V roku 2012 sme už aj na Slovensku boli svedkami veľkého pokroku v prevencii cievnej mozgovej príhody. Do praxe sa zaviedla nová generácia antikoagulačných liečiv. V blízkej budúcnosti tieto liečivá, označovane tiež ako perorálne antikoagulanciá, pravdepodobne nahradia warfarín v prevencii trombembólie u pacientov s nepravidelným srdcovým rytmom.
Atriálna fibrilácia
Atriálna fibrilácia je nepravidelná činnosť srdca a najčastejšia porucha práce srdca. Vzniká v srdci, ktoré je poškodené aterosklerózou. Nepravidelná srdcová činnosť môže byť prechodná alebo trvalá. Pacient si ani jeden typ zväčša ani neuvedomuje.
Žiaľ, nepravidelný rytmus srdca spomaľuje tok krvi v srdcovej predsieni, čím následne umožňuje tvorbu krvných zrazenín, tzv. trombov. Ak sa zrazenina odtrhne, krvný prúd ju zanesie do rôznych orgánov. Zrazenina upchá cievu a spôsobí infarkt – odumretie postihnutej časti tkaniva. Najhoršou možnosťou je upchanie cievy v mozgu. Stavba ciev a vysoká spotreba kyslíka v mozgu často spôsobia, že poškodená časť mozgu odumrie – vznikne mozgová porážka. Predpokladá sa, že týmto spôsobom – kardioembóliou – vzniká asi tretina všetkých porážok.
Fibrilácia – riziko mozgovej príhody
Riziko mozgovej príhody je u pacientov s fibriláciou asi 3- až 5-násobne vyššie ako u zdravej populácie. Zvyšuje sa, ak pacient trpí ochoreniami, ako sú cukrovka, hyperlipidémia a vysokýkrvný tlak. Riziko tiež stúpa s vekom. Zvlášť ohrození sú pacienti, ktorí už porážku v súvislosti s fibriláciou predsiení prekonali. V prípade, že sa pacienti neliečia, asi u tretiny sa mozgová príhoda do roka zopakuje. Pravdepodobnosť úmrtia je u neliečených pacientov asi dvojnásobne vyššia. Nepriaznivejšie sú aj následky. Viac ako 20 % pacientov umiera a vyše 60 % ostáva trvalo postihnutých. Najčastejšie typy postihnutia sú ochrnutie, poruchy chôdze, reči, psychické zmeny a močová inkontinencia.
Možnosti liečby fibrilácie
Normalizácia fibrilácie predsiení pomocou liekov alebo elektrickou verziou nie je vždy účinná a pacientovi stále hrozí či už prechodný alebo trvalý návrat arytmie. Aby sa zabránilo neželanej tvorbe trombov, pacient dostáva lieky znižujúce zrážanie krvi – tzv. antikoagulačnú liečbu, ľudovo „lieky na riedenie krvi“. V predchádzaní kardioembolickej porážky ako aj ďalších tromboembolických komplikácií u pacientov s atriálnou fibriláciou sa už desaťročia používa warfarín a anopyrin. Warfarín v ideálnom prípade znižuje riziko porážky až o 64 %. Má však aj nevýhody – komplikované užívanie a vysoké riziko krvácania.
Zrážanie krvi je zložitý a jemne vyladený proces. Hlavnou úlohou je zastaviť krvácanie pri poškodení tkaniva. Súčasne zabezpečuje, aby človek pri poranení nevykrvácal. Zrážanie musí byť obmedzené len na poškodené miesto a musí sa včas zastaviť. V opačnom prípade by sa zrazila krv aj v zdravej cieve alebo v srdci. Na zrážaní krvi sa podieľa niekoľko desiatok krvných bielkovín, krvné doštičky, biele aj červené krvinky a aj výstelka cievnej steny. Warfarín do tohto komplikovaného a krehkého deja zasahuje značne nešetrne. Jeho účinok by sa dal prirovnať k použitiu kladiva v jemnej práci hodinára. Užívanie warfarínu je zložite pre lekára aj pacienta. Nastavenie liečby je zdĺhavé. Účinnosť warfarínu nie je stabilná, takže sú potrebné pravidelné kontroly zrážania, dôsledné užívanie a úprava jedálnička. Účinnosť lieku kolíše pri najlepšej snahe lekára a pacienta. Málo warfarínu znamená málo ochrany, prekročenie dávky, naopak, vysoké riziko krvácania. Warfarín sa nemôže kombinovať s mnohými liekmi a potravinami. V praxi sa ideálna ochrana dosiahne a dlhodobo udržuje len u menej ako polovice pacientov. Ďalším problémom sú časté krvácania, ktoré sa len ťažko zastavujú. Asi u 2 – 3 % pacientov užívajúcich warfarín dôjde k závažnému či smrteľnému krvácaniu do mozgu alebo zažívacieho traktu.
