InterviewZdroj foto: www.stock.adobe.com
„Môj cvokár“ – túto formulku často počujeme v amerických komédiách. V našich končinách sa však bežne nediskutuje o tom, že niekto navštevuje psychoterapeuta.
Takáto uzavretosť prináša aj smutné poznanie, že neraz ani nevieme, ako a na koho sa obrátiť, keď naozaj potrebujeme pomoc odborníka.
Ako spoznáme dobrého terapeuta?
Odpovedá prof. MUDr. Jozef Hašto, PhD., bývalý prednosta Psychiatrickej kliniky Fakultnej nemocnice v Trenčíne.
Na úvod zložitá otázka – dá sa vôbec pár slovami zhrnúť, o čo pri psychoterapii vlastne ide?
Psychoterapia znamená liečbu ochorení, porúch, stavov utrpenia, pri ktorej je základným liečebným faktorom komunikácia medzi psychoterapeutom a pacientom, špeciálne tiež spôsob, akým psychoterapeut počúva a reaguje. Pacient alebo klient si rozhovormi dáva do súvislostí rôzne zážitky, nádeje, úzkosti a nálady, čo má potenciálne priaznivý vplyv na jeho psychický stav a ďalší vývoj. Pre niektorých ľudí je blahodarné, keď nájdu citlivého, pozorného, chápavého poslucháča a zistia, že sa môžu cítiť bezpečne, že môžu svojmu psychoterapeutovi dôverovať. Niekedy môže byť kľúčová jednoduchá zmena postoja k svojim symptómom, nové narábanie s určitým článkom problémového reťazca v prežívaní.
Uvediem zaujímavý príklad: študentka sa už niekoľko mesiacov nedokáže sústrediť na štúdium, myslí si, že školu nedokáže dokončiť. Problémom totiž je, že veľa síl ju stojí boj proti absurdným vtieravým myšlienkam a predstavám, ktoré majú znevažujúce a oplzlé obsahy voči Bohu. Čím viac proti týmto myšlienkam bojuje, tým viac sa jej vnucujú. Pri psychoterapeutických rozhovoroch pochopí princíp tohto začarovaného kruhu a pristúpi na terapeutický experiment, ktorý sa na prvý pohľad javí ako nezmyselný. Prestáva bojovať proti vtieravým myšlienkam a, naopak, každé ráno víta nový deň s vnútorným predsavzatím, že dnes jej musia napadať tie najkorenistejšie a najoplzlejšie nadávky na Boha a svätých. V priebehu dní dochádza k zmierňovaniu až vyhasnutiu jej obsesií. Pri kontrolnej návšteve o deväť mesiacov od ukončenia psychoterapie si pochvaľuje, že nemá žiadne ťažkosti. Smeje sa nad paradoxným postupom, študuje a chodí bez problémov do kostola.
Presvedčení exorcisti by možno v jej prípade uvažovali o nutnosti vyháňať z nej zlého ducha, nám sa javilo ako užitočné integrovať jej „temnejšie stránky“ do jej celkovej osobnosti, ktorá bola až abnormálne mierumilovná. Pri úspešnej psychoterapii sa v konečnom dôsledku priaznivo menia aj regulácie centrálneho nervového systému. Takže vplyv psychoterapie môžeme sledovať aj na neurobiologickej úrovni.
Pri akých problémoch psychoterapeutické sedenia pomáhajú?
Každý človek, ktorý trpí nejakými zdravotnými ťažkosťami ovplyvniteľnými psychoterapiou, by mal dostať od lekára, psychiatra či klinického psychológa serióznu informáciu, aké sú liečebné možnosti pri danej poruche. Existujú psychické poruchy, pri ktorých je vo všeobecnosti účinnejšia liečba liekmi (psychofarmakami), u iných je možné na základe výskumov očakávať približne rovnakú efektivitu farmakoterapie alebo psychoterapie samotnej. A sú tiež ochorenia, pri ktorých je psychoterapia obvykle účinnejšia než farmakoterapia.
