Blog(Zdroj foto: Shutterstock.com)
„Pripravte si kartičku poistenca!“
Toto je väčšinou prvá veta, ktorou nás privítajú v čakárni akéhokoľvek lekára. Stala sa súčasťou každej návštevy u našich doktorov a väčšina pacientov ju považuje za samozrejmosť.
Tušíme však, čo sa za tým skrýva? Prečo je kartička poistenca takmer nevyhnutnou súčasťou našich návštev u lekára?
Tento malý kúsok papiera s naším menom a niekoľkými číselnými kombináciami v sebe ukrýva úhrady výkonov a teda toho, čo poisťovňa lekárovi za naše vyšetrenie zaplatí. Alebo, čo by mu zaplatiť mala.
Je však suma, ktorú poisťovňa uhradí za ošetrenie (alebo výkon), dostatočná?
Prečo musíme v mnohých prípadoch aj tak doplácať, a možno aj za to, čo bolo už raz vlastne uhradené?
A je to vôbec dovolené?
Zmluvy s poisťovňami
Zmluvy s poisťovňami sú základom fungovania ambulancie, kliniky, nemocnice – poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Ak poskytovateľ nemá zmluvu s niektorou zo zdravotných poisťovní, automaticky to pre jeho pacientov znamená úhradu akéhokoľvek výkonu v plnej výške.
No a boj poskytovateľov o zmluvu s poisťovňami je v niektorých prípadoch nekonečný. Poskytovatelia chcú, pacientov je vždy nadbytok, a poisťovne stále tvrdia, že zazmluvnených špecialistov je dostatok.
Kde je teda chyba?
Poistenec ako zajatec systému
Poisťovňa má právo rozhodnúť o tom, s kým, na ako dlho a v akej výške uzatvorí zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. A možno aj platí, kto je s kým väčší kamarát, alebo dá viac.
Tak ako máme na Slovensku 3 zdravotné poisťovne, tak máme aj 3 druhy pacientov. Ak hľadáte odpoveď, kým je lepšie v rámci trojuholníka byť, odpoveď neexistuje. Je úplne jedno, ktorej poisťovne ste poistencom, zmluvy nie sú vždy pre poskytovateľov rovnaké.
Poistenci sa stali zajatcami vlastných poisťovní a pravidiel tých, ktorým niekedy viac záleží na číslach a prestíži, ktorú vďaka nim získajú. Tým nechcem povedať, že poskytnutá zdravotná starostlivosť nie je na úrovni. Ale predsa len – na lekárskych kongresoch sa lepšie vynímajú vyššie počty vyšetrených či zoperovaných pacientov.
Právo na ochranu zdravia
Ústava Slovenskej republiky hovorí o základných právach a slobodách každého občana v spoločnosti, a aj o tom, že každý má právo na ochranu zdravia. Rovnako garantuje, že na základe zdravotného poistenia majú občania právo na poskytnutie bezplatnej zdravotnej starostlivosti. Napriek tomu sa častokrát stretávame s prirovnaním, že pacienti u lekára platia už za to, že sa chytia kľučku.
Prečo niektorí pacienti platia, prečo nie všetci pacienti platia rovnakú čiastku, a prečo niektorí neplatia vôbec nič?
Bohužiaľ, posledná skupina, a teda neplatiaci pacienti tvoria v súčasnosti omnoho nižšie percento, ako tí platiaci. Dôvodov je viacero:
- nedostatočná výška uzatvorenej zmluvy medzi poskytovateľom a poisťovňou, ktorá nedokáže pokryť počet ošetrených pacientov,
- vysoké náklady na prevádzku zdravotníckeho zariadenia,
- obyčajná chamtivosť poskytovateľov.
Kľúčovým slovom je v tomto prípade „nadštandard“ a doplatok zaň. Pozor však, pacienti neplatia, pacienti doplácajú! A za čo? Za nadštandard. Otázka znie, čo vlastne „nadštandard“ znamená.
Zákon mieni, poskytovateľ mení
Všetko je vlastne úžasná hra so slovíčkami. Zdravotné poisťovne uhrádzajú poskytovateľom štandardnú liečbu pacienta, a to podľa platnej a uzatvorenej zmluvy. Všetko ostatné, čo je uvedené v cenníku poskytovateľa ako nadštandard, si hradí v plnej výške pacient sám.
