. Niektorí majú len jednu epizódu ochorenia ITP. V prípade nutnosti treba ITP liečiť – teda podávať lieky, ktoré v danej chvíli považujeme za najefektívnejšie. Môžeme dosiahnuť dlhodobú remisiu ITP, keď je ochorenie neaktívne, v útlme, pacient má stabilnú hodnotu krvných doštičiek a dobrú kvalitu života. V klinickej praxi sú časté aj epizódy návratu (relapsu) ITP, ktoré si vyžadujú okamžitú liečbu a pravidelné ambulantné kontroly alebo pri akútnom priebehu aj hospitalizáciu v nemocnici.
* Kedy by mal odborný lekár nadobudnúť podozrenie, že ide o ITP?
– Odborný, ale aj všeobecný lekár má nadobudnúť podozrenie na ITP vtedy, keď sa pacientovi bez príčiny tvoria bodkovité krvácania na koži, modriny, hematómy, rozsiahlejšie krváca do kože, z nosa či ďasien, ale aj keď sa krv objaví v moči alebo stolici. Ak ide o ženu, na ITP môže upozorniť gynekologické alebo nadmerné menštruačné krvácanie. Pomocou rozhovoru je potrebné získať od pacienta informácie v súvislosti s možnou príčinou poklesu krvných doštičiek, akútne ho vyšetriť a v prípade podozrenia na ITP realizovať odber periférnej krvi s určením hladiny krvných doštičiek. V prípade zistenia poklesu krvných doštičiek a prejavov krvácania na koži a slizniciach treba pacienta odoslať k špecialistovi – hematológovi.
Zdroj foto: www.stock.adobe.com
* Aký je normálny počet krvných doštičiek a kedy je už pacient v nebezpečenstve?
– Krvné doštičky pomáhajú tvoriť krvné zrazeniny a zastaviť krvácanie. U zdravých ľudí žijú krvné doštičky približne 8 až 10 dní. Fyziologický (normálny) počet krvných doštičiek je 140-150 až 400-450 x 109/l podľa metodiky stanovenia v jednotlivých laboratóriách. U ľudí s ITP sa krvné doštičky ničia rýchlejšie ako zvyčajne, takže ich životnosť je kratšia. Pokles počtu krvných doštičiek nazývame trombocytopénia. Pacient je pri ITP v nebezpečenstve, ak počet krvných doštičiek poklesne pod 5 – 20 x 109/l, a súčasne sa objavia klinické príznaky krvácania na koži a slizniciach. K pacientovi musíme pristúpiť z hľadiska rizika individuálne a zohľadniť rizikové faktory, napríklad sprievodné ochorenia (komorbidity), na ktoré sa pacient lieči: vysoký tlak (hypertenzia), metabolické ochorenia, ako napríklad cukrovka (diabetes), a chronické ochorenia, ktoré predstavujú zvýšené riziko.
* Keď je počet krvných doštičiek príliš nízky, odporúča sa upustiť od niektorých aktivít – ktoré sú to?
– ITP môžeme klasifikovať podľa priebehu na akútnu, trvajúcu zvyčajne tri mesiace, stálu alebo perzistentnú, ktorá pretrváva 3 až 12 mesiacov, a chronickú, prebiehajúcu viac ako 12 mesiacov. Keď sa pozrieme na klinický priebeh a laboratórne výsledky, rozoznávame závažnú a refraktérnu ITP. Pri závažnej forme sú prítomné prejavy krvácania s trombocytopéniou, ktorú už musíme liečiť, a o refraktérnej forme hovoríme vtedy, keď ochorenie nereaguje na adekvátnu liečbu.
Podľa klasifikácie, klinického priebehu a laboratórnych výsledkov prispôsobujeme aj niektoré denné aktivity. Keď je počet krvných doštičiek nízky, odporúčame upustiť od športových aktivít, ako sú napríklad kontaktné športy – futbal, hokej, basketbal, hádzaná a pod., kde hrozí zvýšené riziko poranenia alebo úrazu, či od iných adrenalínových aktivít. Veľmi dôležité je vyvarovať sa užívaniu liekov, ktoré znižujú funkciu krvných doštičiek, a tým zvyšujú riziko krvácania. Napríklad lieky s obsahom kyseliny acetylsalicylovej, nesteroidné antireumatiká (protizápalové lieky), niektoré lieky na depresiu, chinín (je potrebné vyvarovať sa konzumácii nápojov s obsahom chinínu, napríklad tonikové nápoje), produkty z ginkga biloby, niektoré antibiotiká alebo lieky, ktoré „zrieďujú“ krv (warfarín, priame antikoagulanciá – rivaroxaban, apixaban, tiklopidín). Je veľmi dôležité, aby ste sa poradili so svojím ošetrujúcim lekárom.