Psychoterapiu odporúčame pri adaptačných poruchách – keď je problém vyrovnať sa s určitou životnou udalosťou a zvládať svoje emócie (napríklad pri strate blízkeho, nevere partnera/partnerky, ponížení zo strany autority, strate spoločenského statusu); ďalej pri posttraumatickej stresovej poruche – keď je porucha podmienená zážitkom extrémneho ohrozenia, pričom niekedy táto porucha trvá len niekoľko týždňov, ale v nemalom percente môže pretrvávať aj mnoho rokov (napr. hrôza z prepadnutia alebo znásilnenia sa opakuje v nočných snoch alebo situáciách cez deň, keď po ulici ide človek, ktorý má podobný tvar hlavy ako mal útočník); pri rôznych neurotických poruchách (napr. fóbie, panická porucha); pri poruche zaspávania, ak je podmienená psychickými faktormi. Pri rôznych psychosomatických ťažkostiach (keď stresory vyvolajú telesné ochorenie alebo zhoršujú jeho priebeh, alebo keď nevyriešené vnútorné alebo vzťahové konflikty vedú k telesným symptómom, ktoré sa nedajú vysvetliť poškodením príslušného orgánu).
Tiež funkčné sexuálne poruchy sú dobre liečiteľné psychoterapiou. Depresie tiež patria medzi poruchy dobre liečiteľné psychoterapiou, vo všeobecnosti je však o niečo účinnejšia farmakoterapia. Tá má však nevýhodu, že keď sa lieky vysadia, terapia prestáva pôsobiť, zatiaľ čo pri úspešnej psychoterapii sú mnohí pacienti chránení aj po ukončení psychoterapie. Existujú tiež typy depresií, ktoré nie sú liečiteľné psychofarmakami alebo len nedostatočne a účinnejšia je pri nich psychoterapia.
Môže psychoterapia aj „poškodiť“?
Ako každá metóda používaná v modernej medicíne, môže aj psychoterapia škodiť, ak je nesprávne indikovaná, alebo keď sa psychoterapeut správa „toxicky“ (napríklad keď reaguje necitlivo, zbrklo, neprimerane situácii, kontextu, aktuálnemu stavu pacienta). Na druhej strane, vedecky overené psychoterapeutické metódy môžu byť užitočné aj pre zdravých ľudí. Môžu zvýšiť ich odolnosť na stres, prehĺbiť ich sebapoznanie, zvýšiť ich empatické schopnosti, a tým aj zlepšiť ich vzťahy, zvýšiť kvalitu života. V takýchto prípadoch nejde o psychoterapiu v užšom zmysle slova (zmierňovanie utrpenia), ale o rozvoj ľudského potenciálu. Zážitok psychoterapeutickej metódy na sebe je aj jeden z komponentov komplexného vzdelávania budúcich psychoterapeutov. Ide teda okrem iného o rozvinutie emočnej inteligencie.
Spomeňte, prosím, ak je to možné, aj konkrétne prípady, pri ktorých sa podarilo napríklad ľudí zbaviť liekov, depresií, úzkostí. Chápem, že v tomto prípade pôjde asi o lekárske tajomstvo, ale ak by sa dalo, aspoň všeobecne…
Spomeniem napríklad pacientku, ktorá mnoho rokov trpela ťažkými a častými migrenóznymi záchvatmi. Farmakologická liečba bola neúspešná, pri psychoterapii sa jej migréna radikálne zlepšila, aj pri kontrole po roku od ukončenia psychoterapie. Pri psychoterapii si pacientka osvojila schopnosť prelaďovať sa do stavu hlbokého uvoľnenia, takže lepšie znášala všetky možné stresory, ktoré ju predtým vyvádzali z miery. Ako hlavný spúšťač migrén odhalila dovtedy neuvedomovaný strach z kritiky od nadriadených, ktorý mal koreň v detstve, v strachu z nespokojnosti matky. V imaginačných cvičeniach sme pracovali na tom, ako zneutralizovať jej rozladenie z toho, aký mala matka vyčítavý pohľad v kritických situáciách. Pacientka sa prepracovala k predstave matky s vľúdnym a mäkkým pohľadom, ktorý matka tiež mala, vďačná za dcérinu pomoc.
Ako prebieha psychoterapia? V čom vlastne spočíva?
