Liečba(Zdroj foto: Adobestock.com)
Pokožka dokáže potrápiť nejedného z nás. Inak to nebolo ani pred tisíckami rokov. Našou výhodou ale je, že oproti našim predkom je dnes pre väčšinu pacientov cesta von zo začarovaného kruhu ľahšia, jasnejšia a sľubnejšia.
Novú nádej nielen na zlepšenie zdravotného stavu, ale aj na trvalé vyliečenie predstavujú pre pacientov trpiacich kožnými ochoreniami biologické lieky, ktoré od základu menia ich život.
Pre lekárov – dermatológov to často znamená hodiny domácich úloh a štúdia, ale odmena v podobe dobrých výsledkov pacienta a skvalitnenia jeho života rozhodne stojí za to. Povedzme si však najprv, čo to biologické lieky vlastne sú.
Biologická liečba v skratke
Zjednodušene povedané, biologické lieky vychádzajú z prirodzených štruktúr a molekúl v našom organizme a sú založené na rozpoznaní presných mechanizmov vzniku daného ochorenia. Často využívajú moduláciu a inhibíciu mnohých reakcií imunitného systému.
Pri tvorbe biologického lieku sa používajú živé organizmy prípadne bunky či tkanivá, ktoré následne po zložitých úpravách produkujú danú molekulu biologického lieku – obvykle ide o bielkovinu. Tie sa potom po čistení a iných chemických a fyzikálnych úpravách následne aplikujú pacientovi s liečebným cieľom.
Najčastejšou formou biologickej liečby v dnešnom ponímaní sú tzv. monoklonálne protilátky.
Biologická liečba sa môže podávať buď infúziou (vnútrožilovo), alebo podkožne, čiže aplikácia je injekčná. Niektoré lieky sú prispôsobené na podávanie samotným pacientom v domácich podmienkach.
Objav a následný vývoj biologickej liečby zmenil aj možnosti, akými dnes dermatológovia môžu liečiť mnoho chronických kožných ochorení. Vďaka nej sa významným spôsobom zlepšuje prognóza, kontrola príznakov a kvalita života miliónov pacientov. V tomto článku sa zameriame na to, ako biologická terapia mení liečebný proces neprenosných kožných ochorení.
Neprenosné ochorenia kože
Kožné ochorenia dokážu spôsobiť riadnu neplechu. Sú ich stovky – líšia sa podľa príznakov a závažnosti, môžu byť dočasné alebo trvalé, bolestivé i bezbolestné, časté aj vzácne, infekčné aj neprenosné, niektoré sa začnú i končia v detstve, iné sprevádzajú človeka celý život. Príčiny niektorých z nich sú situačné, za iné môže genetická predispozícia.
Neprenosné kožné ochorenia sú, ako už z názvu vyplýva, také, ktoré sa neprenášajú z človeka na človeka, či už dotykom, slinami a podobne. Sú to napríklad psoriáza, atopická dermatitída, akné alebo žihľavka. Veľa z nich si vyžaduje lekársky dohľad, čo je však pozitívne, často sa dá zhoršeniu choroby predchádzať. Preventívne techniky sa, samozrejme, líšia v závislosti od stavu ochorenia.
O psoriáze svedčia už egyptské múmie
Niet pochýb o tom, že ochorenia kože, tie neprenosné nevynímajúc, trápili ľudí v celej ich histórii. Napríklad opisy takej psoriázy nachádzame v biblických odkazoch a dôkazy o jej existencii nám poskytujú zvyšky egyptských múmií. V priebehu rôznych časových období sa používali rôzne spôsoby liečby symptómov psoriázy.
Ešte aj dnes je psoriáza ochorenie, ktoré je často zle chápané a ľudia, ktorí ním trpia, sa stretávajú s predsudkami a diskrimináciou. Medzi najväčšie mylné predstavy patrí tá, že psoriáza, alebo lupienka, je nákazlivá alebo že je to „len“ kožná choroba.
Pravdou je, že psoriáza je neinfekčné chronické zápalové autoimunitné chorenie na základe zdedenej dispozície, kde dôležitú úlohu plnia rizikové faktory spúšťajúce ochorenie (napr. stres, infekčné ochorenia, poranenia kože, lieky). Psoriáza nie je iba čisto kožné ochorenie. Až v tretine prípadov kožné prejavy sprevádza postihnutie kĺbov – psoriatická artritída.