* A čo ak pacient potrebuje ošetrenie zubov, chirurgický zákrok alebo očkovanie?
– Je dôležité, aby ktorýkoľvek lekár, zubár, chirurg a každý ošetrujúci lekár vedel, že ste pacient s ITP. Pred každým plánovaným zákrokom, napríklad ošetrením zubov, chirurgickým zákrokom, kam patrí aj vytrhnutie zuba, je nutné poradiť sa s hematológom, ktorý rozhodne, či je na tento typ výkonu potrebná nejaká špeciálna príprava. V klinickej praxi existujú odporúčané cieľové hodnoty počtu krvných doštičiek pre jednotlivé operačné zákroky, no každá takáto situácia sa vždy musí posudzovať individuálne.
V prípade potreby očkovania pacienta sa musí zvážiť typ vakcíny, dôvod očkovania a jeho benefity, a zároveň posúdiť riziko komplikácií pri ITP, čiže aktuálny počet trombocytov, klinický priebeh, aktuálna liečba, dĺžka liečby. Pred podaním vakcíny pri ITP je potrebné vedieť aktuálnu hladinu počtu krvných doštičiek, aby nedošlo k lokálnemu krvácaniu v mieste podania.
Zobrazit příspěvek na Instagramu
* Aké sú súčasne odporúčania (možnosti) v liečbe ITP?
– Liečba sa začína vtedy, keď je počet krvných doštičiek nízky a sú prítomné krvácavé prejavy. Zvažuje sa s ohľadom na celkový zdravotný stav pacienta a ďalšie ochorenia, ktoré má. Väčšina pacientov sa lieči ambulantne. Zvyčajne sa začína kortikosteroidmi (prednizón, dexametazón, metylprednizolón). Ak sa liečbou dosiahne požadovaný počet krvných doštičiek, dávka lieku sa postupne znižuje, kým sa liečba úplne ukončí. Ak takáto liečba nefunguje, ďalšou možnosťou je podanie intravenóznych imunoglobulínov (IVIG). Používajú sa v urgentných prípadoch, keď je potrebné rýchlo upraviť počet krvných doštičiek. Ak sa nepodarí stabilizovať počet krvných doštičiek a znovu dôjde k ich poklesu a/alebo k prejavom krvácania, aplikuje sa druhá línia liečby. V tejto línii sa používajú lieky, ktoré nazývame agonisty trombopoetínových receptorov – eltrombopag, vo forme tabletky užívanej raz denne alebo romiplostín ako injekcia aplikovaná v ambulancii. V niektorých prípadoch sa môže použiť aj monoklonálna protilátka rituximab vo forme opakovanej infúzie. V prípade neúčinnej medikamentóznej liečby sa v niektorých prípadoch ITP môže riešiť chirurgickým odstránením sleziny ako miesta tvorby protilátok a miesta likvidácie krvných doštičiek.
Lieky, ako sú napríklad imunosupresíva, sa z liečby ITP postupne vytrácajú, ale ešte majú svoje miesto. Do tejto skupiny liekov patrí azatioprín, cyklosporín A, danazol, cyklofosfamid, mykofenolát mofetil a pod.
Hospitalizujú sa len pacienti s rýchlym komplikovaným priebehom ITP, ktorým hrozí život ohrozujúce krvácanie, pacienti s refraktérnou formou ITP, ktorá nereaguje na liečbu, alebo pacienti s relapsom (opakovaným návratom ochorenia), kde zlyhala ambulantná liečba. Výhodou hospitalizácie je možnosť podávať indikované lieky vo vysokých dávkach, kde si už pacient vyžaduje pravidelnú kontrolu na lôžku. V klinickej praxi existujú na liečbu ITP odporúčané medzinárodné liečebné postupy.
* Je možné vyliečiť sa z tohto ochorenia pri správne nastavenej liečbe?