Je problém opísať nejakú jednotnú schému, pretože existuje viacero psychoterapeutických smerov a rôzne metodické postupy. Ak je už ujasnená diagnóza a je jasné, že podľa našich poznatkov by tomuto človeku mohla pomôcť psychoterapia, daná osoba dostane rámcový opis, ako by terapeutické stretnutia prebiehali, ako dlho by trvalo jedno stretnutie (obvykle 45 – 50 minút), ako často by sa s psychoterapeutom mal stretávať (obvykle jednotýždňové intervaly). Pri predbežnom záujme sa diskutuje aj o odhadovanom počte sedení.
V prvom štádiu psychoterapeutického procesu je potrebné budovanie kvalitného, konštruktívneho vzťahu. Po troch až piatich sedeniach už pacient i terapeut spravidla vedia, či sú vyhliadky na konštruktívnu prácu. Popri tom prebieha mapovanie problému. V ďalšom štádiu sa vytýčia reálne ciele, na ktorých sa zhodne pacient aj terapeut. Pacientov problém si obvykle vyžaduje, aby sme sa k nemu opätovne vracali z rôznych aspektov a povzbudzujeme ho, aby nové poznatky prenášal aj do situácií vo svojom bežnom živote.
Pomáhajú k tomu napríklad otázky: V akých ďalších situáciách máte takýto pocit, myšlienku, sklon? A keď idete v spomienkach do minulosti? Ako by mohol tú situáciu vidieť nejaký nestranný pozorovateľ? Ako sa asi v tej situácii cítila druhá strana? Teraz, keď sme modelovali ten konflikt, zvládli ste perfektne svoju primeranú reakciu. Viete si predstaviť, že keď najbližšie zažijete podobnú situáciu, skúsite podobné riešenie? Ak je psychoterapia časovo limitovaná, tak už v druhej polovici pripomíname, koľko sedení.
Koľko sedení zväčša odporúčate? Ako dlho musí klient na terapiu chodiť?
Pomerne osvedčených je 17 sedení. V prípade, že psychoterapia pomáha, ale je zrejmé, že človek by mohol mať ešte lepší liečebný výsledok, možno sa dohovoriť na ďalšom sete stretnutí, prípadne po určitej pauze. Ak sa na začiatku nedohodne pevný počet stretnutí, môže sa psychoterapeut s pacientom dohovoriť na spôsobe ukončenia a celkový počet sedení sa ponecháva otvorený (obvykle sa takto postupuje, keď je pravdepodobné, že stav si bude vyžadovať dlhodobú psychoterapiu so sto a viac sedeniami).
Prvých päť sedení môže prípadne terapeut definovať ako skúšobné: pacient si môže otestovať terapeuta, či si vie s ním predstaviť ďalšiu konštruktívnu prácu a aj terapeut zistí, či je schopný chápať tohto človeka a pracovať s ním na jeho liečbe. Takže potom v treťom až piatom sedení možno potvrdiť alebo zrušiť dohovor.
Niektoré formy psychoterapie sú od začiatku koncipované ako veľmi krátke, napríklad pre autogénny tréning – pre základný stupeň sa obvykle plánuje osem hodín a pre vyšší stupeň (meditatívny) ďalších osem hodín. Ukazuje sa, že ľudia, ktorí zažili mimoriadne nepriaznivé vzťahy a udalosti v detstve, ktoré narušili ich vývoj, potrebujú aspoň jeden rok trvajúcu psychoterapiu, aby mohli fungovať ako dostatočne dobrí rodičia. Samozrejme, sú ľudia, ktorí aj napriek takémuto nepriaznivému osudu v detstve majú v sebe mimoriadnu vnútornú silu a v spojení s kvalitnými vzťahmi vo svojom bežnom živote fungujú, akoby boli po úspešnej psychoterapii.
Ako rozoznať dobrého terapeuta? Na čo treba dať pri výbere terapeuta pozor?
Naozaj nie je ľahké nájsť dobrých psychoterapeutov. Celkove je na Slovensku pomerne málo kompetentných odborníkov, ktorí majú aj časovú kapacitu zvládnuť pacientov aj vlastné vzdelávanie. Rozhodne by sme ich potrebovali mať viac medzi psychiatrami a psychológmi. Psychoterapeutické vzdelanie by sa podľa môjho názoru malo umožňovať aj absolventom vysokých škôl z ďalších pomáhajúcich profesií, ako je sociálna práca, ošetrovateľstvo. Spravidla v spomínaných prvých piatich sedeniach už človek vie, či mu tento psychoterapeut rozumie a má záujem hlbšie ho chápať a pomáhať mu. Takže si vlastne musí odpovedať na otázky: „Dokážem dôverovať tomuto terapeutovi ako človeku? Mám dojem, že ide o kompetentného odborníka? Cítim kontakt s týmto terapeutom ako pomáhajúcim? Narastá moja nádej?“ Odpovede sa môžu racionálne formulovať, ale môžu vychádzať aj z intuície.
