Interview(Zdroj foto: archív Františka Cisárika)
František Cisárik je lekár-genetik, hlavný odborník MZ SR pre lekársku genetiku, predseda Komisie MZ SR pre zriedkavé choroby, ale aj aktívny organizátor a propagátor systematického zlepšovania starostlivosti o pacientov s genetickými a zriedkavými chorobami.
Veľmi sa snaží o využitie viacerých európskych aktivít v oblasti zriedkavých chorôb. Porozprávali sme sa o tom, ako sa rozvíja lekárska genetika a problematika zriedkavých chorôb v slovenských podmienkach.
V ktorej oblasti lekárskej genetiky sa za posledných 10 rokov na Slovensku urobil najväčší pokrok?
Nepochybne sa podstatne rozšírili možnosti molekulárno-genetickej diagnostiky dedičných chorôb a onkogenetiky. Je to vďaka prínosu nových technológií a ich využitia v praxi slovenskej lekárskej genetiky. Pokiaľ však ide o systém diagnostiky zriedkavých chorôb, azda najväčší pokrok nastal v oblasti novorodeneckého skríningu. Nie je to však genetická služba, je to špeciálna služba, pri ktorej sa každému novorodencovi odoberá pár kvapiek krvi z pätičky a hľadajú choroby, ktoré sú liečiteľné alebo ovplyvniteľné, a pre ktoré je veľmi dôležitá skorá diagnostika.
Najčastejšie sú to niektoré dedičné poruchy metabolizmu, ktoré vyžadujú urgentné nasadenie liečby, aby sa predišlo fatálnym následkom. Najskôr sme vyhľadávali 4 choroby, neskôr 13, a v súčasnosti je to 23 chorôb, čo nás radí do európskeho štandardu. Tento systematický prístup má pre klinických genetikov obrovský význam. Na jednej strane sú tieto choroby v populácii systematicky diagnostikované a následne liečené, čím sa zabezpečuje individuálna zdravotná starostlivosť, na druhej strane sú to skoro všetky dedičné choroby, u ktorých môžeme rodičom a rodinám poskytnúť genetické konzultácie a zabezpečiť genetické vyšetrenia.
Majú rodičia novorodencov o takéto vyšetrenia záujem?
Predovšetkým sa treba vcítiť do atmosféry. Rodičia očakávajú zdravé dieťa, a ak sa zistí tzv. pozitívny skríning, dieťa musí absolvovať príslušné diagnostické vyšetrenia, ktoré majú konkrétnu chorobu potvrdiť alebo vylúčiť. Isto vnímame tú zmenu a ten stres. Ak sa konkrétna diagnóza u novorodenca potvrdí a začneme s liečbou, logicky sa pozornosť rodičov sústreďuje na jej zvládnutie. Otázky o príčine choroby, o dedičnosti, o možnostiach genetickej diagnostiky a o genetickom riziku, prebiehajú buď súčasne, alebo – častejšie – následne.
Porozumenie dedičnosti, genetike, samotnej chorobe a súvisiacim problémom, je u ľudí veľmi variabilné. Zásadou klinických genetikov je – postupovať v súlade so záujmami rodičov. Niektoré rodiny genetické vyšetrenia ostro odmietajú, niektoré chcú priam nemožné, ale u väčšiny získame dôveru a môžeme racionálne vykonať genetické konzultácie. Naše skúsenosti potvrdzujú, že sa oplatí počase prekonzultovať genetické aspekty choroby a genetického rizika znova: rodičia si potvrdia alebo skorigujú informácie.
Spomínate informácie. Ako je to so správnosťou a korektnosťou informácií o lekárskej genetike v masmédiách?
Dobrá a živá otázka. Z mojej skúsenosti mám dojem, že čím je zdravotný problém viditeľnejší, ako sú napríklad morfologické vývojové chyby, tým je vplyv dezinformácií z prostredia masmédií menší. Opačne, ak ide o nejasnú diagnózu alebo zložitú diagnostiku, napríklad genetických syndrómov, dezinformácie sú častejšie.
