Interview
Prevencia
PríznakySvetové zdravotnícke štatistiky uvádzajú, že v súčasnosti je evidovaných asi 350 miliónov pacientov, ktorí sú chronicky infikovaní vírusom hepatitídy B, a približne 170 miliónov hepatitídou C.
Vírusy hepatitídy (žltačky) pritom môžu spôsobiť akútne a chronické infekcie, a zápaly pečene, vedúce k cirhóze a rakovine pečene.
O vírusových chorobách pečene na Slovensku, ako aj o možnostiach liečby a prevencie, sme sa rozprávali s prof. MUDr. Štefanom Hrušovským, CSc., Dr. SVS, hlavným odborníkom MZ SR pre hepatológiu a prednostom I. Internej kliniky FNsP akad. L. Dérera.
Aký je výskyt týchto chorôb na Slovensku?
Slovensko je situované v centre Európy, čo sa týka severojužnej aj východozápadnej osi. Prevalencia vírusových hepatitíd je najčastejšia na juhu Európy, geograficky (postupne) na sever klesá. Dá sa povedať, že prevalencia narastá aj smerom zo západu na východ, hoci v tomto prípade ide o menej stabilné pravidlo.
Vo všeobecnosti možno konštatovať, že v niektorých krajinách na východe Európy, je vyšší výskyt vírusových hepatitíd, než v západných krajinách. Slovensko sa nachádza v prostriedku aj po tejto epidemiologickej stránke.
Možno povedať, že z hľadiska medicínskeho stavu – podľa základných epidemiologických parametrov –, sa však skôr priraďujeme k západnej Európe, s výnimkou jednej infekčnej choroby, a to je infekcia HIV, ktorá má u nás veľmi nízky výskyt, a ktorej prevalencia narastá smerom od nás na západ, aj na východ.
Aké nebezpečenstvo predstavujú vírusové hepatitídy pre pacientov?
Pre človeka je najzávažnejšia hepatitída B, vyvolaná vírusom hepatitídy B (HBV), a hepatitída C, vyvolaná vírusom HCV. Hepatitída B má rozličný klinický priebeh. Rozlišuje sa fulminantná hepatitída B – ťažký zápal pečene s bleskovým priebehom, ktorý vedie – v priebehu niekoľkých týždňov – k zlyhaniu pečene, a vývoj bez liečby je často fatálny.
Ďalej sa rozpoznáva akútna hepatitída B, ktorá trvá niekoľko týždňov až mesiacov, a chronická hepatitída B, ktorá trvá viac ako pol roka a prebieha dlhodobo. Tá má rozličné fázy a priebeh.
Osobitnou fázou je chronické nosičstvo vírusu hepatitídy B, či antigénu HBs. Hepatitída B má teda všetky možné priebehy, no najčastejšie ide o akútnu hepatitídu s ľahkým priebehom. Chronická hepatitída B býva fibrogénna (dráždivá), a vedie k cirhóze pečene, so všetkými jej komplikáciami, vrátane hepatocelulárneho karcinómu.
Hepatitída C máva v drvivej väčšine prípadov chronický priebeh, často býva fibrogénna, a vedie k cirhóze pečene (a následným komplikáciám).
Pri infekcii HCV, pacient nie je ohrozený akútnym zlyhaním pečene. Takéto prípady sú výnimočné, vznikajú za osobitných okolností, ako je stav po transplantácii pečene. Vtedy môže vzniknúť akútna, až fulminantná hepatitída C, so zlyhaním štepu.
Čo je príčinou vzniku vírusových chorôb pečene?
Hovoríme o hepatotropných vírusoch. Označujú sa písmenami abecedy:
- Hepatitída A býva vždy akútna.
- Hepatitída B má všetky možné priebehy.
- Hepatitída C je najčastejšie chronická.
- Hepatitída D samostatne neexistuje – je vždy s hepatitídou B (ako koinfekcia alebo superinfekcia).
Obrazne hovoríme, že vírus hepatitídy D nemôže sám existovať, musí si „obliekať šaty“ vírusu hepatitídy B. Ak sa podarí vyliečiť hepatitídu B, zanikne aj problém hepatitídy D.
Ďalšia je hepatitída E, ktorá je pôvodne z dovozu, ale už sa vyskytla u Slovákov, ktorí nikam necestovali.