Prečo mnohí psychiatri pacientom radšej predpisujú lieky namiesto toho, aby ich poslali k psychoterapeutom?
Optimálne by bolo, keby psychiatri boli súčasne aj kompetentnými psychoterapeutmi. Keď musí psychiater denne vybaviť príliš veľa pacientov, spravidla sa znižuje jeho kapacita a motivácia k psychoterapeutickým formám liečby, a potom sa ľahko môže stať, že viac preferuje farmakoterapiu aj v prípadoch, kde by mohla byť úspešnejšia psychoterapia. O farmakoterapii toho vieme už toľko, že by nemal byť problém ju používať uvážlivo a racionálne.
Môže si klient sám vybrať, aký druh psychoterapie podstúpi, alebo o tom rozhoduje výlučne terapeut?
Rôzni kvalifikovaní psychoterapeuti môžu mať osvojené rôzne psychoterapeutické prístupy. Spravidla je terapeut takpovediac doma v jednom psychoterapeutickom smere, napríklad v kognitívno-behaviorálnom, psychodynamickom/hlbinnom, rodinnom, prípadne ovláda metodiku určitých relaxačných cvičení. Psychoterapeut by mal čestne informovať pacienta, k akej škole sa hlási a akú metodiku má osvojenú, a tiež o tom, aké sú výsledky výskumov účinnosti metódy, ktorú v danej indikácii ponúka, respektíve hodlá použiť.
Na čo sa má pripraviť klient, ktorý sa rozhodne podstúpiť psychoterapiu?
Keď je už rozhodnutý začať s psychoterapeutickými sedeniami, tak zrejme má aspoň základné informácie, čo bude obsahom komunikácie. Dôležité je, aby vedel, že je vítaná jeho vlastná iniciatíva a aktivita, aby z nej vyťažil pre seba čo najviac. V psychoterapeutickom procese sú obvykle štádiá príjemnej harmónie „on/ona mi rozumie, vie sa do mňa vcítiť…“. Zásadné je, aby psychoterapia bola bezpečným priestorom, kde možno prežívať pokoj, ale na druhej strane aj intenzívne skúmať problémy.
Bývajú aj veselé chvíle, keď sa obaja zasmejú. Psychoterapia bolí hlavne vtedy, keď sa spracovávajú traumatizujúce zážitky nabité emóciami úzkosti, bezmocnosti, zúrivosti, prípadne hanby a viny. Tomu však spravidla predchádza príprava, aby človek takúto konfrontáciu s minulosťou zvládol a zbavil sa jej záťaže. Spravidla má už človek osvojenú metódu, ako sa opäť dostať do stavu pokoja. Nie veľmi príjemné je tiež poznávanie, v čom všetkom človek robil v živote chyby, alebo akú mal skreslenú predstavu o sebe a druhých. Na druhej strane sa však pri tom rozširuje vnútorný priestor slobody.
Aká je priemerná cena za jedno sedenie?
Pokiaľ má psychiater alebo klinický psychológ v súkromnej praxi zmluvu s poisťovňami, tak sa to obvykle týka aj individuálnej a skupinovej psychoterapie. Problém však je, že psychoterapeutické sedenie nie je dostatočne bodovo a tým aj finančne ohodnotené, pričom ide o pomerne náročný výkon, ktorý si vyžaduje rozsiahlu prípravu od terapeuta a jeho plnú koncentráciu a vnímavosť na plných 50 minút, ďalší čas na dokumentáciu (pre svoju potrebu, aby si o týždeň alebo neskôr mohol oživiť, čo sa na sedení udialo). Ďalší problém je, že poisťovne limitujú celkový počet bodov, ktorý sú ochotné za mesiac preplatiť. Takže keď psychoterapeut robí nad zmluvný limit, nedostane za to od poisťovne platbu. Dá sa to riešiť dohodou o priamej platbe. Predpokladám, že priemer sa môže pohybovať od 10 do 40 €.