Najdôležitejšiu úlohu však zohráva pôsobenie zdravotníkov. Predovšetkým musia pacienti (alebo rodičia detí) nadobudnúť dôveru v schopnosti a aktivitu lekára. Veľkú rolu tu hrá dostatočná a zrozumiteľná komunikácia. Obzvlášť citlivým problémom je vykonávanie genetických vyšetrení v tehotenstve. Existuje množstvo dobrých internetových stránok o problematike lekárskej genetiky, ale sú aj komunikačne veľmi atraktívne stránky, kde prebiehajú debaty a kde poskytujú informácie, ktoré sú zavádzajúce.
V rámci genetickej konzultácie musíme – v záujme pacientov – informácie korigovať. A je tu aj iný aspekt – dostupnosť a cena genetických vyšetrení. Požiadavky a možnosti vyšetrení sa významne zvyšujú, financie však nestačia. Preto sa predlžuje doba dodania výsledkov vyšetrení, s čím je obojstranná nespokojnosť. Aj pre lekársku genetiku platí, že vyšetrenie sa má indikovať odôvodnene a tak, aby ho pacienti a rodiny pozitívne využili.
A čo ak majú rodičia deti, u ktorých skríning nezachytí chorobu?
Existuje viac ako 1000 dedičných metabolických chorôb, je to samostatná, veľká kapitola biochemickej genetiky. Rodičia prichádzajú vtedy, keď sa prejavia prvé príznaky, tzv. akútne, ako je neprospievanie, kŕče, bezvedomie, zástava vývoja a podobne. Spravidla sa vykonáva podrobné vyšetrenie v rámci hospitalizácie, vrátane tzv. sekundárneho skríningu. Znamená to využitie robustných vyšetrovacích biochemických metód na detekciu dedičnej metabolickej poruchy. Našťastie sa aj v tejto oblasti dosiahol v posledných rokoch významný pokrok, a tieto náročné technológie sú už využívané aj na Slovensku.
V detskom veku sa prejavujú nielen dedičné metabolické choroby. Riešia sa problémy vrodených vývojových chýb, prejavujú sa poruchy psychomotorického vývoja, autizmus, mentálna retardácia, objavujú sa prvé príznaky klinicko-genetických syndrómov – a klinická genetika je „požiadaná“ o diagnostiku zriedkavých chorôb. V Európskej únii trvá diagnostika zriedkavej choroby priemerne viac ako 5 rokov. Dlhoročné snaženie v EÚ smeruje k tomu, aby sa doba skrátila, napríklad na 1 rok. Podľa doterajších poznatkov je to veľmi náročný cieľ. Pravdou je, že sa na to vytvárajú technologické predpoklady, ale isto narazíme na finančné limity. Pre rodičov dieťaťa s neurčenou alebo nejasnou závažnou diagnózou je to často frustrujúce, obzvlášť vtedy, ak sa rozhodujú pre ďalšieho potomka a idú do neistoty.
Viete takéto choroby alebo odchýlky rozpoznať aj skôr?
Spomínal som úlohu novorodeneckého skríningu a sekundárneho skríningu metabolických chorôb. Zistenie dedičných chorôb, genetických syndrómov u detí, ale aj u dospelých, záleží od pozornosti a vzdelania lekárov. Vzdelávanie v problematike lekárskej genetiky a zriedkavých chorôb má však veľké nedostatky. Potom sa stáva, že na špecializované genetické vyšetrenie sa odosielajú aj pacienti bez relevantného dôvodu a potrebných vyšetrení, alebo sa (naopak) zjavne odôvodnené prípady na vyšetrenie nedostanú.