Aké sú príznaky hepatitídy? Dokáže ich pacient rozpoznať?
Vírusová hepatitída, nech je to ktorákoľvek, prebieha ako viróza. Najčastejšie virózy sú respiračné infekcie a infekcie dýchacích ciest, a preto sa pacient pri viróze celkovo necíti dobre. Typické prejavy sú dobre známe: kašeľ, nádcha, subfebrilita (dlhodobo zvýšená teplota), bolesť svalov, kĺbov, bolesť hlavy a i. Viróza je choroba celého organizmu, takže bývajú aj príznaky viróz.
Okrem všeobecných účinkov, hepatotrópne vírusy svoj útok zameriavajú na pečeň. Ani lekár však nemusí myslieť na vírusovú hepatitídu, keď prebieha pod obrazom virózy, pretože príznaky sú mierne a nešpecifické. Vírusová hepatitída sa rozpoznáva ľahko, ak ju sprevádza žlté sfarbenie kože (ikterus), ktoré spravidla privedie pacienta k lekárovi. To je typické pre akútne hepatitídy.
Naopak, akútna vírusová hepatitída (bez ikteru), sa rozpoznáva ťažko. Výnimkou je systematické pátranie v kontexte známeho výskytu akútnej vírusovej hepatitídy (pri začínajúcej či prebiehajúcej epidémii).
Chronické hepatitídy prebiehajú v typických prípadoch bez zažltnutia kože, príznaky sú často veľmi nenápadné, ba môžu i úplne chýbať. Rozvinuté krajiny majú svoje obyvateľstvo (z hľadiska chronických infekcií HBV a HCV) lepšie vyšetrené – vďaka uvoľňovaniu náležitých prostriedkov na depistáž (cielené, vedomé vyhľadávanie chorých). Občania sú tak lepšie informovaní o svojom statuse HBV a HCV.
Aké sú možnosti prevencie pred hepatitídou?
Slovensko má veľkú výhodu v tom, že ľudia sa sami chránia pred infekciou. Niekedy sa mylne hovorí, že sme nechránení alebo neinformovaní. Možno to ilustrovať na príklade infekcie HIV. Je to infekcia, ktorú človek – dá sa povedať – vyhľadáva. Keď ju človek v našich podmienkach nechce dostať, tak ju nedostane. Získanie tejto infekcie závisí od správania, a v tomto sú Slováci oveľa opatrnejší, ako mnohí iní Európania.
Prevencia proti hepatitíde B, je očkovanie. Táto oblasť je výborne rozpracovaná. Prakticky každý občan má dnes možnosť, byť zaočkovaný. Bohužiaľ, i u nás sa rozvinul síce menšinový, ale silnejúci boj proti očkovacím látkam, proti očkovaniu a proti očkovacím systémom.
Hepatitída C nemá očkovaciu látku. Prevencia závisí od správania ľudí. Vírus sa prenáša z človeka na človeka, z krvi do krvi. Typickým príkladom rizikovej skupiny pre infekciu HCV sú niektoré profesie – napr. zdravotnícki pracovníci, ktorí sú vystavení zvýšenému riziku kontaktu krvi s krvou, predovšetkým chirurgické odbory.
K rizikovým postupom stále patrí tetovanie a piercing, pretože štúdiá či miesta, v ktorých sa takéto výkony robia, nie sú medicínske zariadenia. Neriadia sa medicínskymi pravidlami, ale vzdelanosťou a úrovňou vedomostí tých, ktorí ich prevádzkujú. Nestačí mať (napr.) jednorazové inštrumenty, ale musíme ich veľmi prísne oddeľovať od tých, ktoré sme nepoužili.
K rizikovým situáciám – z hľadiska infekcie HCV a HBV – patria aj rôzne sexuálne praktiky, ktoré vedú ku krvácaniu a riziku prenosu infekcie z človeka na človeka.
No a hepatitída A má výborné očkovanie, ktoré sa často využíva, i keď infekcia vírusom HAV prebieha ako akútna hepatitída, a prakticky nevedie k trvalým následkom alebo smrti pacienta.
Evidujete nárast vírusových chorôb pečene za posledné obdobie?