Pokiaľ ide o platby, mám zaujímavú informáciu: Sigmund Freud, zakladateľ modernej psychoterapie, napríklad nemal pevne stanovený honorár, ale u každého pacienta vyjednal individuálnu výšku sumy s prihliadnutím na ekonomické možnosti pacienta, pričom kládol značný dôraz na transparentný dohovor o finančných záležitostiach. Raz sa vtipne vyjadril, že niektorí pacienti majú natoľko tabuizovanú tému finančných otázok, že si to vyžaduje sústredenie a takt skoro ako pri spracovávaní sexuálnej problematiky. V problematickej situácii sú psychoterapeuticky kompetentné kolegyne a kolegovia, ktorí si z rôznych dôvodov nemôžu otvoriť súkromnú prax v rámci zdravotníctva, takže navonok sú zrejme niekedy nútení definovať svoju prácu ako poradenskú činnosť. V skutočnosti je hranica medzi poradenstvom a psychoterapiou nie vždy úplne ostrá.
Nebolo efektívnejšie, aby poisťovne preplácali pacientom psychoterapiu než predpisovať pacientom dlhé roky antidepresíva? Ako je to s pacientmi na protidrogovom alebo protialkoholickom liečení?
Rozhodne je žiaduce, aby poisťovne lepšie preplácali psychoterapiu. Ide o veľmi hodnotnú formu liečby, pri ktorej sa môže zásadne redukovať utrpenie a pacientove „konzumovanie“ iných medicínskych služieb. Výskumy ukazujú, že sa znižujú aj hospitalizácie a práceneschopnosti. Dostupnosť psychoterapie by sa mohla významne zvýšiť, keby bolo viac denných psychiatricko–psychoterapeutických stacionárov s dobrými programami pre skupinovú a individuálnu psychoterapiu. Pri nedostatočnej ponuke kvalifikovanej psychoterapie majú ľudia tendenciu obracať sa v bezradnosti, prípadne až zúfalstve na šarlatánov alebo na neodborných „liečiteľov“, zástancov neoverených, vedecky nepodložených postupov. Detoxifikačné liečby ľudí závislých od alkoholu alebo drog, ak sa dejú na lôžkových psychiatrických oddeleniach alebo v rámci ambulantnej liečby u psychiatra, ktorý má zmluvu s poisťovňou, sú preplácané poisťovňami. Investovať do protialkoholických a protidrogových liečebných programov sa spoločnosti vypláca, pretože vďaka liečbe abstinuje časť pacientov a obvykle sú potom veľmi produktívni, akoby chceli odčiniť to, čo v minulosti zanedbali.
Ak hľadáte viac informácií o psychoterapii, nájdete ich…
- príklady úspešne liečených pacientov pomocou psychoterapie možno nájsť v dvojčíslí časopisu Psychiatria Psychoterapia Psychosomatika, 3 – 4/2006 (www.psychiatriacasopis.sk ),
- prehľad výskumov neurobiologických zmien vo fungovaní mozgu pri úspešnej psychoterapii možno nájsť v knihe: Križovatky psychoterapie a neurovied, od autorov: Černák, Hašto, Luliak, Minárik, Piško, Škodáček, Vydavateľstvo F, 2009,
- odbornú literatúru a informácie pre pacientov a ich príbuzných vydáva aj Vydavateľstvo F,
- prehľadné informácie o psychických poruchách a možnostiach liečby nájdete aj v knihe Psychiatria a psychoterapia od autorov Trenckmann, Bandelow, Hašto. Kniha je napísaná zrozumiteľne aj pre neodborníkov,
- Slovenská psychoterapeutická spoločnosť sa zaslúžila o vzdelávanie v psychoterapii v SR, napojenie na medzinárodné odborné štruktúry, definovanie štandardov pre vzdelávanie, podporila vznik výcvikových inštitútov pre vedecky uznávané formy psychoterapie (www.psychoterapia-sk.sk),
- Liga za duševné zdravie sa orientuje na informovanie verejnosti a podporu duševného zdravia spoločnosti (www.dusevnezdravie.sk).