– Žiaľ, v súčasnosti nemáme k dispozícii v klinickej praxi liek, ktorý je účinný na 100 %. Máme niekoľko typov liekov, ktoré sa rutinne používajú na liečbu ITP, ale nevieme dopredu povedať, ako bude liek u pacienta účinkovať. Každý aplikovaný liek alebo kombinácia liekov má vedľajšie alebo nežiaduce účinky, preto je potrebné pri výbere liečby pre konkrétneho pacienta zvážiť jej výhody a nevýhody. Snahou ošetrujúceho lekára je aplikáciou liečby dosiahnuť dlhodobú stabilizáciu ochorenia (remisiu, uzdravenie), čo znamená dosiahnuť uspokojivú hodnotu počtu krvných doštičiek a neprítomnosť krvácavých prejavov. Je dôležité pamätať si, že ITP sa môže aj opakovať, ochorenie sa môže vrátiť (relapsovať).
* Ľudia trpiaci ITP sa obávajú odstránenia sleziny. Takéto rozhodnutie si vyžaduje čas. Kedy sa takýto zásah navrhuje a ako to ovplyvní život pacienta po operácii?
– U niektorých pacientov s ITP sa pri neúčinnosti terapie alebo nežiaducich účinkoch kortikosteroidov a intravenóznych imunoglobulínov zvažuje ako možnosť liečby splenektómia. Zvyčajne sa nevykonáva skôr ako 12 mesiacov od stanovenia diagnózy ITP. Pod pojmom splenektómia rozumieme chirurgické odstránenie sleziny, ktoré môže byť pre pacientov s ITP veľmi prospešné a efektívne. O slezine sa vie, že tvorí protilátky proti krvným doštičkám a je miestom ich likvidácie (cintorínom), a preto odstránenie sleziny môže priniesť výrazné zlepšenie hladiny krvných doštičiek. Štúdie naznačujú, že sa „liečivý efekt“ dosahuje až v 66 % prípadov ITP.
Ako každá operácia, aj splenektómia je spojená s niektorými rizikami. Rozlišujeme včasné komplikácie, ktoré sa objavujú do 30 dní po splenektómii, a oneskorené. Medzi včasné komplikácie patrí krvácanie, poranenie chvosta podžalúdkovej žľazy (pankreasu), žalúdka, čreva, bránice, vznik zrazeniny v žile sleziny a pečene, infekčné komplikácie, zápal pľúc, zápal obličiek. Medzi neskoré komplikácie patrí závažná sepsa (otrava krvi), takzvaný syndróm OPSI (extrémne rýchlo prebiehajúca sepsa).
U pacientov so závažnými pridruženými ochoreniami srdca, dýchacieho systému, obličiek, pečene a podobne nie je možné vykonať splenektómiu.
Pri plánovanej splenektómii je nutné predchádzať infekčným komplikáciám a je potrebné očkovanie, ktoré sa vykonáva minimálne 14 dní pred operačným zákrokom. Medzi bežné odporúčané očkovania pri splenektómii patrí vakcinácia proti baktériám Streptococcus pneumoniae (zapríčiňuje zápaly pľúc), Haemophilus influenzae typu B (spôsobuje infekcie podobné chrípke, ale môže vyvolať aj meningitídu – zápal mozgových blán), a proti meningokokovým infekciám (zapríčiňujú hlavne zápal mozgových blán).
* Je ITP dedičné ochorenie? Čo by ste odporučili pacientke, ktorá plánuje otehotnieť?
– ITP nie je dedičná, ide o získané ochorenie. Nie je prekážkou v otehotnení. Nespôsobuje neplodnosť, avšak niektoré spôsoby liečby môžu mať vplyv na plodnosť. Preto sa vždy poraďte so svojím ošetrujúcim hematológom. ITP tvorí približne 3 % trombocytopénií v gravidite. Je potrebné rozlíšiť, či sa ITP prejavila prvýkrát alebo sa znovuobjavila ako známe ochorenie, ktoré však bolo pred začiatkom tehotenstva v poriadku. Vo väčšine prípadov ITP nepredstavuje problém pre pôrod, či už prirodzenou cestou alebo cisárskym rezom.
Uverejnenie článku podporila spoločnosť Amgen Slovakia s.r.o.
Dátum vypracovania: november 2021, SK-NPL-1121-00001
