(Zdroj foto: www.stock.adobe.com)
Psoriáza postihuje približne 2 – 4 % európskej populácie. Európskych severanov sužuje oveľa častejšie ako južanov. Ženy aj muži trpia psoriázou v rovnakom percente prípadov, no u detí do 6 rokov sa toto ochorenie objavuje skôr výnimočne. Zaujímavé je, že u inuitov (eskimákov) a juhoamerických indiánov psoriázu takmer nenájdete.
Počiatočné prejavy a stupne ochorenia
Prvý výsev býva okolo dvadsiateho roku života. Keďže psoriáza je geneticky podmienená, často ju vyprovokuje streptokoková angína. Psoriáza sa môže objaviť aj v štvrtom až piatom decéniu – väčšinou bývajú postihnuté kĺby, najčastejšie ako dôsledok užívania niektorých lieky pri srdcovocievnych chorobách. U týchto pacientov sa psoriáza v rodine spravidla nevyskytuje.
Akútna psoriáza sa prejavuje výsevom ružovočervených škvŕn (od veľkosti bodky, až po mincu), ktoré sú na povrchu pokryté suchými, striebristými, ľahko sa odlučujúcimi šupinami. Výsev môže sprevádzať pocit svrbenia. Pri chronickej forme ochorenia sú ložiská najčastejšie v mieste trenia – vo vlasatej časti hlavy, na lakťoch, kolenách a v krížovej oblasti. Ložísk býva menej, no sú väčšie, hrubšie, tmavšej ružovočervenej farby, niekedy na povrchu s prasklinami, a šupiny pevnejšie lipnú k povrchu kože.
Ložiská často splývajú, majú mapový tvar, a môžu pokrývať veľké plochy tela. Chorobné prejavy sa ťažšie terapeuticky ovplyvňujú a dlhodobo pretrvávajú bez zmeny. Pocit svrbenia však obvykle chýba. Diagnóza psoriázy nie je zložitá – aj vzhľadom na typické klinické prejavy. V prípade nejasností sa odporúča histologické vyšetrenie.
Lokálna a celková liečba
Liečbu psoriázy môžeme rozdeliť na lokálnu a celkovú. Lokálna liečba sa odporúča pri malom rozsahu ochorenia. Ak sú postihnuté väčšie plochy kože (aj na viditeľných miestach), a lokálna liečba je neúspešná, pristupuje sa k celkovej liečbe – fototerapiou a tabletkami. Fototerapia sa môže aplikovať aj samotne. V kombinácii s lokálnymi prípravkami (alebo aj s celkovo pôsobiacimi liekmi) sa nazýva fotochemoterpia.
Fotochemoterapia pozostáva z aplikácie UVA žiarenia a využitia psoralénov, látok zvyšujúcich citlivosť kože na UV žiarenie. V systémovej terapii psoriázy sa používa retinoidy, imunosupresíva a cytostatiká. Všetky tieto lieky významne ovplyvňujú priebeh ochorenia. U niekoho ale nemusia byť dostatočne účinné – môžu podmieniť výskyt viacerých nežiaducich účinkov, prípadne ich pacient nemôže užívať pre iné ochorenie, na ktoré súčasne trpí. V týchto prípadoch môže byť navrhnutá biologická liečba.
Biologická liečba psoriázy
Systémovú liečbu psoriázy v posledných rokoch obohatili tzv. biologiká. Tieto účinkujú na molekulárnej úrovni, kde blokujú predanie antigénu (látky, ktorá vyvoláva tvorbu protilátok) T lymfocytom (druh bielych krviniek), znižujú funkciu určitých buniek, a uvoľňujú alebo blokujú látky, ktoré sa podieľajú na vzniku psoriatických ložísk.
Biologiká sú určené na liečbu stredne ťažkej až ťažkej ložiskovej psoriázy. Pacienti musia mať postihnutých minimálne 10 % kože, a tzv. PASI skóre musia mať tiež vyššie ako 10 (skóre odzrkadľuje množstvo šupín, intenzitu zápalu, infiltráciu kože a rozsah postihnutia jej povrchu). Liečba biologikami sa predpisuje aj pacientom, ktorí „nereagujú“, resp. z rôznych príčin je u nich tento postup vylúčený, či neznášajú ostatnú systémovú terapiu (cyklosporín, metotrexát, retinoidy, PUVA), ktorou už boli v minulosti liečení. Takisto sa nasadzuje pacientom, pri ktorých ostatná systémová liečba zlyhala, alebo ak sa počas celkovej liečby nedosiahlo 50 % zlepšenie, či došlo k veľmi skorému prerušeniu liečby kvôli zhoršenému klinického nálezu. Liečba biologikami je odporúčaná aj u tých pacientov, ktorí majú ďalšie ochorenia, pre ktoré nemohli byť liečení štandardnou systémovou liečbou. Biologikami nemôžu byť liečené tehotné a dojčiace ženy, osoby s vysokým rizikom infekcie, či práve tí, ktorí už ťažkú infekciu majú. „Vylúčení“ sú aj ľudia so zlyhávaním srdca, s nádormi a niektorými neurologickými chorobami.