Od arzénu až k biologikám
V roku 1809 Dr. Robert Willan ako prvý lekár rozlíšil psoriázu od iných podobných kožných stavov, a v štyridsiatych rokoch 19. storočia Dr. Ferdinand von Hebra formálne oddelil psoriázu od lepry. V tomto období sa na liečbu psoriázy používali okrem slnečného žiarenia aj decht a arzén.
Od šesťdesiatych rokov minulého storočia sa psoriáza považuje za autoimunitné ochorenie spôsobené imunitnou zápalovou reakciou tela. Odtiaľ bol už len krôčik k objavu a rozvoju cielenej liečby tohto ochorenia. Účinky slnečného žiarenia obohatila fototerapia a klinické podávanie ultrafialového žiarenia do postihnutých oblastí kože.
Výskum týkajúci sa účasti génov a rodinnej anamnézy na rozvoji v deväťdesiatych rokoch identifikoval niekoľko génov spojených s ochorením. A potom prišli na scénu biologické lieky, ktoré sú momentálne najnovším trendom v liečbe psoriázy.
Biologiká liečia psoriázu účinne a bezpečne
Prvý biologický liek na liečbu psoriázy bol schválený v roku 2003 v Spojených štátoch amerických a následne sa začal používať aj u nás – odvtedy sa viackrát dokázalo, že tieto lieky psoriázu liečia účinne a bezpečne.
Dostupnosť biologických látok radikálne zmenila liečbu pacientov so stredne ťažkou až ťažkou psoriázou, u ktorých pre nedostatočnú účinnosť, alebo nežiaduce účinky zlyhala predchádzajúca systémová liečba alebo fototerapia, alebo sa táto liečba nemohla pre zdravotné komplikácie podať.
Pod biologickými liekmi rozumieme lieky namierené proti mediátorom zápalu (tzv. cytokínom), ktoré zapríčiňujú ochorenie. „Dnes má lekár možnosť výberu medzi viacerými biologickými preparátmi so spoločným mechanizmom účinku (namiereným proti TNFalfa – tumor nekrotizujúcemu faktoru alfa) a iné biologiká s odlišným mechanizmom účinku. Patria sem biologické lieky namierené proti ďalším zápalovým mediátorom (anti IL12/23, anti IL17),“ vysvetľuje MUDr. Helena Raffayová, PhD., z Národného ústavu reumatických chorôb v Piešťanoch. „Ide o injekčné lieky, ktoré si pacient podáva injektormi sám, iba niektoré sa aplikujú v infúziách v centrách pre biologickú terapiu,“ hovorí MUDr. Raffayová.
Hradená zo zdravotného poistenia
Biologická liečba v súčasnosti predstavuje vrchol liečebných možností psoriázy. U nás je hradená zo zdravotného poistenia a podlieha schváleniu revíznym lekárom.
„Liečba prebieha ambulantne, pričom pacienti dochádzajú na kontroly raz za 1 – 3 mesiace, podľa typu prípravku,“ približuje MUDr. Katarína Nováčeková z Dermatovenerologickej ambulancie Fakultnej nemocnice v Trenčíne.
„Výsledky liečby sa hodnotia po 12 – 16 týždňoch. Ak nastane zlepšenie rozsahu psoriázy o 50 %, v liečbe sa pokračuje. Ak nie, býva ukončená, resp. sa volí iný preparát. Liečba musí byť prerušená aj v prípade tehotenstva (až na niekoľko výnimiek, keď sa pokračuje), pri infekčnom ochorení, pred plánovanou operáciou alebo očkovaním, alebo ak sa vyskytnú iné, s liečbou súvisiace komplikácie.“
Biologické liečivá – revolúcia v liečbe atopického ekzému?
Príbeh atopickej dermatitídy, alebo zjednodušene ekzému, je podobne pestrý – a podobne ako pri psoriáze, aj tu za koncepciu modernej liečby vďačíme množstvu jednotlivcov. Je to chronické, svrbivé, zápalové ochorenie kože, ktoré postihuje prevažne deti, avšak môže pretrvávať až do dospelosti alebo sa vyvinúť v neskoršom veku.