Úroveň diagnostiky zriedkavých genetických chorôb závisí priamo od úrovne vyšetrení špecialistov, ktorí s genetikmi spolupracujú. Okrem extrémnej zriedkavosti niektorých chorôb, je to aj problém ich rozmanitosti. Dnes sa rozpoznáva viac ako 7000 zriedkavých chorôb, a číslo nie je zďaleka konečné. Klinický genetik sa s niektorou zriedkavou chorobou stretne len raz za život, alebo aj nikdy.
Viete uviesť nejaký konkrétny prípad z vlastnej praxe?
Nedávno som po tretíkrát v živote videl u predčasne narodeného plodu zvláštnu kostnú anomáliu, špicato zauhlené dlhé kosti a iné dysmorfie. Zistili sme to na ultrasonografii plodu. Prehľadal som si môj zoznam zriedkavých kostných anomálií a utvrdil sa v tom, že som takýto obraz videl po tretíkrát za 47 rokov praxe. Získal som DNA plodu a poslal som to na pracovisko, kde sa kumuluje skúsenosť s diagnostikou kostných anomálií.
Ide o jedno z veľmi úzko zameraných pracovísk na diagnostiku zriedkavých chorôb, tzv. centrum expertízy, kde je šanca na stanovenie presnej diagnózy, a to na úrovni fenotypu, ako aj na úrovni molekulárnej genetiky. Ak sa nájde recesívne dedičná mutácia pre túto chorobu, potom viem vyšetriť aj rodičov; a viem im povedať, či sú nosičmi recesívne dedičnej choroby a či napriek tomu, že oni nemajú prejavy choroby, sa môže v ďalšom tehotenstve rovnaká chyba kostry opakovať a s akým rizikom.
A to je aj princíp európskych iniciatív na zlepšenie diagnostiky zriedkavých chorôb – nech putujú vzorky, nech putujú snímky, nech putuje dokumentácia, ale nech neputuje pacient! A čím lepšiu dokumentáciu o danej chorobe viem vytvoriť, tým lepšiu radu od špecialistu v zahraničí môžem získať.
Môžeme v genetike hovoriť o našich zlyhaniach?
Nie, v genetike nikto nezlyháva. Každý v tom systéme iba niečo dostane, ale nikto v ňom nič nezaviňuje. Je to systém náhody. V tomto systéme hráme o život, a preto v ňom môžeme mať aj nešťastie.
Máme konkrétny príklad takého nešťastia?
Neviem, či je to nešťastie, ale zoberme si ako príklad tehotenstvo. Z celkového počtu zistených gravidít, sa až 15 % skončí samovoľným potratom. A príčinou je vo väčšine prípadov chromozómová chyba, teda hrubá genetická nevyváženosť. A navyše – od štádia embrya až po zistenie gravidity pribudne ďalších 35 % strát embryí. Teda šanca, že sa embryo dožije narodenia ako zdravý jedinec, a naopak, že bude chybné a potratené, je 1:1. Pritom tieto chromozómové zmeny sú na 95 % náhodné, nezavinené človekom. Biológia je tu veľmi prísna.
Po narodení prichádzajú ďalšie poruchy…
Na Slovensku sa – ešte z obdobia Československa – udržuje dobrá úroveň hlásenia vývojových chýb u novorodencov. V súčasnosti je povinné hlásenie do 18. roku veku. Tieto štatistiky a informácie využívame na organizovanie genetických vyšetrení. Okrem toho sa počas vývoja detí objavujú ďalšie choroby: poruchy zraku, sluchu, psychomotoriky, poruchy reči, poruchy mentálneho vývoja – inými slovami, sleduje sa všetko, čo nie je v súlade so starostlivo sledovanými míľnikmi psychomotorického vývoja dieťaťa. A keď niečo nezapadá do „normálneho“ priebehu vývoja, začne sa pátranie u detských špecialistov. Lekárska genetika s niektorými špecialistami intenzívne spolupracuje na diagnostike a prispieva aj špeciálnymi genetickými testami.