Nedá sa hovoriť o významnejšom náraste, napriek tomu tieto infekcie neustále pretrvávajú, ešte stále sme sa ich nezbavili. Aj do budúcnosti musíme rátať osobitne s chronickými hepatitídami B a C, s jej cirhotickými štádiami a komplikáciami.
S akými prípadmi sa najčastejšie stretávate v klinickej praxi?
Sme nemocničné – ústavné zariadenie, a okrem ambulantnej starostlivosti, v rámci ktorej sa stretávame s ľahšími prípadmi, sú našimi pacientmi aj ľudia s ťažkým priebehom vírusových hepatitíd, chorí s fibrogénnym priebehom vírusových hepatitíd, pacienti v rozlične pokročilých štádiách cirhózy pečene (s rozličnými komplikáciami).
Čo z vášho pohľadu dnes najviac chýba v klinickej praxi?
Čo sa týka prevencie vírusových hepatitíd, konkrétne hepatitídy B, problém vidím v hnutí proti očkovaniu, ktoré má určitú mediálnu váhu a dosah. Očkovanie chráni pacienta prakticky po celý život, najmä pri opakovaní očkovania (po desiatich rokoch).
Z hľadiska diagnostiky je potrebná sebareflexia občanov. Znamená to, že občania by mali byť zvedaví na to, či majú infekciu. V tomto smere zohrávajú dôležitú úlohu kampane senzibilizácie obyvateľstva, na ktoré je potrebné vynakladať náležité prostriedky.
Problémom však často býva, že ľudia nemajú záujem poznať svoj zdravotný stav. V tomto vidím rezervu. Malo by sa viac mediálne pôsobiť, aby sa ľudia starali a zaujímali o svoj zdravotný stav. Aby sa vykonávali pečeňové testy pri akejkoľvek príležitosti, najmä u obéznych pacientov, pri cukrovke, u pacientov, ktorí majú vyšší cholesterol, alebo ak má niekto podozrenie, že sa mohol infikovať.
Z hľadiska liečby je problémom určitá limitácia finančných prostriedkov. Dnes sú už rozpracované vynikajúce terapeutické schémy pri hepatitíde B, a najmä pri hepatitíde C, ktoré sú k dispozícii pre klinickú prax v najbližšej budúcnosti.
Čo sa týka dostupnosti liekov na tieto choroby, ako by ste charakterizovali súčasnú situáciu?
Dostupnosť liečby je daná potrebou racionálne rozpočtovať a míňať pridelené prostriedky, aj niektorými obmedzujúcimi opatreniami, ako je určenie počtu pracovísk, ktoré môžu predpisovať takúto liečbu. Samozrejme, v Európskej únii sú krajiny, kde takéto niečo neexistuje, a každý špecialista predpisuje lieky rezervované pre svoju špecializáciu.
Nateraz u nás nie všetci hepatológovia či infektológovia môžu predpisovať lieky na vírusové choroby pečene. Môže sa to robiť iba v rámci špecializovaného centra.
Zmena týchto princípov však presahuje rámec našich možností, azda i rámec tejto diskusie.
Akú úlohu podľa vás zohrávajú poskytovatelia lekárenskej starostlivosti v oblasti prevencie a liečby vírusových chorôb pečene?
Každý kontakt so systémom zdravotnej starostlivosti je vhodné využiť – na zlepšovanie zdravotnej situácie obyvateľstva. Myslím si, že keby existovali štruktúry, alebo keby sa vytvorili podmienky na odbery krvi, tak tie najdostupnejšie, veľmi senzitívne vyšetrovacie metódy, by sa mohli použiť aj u poskytovateľov lekárenskej starostlivosti. V našom kontexte je to vyšetrenie aktivity pečeňových enzýmov – aminotransferáz.
V niektorých krajinách existujú kampane senzibilizácie obyvateľstva a depistáže vírusových hepatitíd, pri ktorých sa na odber krvi využíva práve bod stretnutia pacienta so zdravotnou starostlivosťou, hoci aj vo vozidle. Ako hepatológ, by som rád presadil pečeňové testy i do rámca preventívnych prehliadok, z ktorých sa pred niekoľkými rokmi nenápadne vytratili, a ktoré môžu ľahko odhaliť, či pacient má chorobu pečene, alebo nie.
Rozhovor bol publikovaný v Lekárnických listoch č. 7-8/2015.
Redakčná úprava (Ján Mútala)