Atopická dermatitída sa vyskytovala už v antických časoch, avšak najväčšia časť rozvoja jej poznania sa odohrala len v posledných desaťročiach. Dvadsiate storočie bolo obzvlášť plodné – zaviedlo pojmy atopia a alergia, zrodil sa termín atopická dermatitída, boli objavené IgE protilátky a navrhnuté prvé diagnostické kritériá pre atopický ekzém.
Kým vo viktoriánskej a edwardovskej ére bola ako lokálna liečba ekzémov v móde síra, do nedávnej minulosti našej éry boli jediným účinným liekom výrazných akútnych prejavov atopickej dermatitídy lokálne kortikoidy.
Liečba atopickej dermatitídy býva často komplikovaná, a liečba jej stredne ťažkej až ťažkej formy veľmi náročná. V súčasnosti je totiž k dispozícii len niekoľko možností systémovej terapie.
V posledných rokoch nastal pokrok v poznatkoch o patogenéze atopickej dermatitídy, ktorý môže byť základom pre vývoj nových lokálnych a systémových liekov.
Biologické liečivá zacielené na špecifické cytokíny, ktoré sa podieľajú na vývoji ochorenia, pravdepodobne spôsobia v liečbe ekzému revolúciu. V súčasnosti sa na liečbu stredne ťažkej až ťažkej atopickej dermatitídy u dospelých pacientov môže používať biologická liečba anti IL 4/13.
Nová nádej v liečbe chronickej urtikárie
Urtikária alebo žihľavka je druh kožného ochorenia, ktorý sa prejavuje vystupujúcou svrbivou začervenanou vyrážkou. Ochorenie často vyvolá alergická reakcia – vtedy trvá menej ako šesť týždňov a hovoríme o akútnej urtikárii.
Stáť však môžu za ním aj nealergénne príčiny ako trenie, tlak, teplotné extrémy, cvičenie, slnečné svetlo či vyššie množstvo (~ 5 mg a viac) kyseliny benzoovej v tele – vtedy hovoríme o chronickej urtikárii s dobou trvania dlhšou ako šesť týždňov. U mnohých pacientov (až do 80 – 90 %) s chronickou formou žihľavky nie je možné určiť príčiny daného stavu a ochorenie sa označuje ako spontánne alebo idiopatické.
Podobne ako pri predchádzajúcich neprenosných kožných ochoreniach, aj história žihľavky siaha až do rokov 1000 – 2000 pred n. l. – zmieňuje sa o nej Kánon Chuang-ti nej-ťing alebo Vnútorná kniha Žltého cisára, čo je základné dielo tradičnej čínskej medicíny. Objav žírnych buniek v roku 1879 zaradil urtikáriu a podobné ochorenia medzi imunitne podmienené stavy.
Molekulárny a imunologický základ urtikárie bol odhalený až s príchodom éry molekulárnej medicíny začiatkom dvadsiateho storočia. Výzvou ostatných päťdesiatich rokov bolo pochopiť aktiváciu žírnych buniek kože a sliznice pri chronickej forme tohto nepríjemného ochorenia. V osemdesiatych rokoch bol vyvinutý kožný test s autológnym sérom, ktorý zlepšil diagnostiku.
V súčasnosti zostávajú základným kameňom liečby väčšiny typov urtikárie antihistaminiká (v základnej alebo zvýšenej dávke), vo výnimočných prípadoch kortikoidy (na krátke obdobie max. do 10 dní).
V prípade chronickej žihľavky nastupuje na scénu biologická liečba zamierená proti imunoglobulínu E. Je vysoko účinná u väčšiny pacientov s chronickou spontánnou žihľavkou, výrazne potláča prejavy ochorenia prakticky od prvého podania lieku, zlepšuje zásadne kvalitu života pacientov nielen tým, že potláča klinické kožné prejavy ale aj znížením až odstránením svrbenia a zlepšením spánku.
Prebiehajúce klinické štúdie prinášajú novú nádej nielen na lepšie zvládnutie ochorenia, ale aj lepšie pochopenie patomechanizmu za ním.
Jazykolam Hidradenitis Suppurativa
Hidradenitída, alebo inak aj akné inversa, by sa dala v skratke charakterizovať ako zriedkavé chronické ochorenie, pre ktoré sú typické bolestivé podkožené hrčky, najčastejšie sa vyskytujúce v oblasti slabín či podpazušia.
Ochorenie nie je infekčného pôvodu a nespôsobuje ho nedostatočná hygiena. Presné príčiny jeho vzniku nie sú celkom jasné – vieme však, že je autoimunitného charakteru a že významnú úlohu pri ňom hrajú špecifické zmeny vo vnútri vlasových folikulov.