Sú prípady, keď záleží na tom, ako rýchlo diagnostikujete chorobu?
Áno. Napríklad, keď sa u novorodencov začnú objavovať kŕče, hypoglykémia, alebo keď iným spôsobom neprospievajú. Vtedy zmobilizujeme všetky sily, aby sme zistili, či vieme nejako pomôcť, či dokážeme tento stav liečiť, alebo ho iným spôsobom ovplyvniť. A genetika tu prispieva niektorými vyšetreniami celkom významne. Ak však zistíme, že danú chorobu liečiť nevieme, potom vyvstane otázka, čo všetko vieme pre dieťa urobiť, a čo sa pod slovom „všetko“ v praxi skrýva. Rovnako akútne sú genetické vyšetrenia plodu z časových limitov.
Čo v týchto situáciách viete rodičom ponúknuť?
To, čo určite vieme poskytnúť, je empatia a citlivá komunikácia. Vieme vyvinúť maximálne profesionálne úsilie, zmobilizovať podporný tím špecialistov, a s určitými limitovanými možnosťami poskytnúť maximum zdravotnej starostlivosti. Zároveň si uvedomujeme, akým obdobím rodičia prechádzajú: popieraním situácie (hnevom), hľadaním vinníka, vyjednávaním, depresiou a prijatím situácie.
V každej fáze pritom reagujeme odlišne: snažíme sa kopírovať emocionálny stav rodičov a profesionálne zvládať rôzne situácie. Dobrým výsledkom vzájomnej komunikácie je vysporiadanie sa so situáciou, pochopenie súčasných možností medicíny a zmierenie sa so zdravotným stavom dieťaťa.
Ako vlastne rodičom oznamujete diagnózu?
Najskôr uvažujem o tom, ako s tými ľuďmi vlastne komunikovať. Nesnažím sa odmietať či komentovať ich názory, prístupy alebo pohľady. Nechávam ich vyjadrenia a dopĺňam informácie, vysvetľujem podrobne genetické testy, hovorím o mechanizme vzniku genetickej choroby. Ak sa ma však jasne spýtajú, či ochorenie spôsobuje ten postup, o ktorom niekde počuli alebo čítali, tak im dávam jasné odpovede. Nemôže to byť napríklad z očkovania, ak má niekto chromozómovú chybu?
Ľudia sa totiž častokrát vysporiadavajú s nepríjemnosťami tak, že to na niekoho (alebo na niečo) „hodia“. A aj keď to nie je pravda, na chvíľu im to pomáha, aby sa vysporiadali so situáciou. Ale keď sa už dostanú do fázy, že chcú od genetika počuť, aká je skutočná príčina choroby a aké je genetické riziko, vtedy už musíme ísť s kartami von a priamo povedať, ako to je, aké sú pravidlá a čo rodičov čaká. Treba však povedať, že možnosti diagnostiky sa neustále zlepšujú, takže čo dnes považujeme za nemožné, môže byť o rok dostupné.
A ako je to s autizmom?
Tam sa momentálne vedie masívny výskum, získava sa množstvo informácií. Avšak v bežnej praxi ešte nemôžeme považovať genetické testovanie za použiteľné. Vyšetrenia však robíme v širšom kontexte, keďže za prejavmi autizmu sa môžu skrývať diagnostikovateľné genetické choroby.
Posledná otázka. Čo vám dala genetika?
Dala mi celoživotné štúdium, aj radosť z poznania a spolupráce s vynikajúcimi odborníkmi doma aj v zahraničí. Dala mi úctu k tomu, čo viem, lebo si vážim, že viem využívať svoje poznatky, ale zároveň mi dala obrovskú pokoru pred tým, čo neviem. Napriek tvrdeniu, že medicína sa príliš rozpadá na špecializácie, pociťujem dôležitosť integrácie a spolupráce lekárskej genetiky s týmito špecializáciami nielen doma, ale aj v zahraničí.