Výsledky liečby sa zhodnotia po 12 týždňoch. Ak nastane zlepšenie psoriázy o 50 %, v liečbe sa pokračuje. Ak nie, býva ukončená. Liečba biologikami musí byť ukončená aj v prípade tehotnosti, vzniku malígnych nádorov, pri infekčnom ochorení, ak má byť pacient operovaný alebo očkovaný, alebo má iné, s liečbou súvisiace komplikácie.
Biologická liečba psoriázy – dôležité vyšetrenia
Pred indikovaním biologickej liečby musí byť pacient dôkladne vyšetrený internistom, neurológom, urológom (ženy gynekológom), či lekárom pre pľúcne ochorenia (na vylúčenie tuberkulózy). Vykonávajú sa tiež krvné vyšetrenia na vylúčenie infekcií, zhubných nádorov a iných závažných ochorení. Všetky biologiká majú rovnaké podmienky na začatie aj ukončenie liečby. U každého vhodného pacienta, ktorý prekonal inú celkovú liečbu, sa vyplní žiadosť. Táto obsahuje otázky o zhubných nádoroch, infekciách a tuberkulóze (či už u pacienta, alebo v jeho rodine), výsledky vyšetrení z krvi a z vyšetrení možných ložísk infekcie, a zhodnotí sa celkový nález. Ak pacient spĺňa podmienky, vyplnená žiadosť sa posiela do príslušnej poisťovne. Liečbu biologikami musí odsúhlasiť revízny lekár, a to na základe požiadavky navrhujúceho a indikujúceho lekára, ktorý pôsobí v jednom z centier pre biologickú liečbu psoriázy na Slovensku.
Biologická liečba psoriázy na Slovensku
V súčasnosti sú u nás dostupné štyri biologiká na liečbu psoriázy. Infliximab sa podáva vo veľmi pomalých infúziách. Nultý, 2. a 6. týždeň a potom raz za 8 týždňov v dávke 5 mg/kg. Pre rýchly nástup účinku sa odporúča najmä pri nestabilnej forme ochorenia. Pokiaľ sa liečba infliximabom preruší na dobu dlhšiu ako 16 týždňov, to znamená, ak vypadne viac ako 1 infúzia, tak sa neodporúča v liečbe pokračovať pre možný vznik alergickej reakcie a aj pre možnú tvorbu neutralizačných protilátok. To znamená, ak pacient z akýchkoľvek dôvodov liečbu ukončí, resp. preruší, tak sa k nej, napr. po pol roku, už nevraciame. V súčasnosti máme ojedinelé možnosti zistenia protilátok proti infliximabu, ak sa nevyskytujú, tak sa v liečbe dá pokračovať, resp. liečbu znova nasadiť, so zvýšenou opatrnosťou.
Etanercept je indikovaný u dospelých a detí nad 8 rokov. Podáva sa 50 mg 1x týždenne, pri ťažkých stavoch 50 mg 2x týždenne, podkožne, po dobu 12 týždňov. Po zhodnotení výsledkov sa rozhoduje o ďalšom pokračovaní, resp. ukončení terapie. V prípade náhleho ukončenia či prerušenia liečby etanerceptom dochádza k postupnému zhoršovaniu klinického obrazu – psoriáza sa zhruba po mesiaci vráti do pôvodného rozsahu. Adalimumab sa v indikácii psoriázy, po tzv. útočnej dávke, aplikuje podkožne pravidelne raz za dva týždne. Všetky tri uvedené preparáty sú účinné aj na psoriatické a iné zápalové poškodenia kĺbov, resp. na niektoré chronické zápaly čreva. Ustekinumab sa podáva podľa hmotnosti. Po troch útočných dávkach sa raz za 12 týždne aplikuje 1-2 injekcie.
Záver
Psoriáza je ochorenie, ktoré veľmi výrazne a vo všetkých smeroch negatívne ovplyvňuje kvalitu života. Dôslednou liečbou, správnou kombináciou lokálnej a celkovej terapie, resp. rotačnou terapiou môžeme u pacientov dosiahnuť dlhodobý ústup prejavov. Okrem správnej a účinnej liečby by ale pomohla lepšia informovanosť zdravých aj chorých ľudí o podstate tohto ochorenia, jeho šírení a liečebných možnostiach.