História hidradenitídy siaha do 19. storočia – v rozmedzí rokov 1833 a 1839 ju prvýkrát v sérii troch publikácií opísal Alfred Velpeau, francúzsky chirurg, anatóm a pôrodník.
O pätnásť rokov neskôr jeho kolega Verneuil za primárnu príčinu ochorenia určil zápal potných žliaz – odtiaľ pochádza aj alternatívny názov Verneuilova choroba. Plewigov a Stegerov výskum v roku 1989 viedol k zmene názvu na akné inversa, ktorý sa v súčasnej medicínskej terminológii už nepoužíva.
Podľa európskych štúdií sa výskyt tohto kožného ochorenia pohybuje medzi 1 – 4 % populácie. Presné čísla sa stanovujú ťažko, keďže veľa pacientov nemá odvahu alebo chuť otvorene hovoriť o svojich príznakoch.
Ďalším problémom je, že hidradenitis suppurativa môže byť lekárom nesprávne diagnostikovaná. Často je mylne zamieňaná za infekciu – kľúčom k diagnostike sú práve bolestivé uzly, ktoré sa opakujú na tých istých miestach.
V súčasnej dobe sa hidradenitída lieči veľmi ťažko, novú nádej pre pacientov však predstavuje biologická liečba. Každý pacient je podľa MUDr. Bc. Tomáša Uhrina, PhD., z Dermatovenerologického oddelenia Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Prešove jedinečný a je potrebný individuálny prístup. „Niektorí pacienti sú odosielaní od spádových dermatovenerológov s jednoznačne stanovenou diagnózou, po vyčerpaní štandardnej konvenčnej liečby s cieľom nastavenia na biologickú liečbu,“ hovorí.
„Úspech biologickej liečby spočíva v protizápalovom účinku, čím sa zmierni tvorba zápalových ložísk s ústupom zápalovej aktivity ochorenia a bolestivosti. S biologickou liečbou je možné u väčšiny pacientov dosiahnuť dlhodobú stabilizáciu ochorenia.“ Pri závažných formách hidradenitídy sú nevyhnutné chirurgické intervencie, ktoré si v prípade opakovania vyžadujú následné rekonštrukčné operácie. „V tejto oblasti sa skúšajú aj rôzne iné liečebné postupy, ale najlepšie výsledky sú u stredne ťažkých a ťažkých foriem hidradenitídy po zlyhaní antibiotickej terapie jednoznačne dosahované s biologickou liečbou a chirurgickým ošetrením,“ uzatvára MUDr. Uhrin.
Budúcnosť volá
Niet teda pochýb o tom, že biologická liečba má v dermatológii svoje pevné miesto. V súčasnosti zaznamenáva azda svoj najväčší rozmach, a to aj vďaka pozitívnym výsledkom mnohých klinických testov.
Väčšina liekov, ktoré boli doteraz k dispozícii, sa zameriavala na klinické zlepšenie ochorenia bez zamerania sa na skutočné príčiny. S príchodom biologickej terapie došlo k revolúcii v liečbe rôznych systémových a kožných ochorení, najmä tých autoimunitných, o ktorých sme písali aj v tomto článku.
Navyše, biologiká majú vďaka tomu, že mieria priamo na imunitný systém, aj menej vedľajších účinkov. U nás sa biologická liečba podáva v deviatich špecializovaných medicínskych centrách, ktoré sa nachádzajú v nemocniciach po celom Slovensku (Banská Bystrica, Bratislava-Staré Mesto, Bratislava-Ružinov, Košice, Martin, Nitra, Nové Zámky, Prešov a Trenčín). Biologiká predstavujú budúcnosť terapeutík nielen v dermatológii, ale aj v iných oblastiach medicíny.
Zdroje:
Citácie z rozhovorov pre Dermatomagazín (www.medmedia.sk):
MUDr. Bc. Tomáš Uhrín, PhD., Dermatovenerologické oddelenie, Fakultná nemocnica s poliklinikou J. A. Reimana Prešov
MUDr. Katarína Nováčeková, Dermatovenerologická ambulancia, Fakultná nemocnica Trenčín
MUDr. Helena Raffayová PhD., Národný ústav reumatických chorôb Piešťany