Potreba výbornej spolupráce a riziká spojené s liečbou warfarínom znamenajú, že nie je vhodná pre pacientov s rizikom pádu, poruchami pamäti a myslenia. Aj banálny výkon, ako je vytrhnutie zubu, vyžaduje vysadiť warfarín, a následne ho znova nastaviť. Z uvedených dôvodov niektorí pacienti i lekári warfarín odmietali. Náhradným liekom v prevencii mozgovej porážky u pacientov s fibriláciou je anopyrin. Je bezpečnejší, no jeho účinnosť je v porovnaní s warfarínom malá – približne polovičná.
Nové možnosti liečby
Dôvodov nájsť liek, ktorý bude lepší, ako sú tie súčasné, bolo naozaj dostatok. Poznatky o fungovaní zrážania krvi otvorili cestu vývoju nových molekúl. Cieľom bolo získať lieky, ktoré zrážanie krvi ovplyvnia cielenejšie a citlivejšie. V 90. Rokoch minulého storočia sa začalo experimentovať s novými preparátmi. Z tohto výskumu vzišla nová generácia antikoagulačných liečiv.
V Európe sú dostupné 3 nové molekuly: dabigatranetexilat, rivaroxaban a apixaban. Po niekoľkých rokoch úspešného používania v prevencii žilovej trombózy počas ortopedických operácií prišlo rozsiahle testovanie molekúl aj pri ďalších diagnózach. Z nových orálnych antikoagulancií bol ako prvý v prevencii cievnej mozgovej príhody u pacientov s atriálnou fibriláciou v roku 2010 FDA a v roku 2011 EMA schválený dabigatranetexilat. Prvé skúsenosti len potvrdzujú výsledky z klinických štúdií. Tieto lieky chránia pacienta rovnako, alebo dokonca lepšie ako warfarín pri nižšom riziku závažného krvácania. Najväčšia výhoda je však v jednoduchom užívaní. Nie je potrebné zdĺhavé titrovanie, ani pravidelne sledovanie účinnosti. Pacient nemá obmedzený jedálny lístok, a problémom nie je ani občasná „neporiadnosť“ v užívaní. Z pohľadu lekára je veľkou výhodou menšie riziko liekových interakcií.
Samozrejme, ani tieto lieky nie sú zázračné. Nie sú vhodné pre pacientov so závažným poškodením obličiek, a opatrnosť sa vyžaduje pri kombinácii s niektorými liekmi, najmä liekmi ovplyvňujúcimi zrážanie krvi. Pacienti preto musia informovať svojho lekára o užívaní všetkých liekov.
Záver
Atriálna fibrilácia je bežná a na prvý pohľad nezávažná porucha rytmu srdca. Predstavuje však predpoklad na tvorbu krvných zrazenín, a s tým súvisiacich komplikácií, najmä cievnej mozgovej príhody. Pre ťažké následky, či už je to úmrtie alebo trvala invalidizácia, je potrebné týmto komplikáciám predchádzať. Doterajšia liečba mala svoje limity, najmä čo sa týka bezpečnosti a náročnosti liečby. Nová generácia antikoagulancií doterajšie postupy prepísala. Priniesla väčšiu účinnosť, bezpečnosť, komfort pre pacienta aj lekára.
Ilustračné foto
