Rakovina pľúc (alebo tiež pľúcny karcinóm) patrí v súčasnosti medzi najčastejšie sa vyskytujúce onkologické ochorenia.
U mužov je rakovina pľúc na druhom mieste, hneď za rakovinou hrubého čreva a konečníka.
U žien je na piatom mieste, za karcinómom prsníka, hrubého čreva a konečníka, maternice a vaječníkov.
V poslednom období sa však objavilo niekoľko noviniek, súvisiacich s touto zákernou chorobou, a pacientom tak svitlo na lepšie časy.
Aj o nich sme sa porozprávali s doc. MUDr. Petrom Beržincom, CSc.
Pán docent, podľa údajov Ministerstva zdravotníctva je na Slovensku každoročne diagnostikovaných viac ako 2000 nových prípadov rakoviny pľúc. Toto ochorenie patrí na prvé tri priečky najrozšírenejších zhubných ochorení v populácii a zároveň medzi tri najčastejšie príčiny úmrtí. Tieto čísla sú alarmujúce. Aká je situácia okolo pľúcneho karcinómu vo svete, a u nás?
V posledných dvoch až troch desaťročiach vo viacerých rozvojových krajinách sveta došlo k vzostupu výskytu karcinómu pľúc. V rozvinutých krajinách dochádza k poklesu u mužov, ale k vzostupu u žien. V EÚ došlo v rokoch 1995 – 2004 k poklesu prípadov karcinómu pľúc u mužov o 17 %, súčasne však stúpol výskyt u žien o 27 %. Vývoj na Slovensku nasleduje vývoj v iných rozvinutých krajinách. Myslím, že sme mali trošku šťastia v tom, že Slovensko je konzervatívnejšia krajina, a nedošlo k natoľko masívnemu rozšíreniu fajčenia u žien, ako napríklad v USA.
V USA je aktuálne karcinóm pľúc na druhom mieste, čo sa týka výskytu zhubných nádorov u žien, hneď po karcinóme prsníka, a je na prvom mieste ako príčina úmrtí na nádorové ochorenia. Na Slovensku je u žien karcinóm pľúc treťou hlavnou príčinou úmrtí na nádorové ochorenia – po karcinóme prsníka a hrubého čreva.
Počet úmrtí nepriaznivo ovplyvňuje aj skutočnosť, že tri štvrtiny pacientov prichádzajú k lekárovi neskoro – teda v štádiu pokročilého ochorenia. Čo sú najčastejšie príznaky rakoviny pľúc? Dajú sa odhaliť v zárodku?
Hlavný problém včasného zistenia karcinómu pľúc je v tom, že ochorenie môže dlho prebiehať bez akýchkoľvek príznakov. Keď sa príznaky objavia, ide obyčajne o pokročilejší nádor. Kašeľ je najčastejším príznakom. Dôležitá je hlavne jeho zmena u dlhodobého fajčiara.
Prítomnosť krvi v hlienoch pri vykašliavaní už obyčajne vedie k rýchlej návšteve lekára. Ďalšie príznaky sú dýchavičnosť, nechutenstvo, chudnutie, bolesť (napr. ramena). Pozornosť si vyžadujú opakujúce sa, alebo nelepšiace sa (napriek liekom) zápaly priedušiek a pľúc.
Lacnejšia ako samotná liečba, je určite prevencia…
Nie vždy si uvedomujeme, že prevencia je primárny predpoklad zdravia. Má zabrániť vzniku ochorenia. Ide hlavne o obmedzenie fajčenia, aktívneho aj pasívneho, resp. nedobrovoľného. Sekundárna prevencia má za cieľ včasné zistenie nádorového ochorenia (tu patrí aj skríning, resp. vyhľadávanie včasných nádorov, ktoré nemajú príznaky), prípadne recidívy nádoru po úspešnej liečbe. Terciárna prevencia je zameraná na zníženie prejavov ochorenia, chorobnosti a úmrtnosti pri pokročilom nádore.
Zaujímalo by ma, aké sú najnovšie poznatky o súvise fajčenia a rakoviny pľúc. Ak prestanem fajčiť, znížim tým riziko ochorenia, alebo je poškodenie trvalé?
Dôležité je, ako dlho a ako veľa človek fajčí. Vo všeobecnosti zanechanie fajčenia vedie k postupnému zníženiu rizika vzniku karcinómu pľúc až takmer na hodnotu, ako u nefajčiara. Aj po dlhoročnom a silnom fajčení, t. j. v situácii, kedy je najťažšie prestať, má ukončenie fajčenia význam.