Význam a presná definícia pojmu štandard je začarovaný kruh, keďže zákon 577/2004 Z. z. presne nedefinuje tento pojem. Rovnako úplne presne nedefinuje pojem nadštandard, čiže každý si ho môže vysvetliť „po svojom“. Nadštandard ako taký je definovaný iba jediný-krát, a to konkrétne v §44 ods. 4, podľa ktorého môže poskytovateľ požadovať úhradu za nadštandardný pobyt v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti.
Prečo však boli poskytovatelia v mnohých prípadoch donútení navýšiť doplatky k poskytovanej zdravotnej starostlivosti? Princíp je vždy rovnaký. Pacient príde na vyšetrenie k svojmu lekárovi, ktorý je zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Tento lekár má svoju ambulanciu, sestru, prístroje, čakáreň, možno má klimatizáciu, ale určite má aj toaletu pre pacientov.
Vďaka kartičke poistenca lekár vie, ktorej poisťovni môže za tohto pacienta poslať faktúru. Pacient počká v čakárni, lekár ho vyšetrí, použije prístroje, ktoré si nakúpil, či prenajal, sestrička vezme krv, a ak pacient použije toaletu, minie aj vodu, možno aj toaletný papier (ak tam nejaký je). A takýchto pacientov má lekár denne niekoľko.
Počet denne ošetrených pacientov sa priemeruje ťažko. No zvyčajne je to okolo 3 – 5 pacientov za hodinu. Konečné číslo závisí od ordinačných hodín, úväzku, typu vyšetrenia pacienta, ale aj zmluvy lekára s poisťovňou.
Aká je podľa vás hodnota vyšetrenia, ktorú si lekár zaslúži, keď k nemu prídete, pretože sa necítite dobre, máte zapálené hrdlo, bolí vás zub, či nejakú inú boliestku?
A aká je skutočná hodnota, ktorú mu poisťovňa za vaše ošetrenie zaplatí?
Keď prídem k lekárovi, poisťovňa zaplatí. Ale koľko?
Ak prídete k svojmu všeobecnému lekárovi, u ktorého ste kapitovaní, pretože máte napríklad angínu, vyšetrí vás. No poisťovňa mu za vaše vyšetrenie nehradí nič, pretože máte kapitáciu. Ak však prídete k inému všeobecnému lekárovi, pretože máte akútny problém, môže si vaše vyšetrenie vykázať. Podľa zoznamu zdravotných výkonov a ich bodových hodnôt vykonal výkon 4 s počtom bodov 120.
Cena bodu sa, samozrejme, líši od poskytovateľa a jeho zmluvy so zdravotnou poisťovňou. No priemerne je to okolo 0,020 eur na bod. Ak teda jednoducho vynásobíme uvedené hodnoty, dostávame sa na sumu 2,40 eur. Ak prídete k lekárovi špecialistovi s inou boliestkou, vyšetrí vás pod výkonom 63, ktorého bodová hodnota je 200.
Suma vyplatená poisťovňou je v tomto prípade necelé 4 eurá. Toto je suma, ktorú lekár dostane od poisťovne za vaše vyšetrenie. A ak prekročí stanovený limit od poisťovne, to, čo urobil navyše, mu nikto nezaplatí. A nie, nie je to vtip.
Dokáže lekár z tejto sumy pokryť všetko to, aby vás plnohodnotne vyšetril?
Skúsme si v hlave zodpovedať na všetky vyššie uvedené otázky a možno lepšie pochopíme, prečo sú niektorí poskytovatelia naozaj tlačení k múru a „musia“ vytvárať cenníky s nadštandardom. Oni vlastne chcú len prežiť a zarobiť. Vlastne tak, ako my ostatní.
Ako pacienti máme nárok na bezplatnú zdravotnú starostlivosť, a môžeme ju skutočne aj dostať, otázne však je, kedy. Či sme ochotní čakať, alebo a hlavne – či nám to náš zdravotný stav dovolí. Ak sa však rozhodneme priplatiť, dostaneme skutočne nadštandard, alebo len krásne zabalenú štandardnú zdravotnú starostlivosť pod pojmom nadštandard?
P. S. Papierová kartička poistenca bude od januára 2018 zabudnutou súčasťou našich dokladov. A myslím, že v tom prvom období, na ňu budeme v dobrom spomínať.