Po prvom roku nefajčenia dochádza k zníženiu rizika vzniku karcinómu pľúc. Prvý rok je kritický. Problém je v tom, že silní fajčiari obyčajne prestanú fajčiť, keď majú známky ochorenia. Preto je prvý rok bez cigariet matematicky spojený s väčším rizikom.
Žiaľ, rakovina pľúc sa nevyhýba ani nefajčiarom. Čím to je? Genetika, životné prostredie, radón, alebo len zhoda okolností?
Áno, to všetko, a ešte celý rad iných pracovných a environmentálnych faktorov. V súčasnosti sú však všetky faktory menej významné oproti fajčeniu, ktoré zapríčiňuje asi 90 % prípadov karcinómu pľúc. Je ale pravda, že časom, s poklesom počtu fajčiarov, bude ich význam stúpať.
Je rozdiel medzi rakovinou pľúc fajčiara a nefajčiara?
Áno. Dnes už sú známe veľmi významné rozdiely. Týkajú sa molekulárnej a génovej úrovni, čo vedie až k odlišnej prognóze a „odpovedi“ na niektoré lieky u nefajčiarov. Napríklad, mutácie génu EGFR (receptoru epidermálneho rastového faktoru), zvyšujúce citlivosť k liečbe, zvlášť (ale nielen) liekmi zameranými na tento receptor, sú oveľa častejšie v populácii nefajčiarov, ako fajčiarov.
Prejdime k diagnostike. Čo všetko musí pacient absolvovať?
Obyčajne vyšetrenie niektorou metódou zobrazujúcou pľúca (zvyčajne je prvé RTG), a potom najčastejšie bronchoskopiu – vyšetrenie, pri ktorom sa prezrú, obvykle veľmi tenkou hadičkou, priedušky. Ak to nestačí, sú ďalšie metódy, napríklad punkcia nádoru (získanie nádorovej vzorky vpichom) cez hrudnú stenu, ale aj iné, ktoré nakoniec môže urobiť chirurg, a ktorých cieľom je získať vzorku nádorového tkaniva. Bez nádorovej vzorky niet diagnózy. Bez diagnózy niet liečby.
V médiách sa v poslednom období objavili dve zaujímavé správy o možnostiach včasnej diagnostiky rakoviny pľúc. Prvou bola správa z výskumu na NorthShore University, podľa ktorej lekárom na odhalenie včasného štádia rakoviny pľúc stačí jednoduchý výter ústnej dutiny. Je to naozaj také jednoduché?
V súčasnosti je vo vývoji viacero, z pohľadu pacienta jednoduchých (teda hlavne pohodlných a rýchlych) metód, ktoré by mali prispieť k rýchlej diagnostike pľúcnych nádorov. Jednou z nich je aj výter z ústnej dutiny, resp. z líca. Vyšetrenie je zamerané na pozmenenú architektúru buniek, a neznamená diagnostiku nádoru – iba poukazuje na ľudí s vyšším rizikom prítomnosti nádoru v pľúcach.
Podobne aj molekulárna a chemická analýza vydychovaného vzduchu môže naznačiť prítomnosť nádoru pľúc. Ale ako som už spomenul, k stanoveniu diagnózy je potrebné vyšetrenie vzorky nádoru.
V auguste tohto roku prišli médiá so správou, podľa ktorej rakovinu pľúc odhalí krvný test. Vedci z univerzity v nemeckom Bonne tvrdia, že z ľudskej krvi sa dá zistiť, či dotyčný trpí rakovinou pľúc, alebo nie. V spolupráci s kolegami z Fakultnej nemocnice v Kolíne nad Rýnom vytvorili krvný test pre fajčiarov, ktorý by v budúcnosti mohol zachrániť ľudské životy, pretože čím skôr je pľúcny nádor odhalený, tým lepšie sú šance na prežitie. Štúdia odborníkov bola uverejnená aj v odbornom magazíne Clinical Cancer Research. Opäť to vyzerá veľmi jednoducho.
Podobne, ako v predchádzajúcej otázke, ide o test vo vývoji, resp. zatiaľ bez dostatočného overenia. Molekulárne analýzy vzoriek krvi môžu poskytnúť cenné údaje, ale či sa úvodné výsledky podarí overiť na veľkom počte jednotlivcov s nádorom, alebo bez neho, je otázne.
Treťou správou, ktorá sa objavila v médiách, bola správa o tom, že psy dokážu zacítiť rakovinu pľúc už v rannom štádiu choroby…
Áno, výskum v tejto oblasti tiež prebieha, a súvisí s už spomínaným skúmaním výdychu pomocou chemickej a molekulárnej analýzy. Všetko sú to atraktívne možnosti, ale zatiaľ nedostatočne overené, a ešte dosť vzdialené od použitia v praxi. Sú však nádejné, a napr. výskum vydychovaného vzduchu na včasnú diagnózu nádorov, resp. ako pomocného vyšetrenia pri včasnej diagnóze, financuje aj Európska únia.
Prednedávnom ste sa zúčastnili na Svetovej konferencii o karcinóme pľúc v Amsterdame. Aké najnovšie poznatky boli prezentované tam?
V poradí už 14. Svetová konferencia o karcinóme pľúc prebehla 3. – 6. júla 2011. Vedecký výbor konferencie vybral 4 prednášky, ktoré si zasluhujú mimoriadnu pozornosť. Práca z Veľkej Británie potvrdila, že investície do hrudnej chirurgie vedú k vyššiemu počtu úspešne operovaných karcinómov pľúc. Práca z Holandska naznačila, že modernizácia rádioterapie umožní časť starších pacientov s veľmi včasným štádiom pľúcneho karcinómu liečiť s výrazne menšími vedľajšími účinkami ako pri zastaralejšej rádioterapii, a to približne rovnako účinne ako chirurgicky. To je veľmi cenné, zvlášť v skupine pacientov s inými ochoreniami, znemožňujúcimi operáciu.
Ďalšia práca, uskutočnená pod vedením National Cancer Institute v USA, sa týkala molekulárneho výskumu pri často sa vyskytujúcom dlaždicovobunkovom type karcinómu pľúc. Výskum naznačuje nové ciele pre nové lieky. Posledná práca (nie podľa významu), na ktorej spolupracovali centrá v Holandsku a Švédsku, hovorila o možnosti použitia metód nukleárnej medicíny na odhad odpovede na cielenú biologickú liečbu pľúcnych nádorov inhibítormi EGFR.
Veľkú pozornosť pútali aj výsledky výskumu nových liekov. Myslím, že dva-tri môžu prejsť v priebehu asi jedného roka aj do bežného klinického použitia. Diskutovalo sa aj o možnosti skríningu karcinómu pľúc pomocou počítačovej tomografie (CT). Zdá sa, že nasadenie tohto typu skríningu je veľmi blízko.
A nakoniec, myslím, že zaujala aj spoločná práca zo Slovenska, v ktorej pracoviská z Banskej Bystrice, Bratislavy, Martina, Nitry (a niektoré ďalšie) referovali o skúsenostiach s liečbou pokročilého nemalobunkového karcinómu pľúc.
Ako delíme jednotlivé nádory? Ktoré sa objavujú najčastejšie?
Na pľúcach, resp. v prieduškách sa vyskytujú aj nezhubné (benígne) nádory, no tie sú zriedkavé (asi 5 %). Väčšinu tvoria zhubné (malígne) nádory – karcinómy. Rozdeľujú sa do dvoch hlavných skupín: malobunkový a nemalobunkový karcinóm. Názov je podľa toho, ako vyzerajú nádorové bunky pod mikroskopom. Dnes to však už nestačí, a liečba nemalobunkového karcinómu, ktorý tvorí asi 80 % pľúcnych karcinómov, je výrazne ovplyvnená ďalším spresnením: či ide o dlaždicovobunkový typ (názov znovu odráža vzhľad buniek), alebo iný, najčastejší – adenokarcinóm.
Viete nám povedať, ktoré pľúcne nádory viac postihujú mužov, a ktoré ženy? Majú niečo spoločné?
Hlavný rozdiel je vo výskyte dlaždicovobunkového karcinómu. Tento nádor je častejší u mužov a fajčiarov. Na druhej strane, adenokarcinóm sa vyskytuje častejšie u žien a nefajčiarov. Ak by som mal stručne odpovedať, čo majú spoločné všetky pľúcne karcinómy, povedal by som, že zákernosť. Karcinóm pľúc je jedno z najzákernejších ochorení v klinickej onkológii.
Zohráva úlohu aj vek? Výskyt pravdepodobne stúpa s pribúdajúcimi rokmi?
Áno, výskyt stúpa s pribúdajúcimi rokmi. Proces vedúci od poškodenia bunky na molekulárnej úrovni, cez prekonanie obranných mechanizmov, až k vzniku zistiteľného nádoru, trvá desiatky rokov, a žiaľ, potom sa zrýchľuje. Vieme, že tento proces môže spustiť fajčenie či tabakový dym, a preto je naozaj mimoriadne dôležité, varovať zvlášť deti a mladých ľudí, aby nezačínali fajčiť.
Navyše, „vnímavosť“ jednotlivcov ku škodlivinám v tabakovom dyme sa veľmi líši, a nevieme, aká je najmenšia dávka, ktorá môže spustiť proces vývoja rakoviny.
Aký je najčastejší postup pri liečbe karcinómu pľúc? Sú chirurgický zákrok a následná chemoterapia nevyhnutnými súčasťami? Aké iné postupy existujú? Čo podľa vás prinesie budúcnosť v tejto oblasti?
Malobunkové karcinómy výborne odpovedajú na liečbu a rýchlo sa zmenšujú pri chemoterapii. Ak sú zachytené vo včasnom štádiu ochorenia, a liečba sa dá kombinovať s rádioterapiou, je nádej na vyliečenie, alebo aspoň dlhodobé prežitie bez progresie ochorenia.
Nemalobunkové karcinómy sa liečia, pokiaľ je to možné, pri včasnom štádiu operáciou, dnes bežne doplnenou „zaisťovacou“, adjuvantnou chemoterapiou. Pri pokročilejšom ochorení, ale bez vzdialených metastáz, sa používajú kombinácie chemoterapie, rádioterapie a chirurgickej liečby. Pokročilé ochorenie s rozsevom nádoru sa lieči chemoterapiou, a posledné roky aj cielenými biologickými liekmi, zameranými na ciele v nádorovej bunke. Tu liečba dlaždicovobunkového typu zaostáva. Pri pokročilom štádiu ochorenia sú možnosti liečby dlaždicovobunkového typu nádoru o niečo horšie, ako pri iných typoch nemalobunkového karcinómu pľúc. Ako som už spomínal, problém je v tom, že včasné štádiá karcinómu pľúc zisťujeme zriedkavo. Navyše, nádorové bunky sa časom stanú voči chemoterapii odolné, teda vznikne rezistencia na použité chemoterapeutiká, a nakoniec aj na cielené biologické lieky.
Prekonanie tejto rezistencie je predmetom prebiehajúceho výskumu. Čo sa týka budúcnosti, tá patrí metódam včasného zistenie karcinómu pľúc a cielenej liečbe, „ušitej na mieru“ pre každého chorého, podľa molekulárnych charakteristík jeho nádoru. Tieto trendy nastupujú už dnes.
Aký život čaká pacienta po liečbe pľúcneho nádoru? Čomu by sa mal vyhnúť, a naopak, čo do svojho každodenného života pridať?
Onkologické ochorenie určite mení život, a mení aj pohľad na život. Odporúčal by som každému onkologicky chorému, bez ohľadu na vek, ak to jeho stav umožňuje, aby trochu cvičil, „hýbal sa“, počúval svoju obľúbenú hudbu, kombinoval jedno s druhým. A pokiaľ to je možné, treba sa vyhnúť zbytočným stresom. Pri nádoroch pľúc, aj keď to znie už ako fráza či zbytočnosť – nefajčiť, a aj pri pokročilom ochorení skúsiť prestať. Sú totiž lieky, ktoré fungujú lepšie u nefajčiarov, ako u fajčiarov.
S akou najväčšou výzvou ste sa počas svojej praxe stretli?
Spomínam si na liečbu svojej najmladšej pacientky s karcinómom pľúc, ktorá ochorela tesne po skončení vysokej školy, a podstúpila aj pokus o operáciu. Jej vyhliadky by dnes boli oveľa lepšie, ako pred 10 rokmi. Ale rád by som tento rozhovor ukončil optimisticky. Veľkou výzvou pre mňa a pre každého onkológa, ktorý sa stretáva s karcinómom pľúc, je docieliť pri pokročilom nádore, avšak bez vzdialených metastáz, jeho zmenšenie, a získať možnosť jeho chirurgického odstránenia – inými slovami, docieliť v tejto situácii vyliečenie. Spomínam si na viacerých pacientov, u ktorých sa to podarilo.
Fotografie: archív MUDr. Beržinca a ilustračné (shutterstock.com)
