PríznakyMávate vy alebo vaše dieťa opakovane a z nevysvetliteľných dôvodov horúčky nad 38 ˚C, ktoré pretrvávajú dni až týždne?
Nedarí sa vám ich znížiť liekmi proti horúčke ani antibiotikami a potom rovnako spontánne, ako začali, aj vymiznú? V tom prípade je pravdepodobné, že ide o tzv. syndrómy periodických horúčok, ktoré patria medzi autoimunitné ochorenia.
Čo sú syndrómy periodických horúčok?
Syndrómy periodických horúčok predstavujú skupinu zriedkavých chorôb imunitného systému. Sú charakterizované opakovaným, obyčajne pravidelným objavením sa horúčky. Horúčka trvá niekoľko dní spolu s nejakým typickým prejavom prebiehajúceho zápalu (zápal hrdla, bolesť brucha, bolesť hlavy, bolesť svalov, výsev na koži).
Záchvaty horúčok (zvýšenie telesnej teploty nad 38,0 °C) trvajú rôzne dlho v závislosti od konkrétneho typu choroby. Je typické, že priebeh záchvatu má takmer vždy rovnaký charakter – rovnakú dĺžku trvania, rovnaké príznaky, rovnakú odpoveď na podanú liečbu. Nie je vždy jednoduché odhaliť príčinu takýchto horúčok.
Horúčka neznámeho pôvodu v sebe skrýva množstvo možných príčin a syndróm periodických horúčok je len jednou z nich. Dobrou správou však je, že dnes už existuje liečba, ktorou sa dá s týmto ochorením bojovať.
Čo spôsobuje syndrómy periodických horúčok?
Syndrómy periodických horúčok sa napriek raritnosti vyskytujú častejšie, ako sa predpokladalo. Na rozdiel od bežných horúčok, ich príčinou nie sú vírusy ani baktérie.
Ide o geneticky podmienené poruchy imunitného systému a regulácie zápalu. Keďže nejde o infekčné ochorenie, nemôžete ním ani nikoho nakaziť.
Aj antibiotiká by ste v tomto prípade užívali zbytočne. Tie sú, ako je známe, namierené proti pôsobeniu baktérií v organizme. Lieky na syndrómy periodických horúčok majú úplne iný mechanizmus účinku. Ale začnime pekne po poriadku.
Čo je to autozápal?
Autozápal označuje imunologickú podstatu periodických horúčok, ktoré sa niekedy nazývajú aj autozápalové (ev. autoinflamačné) choroby.
Princípom je, že zápalová odpoveď, ktorá je dôležitou súčasťou imunitných obranných mechanizmov, je u týchto pacientov nedostatočne kontrolovaná a s istou frekvenciou spontánne vzplanie. To sa prejaví horúčkou, zvýšením ukazovateľov zápalu v krvi (napr. C-reaktívny proteín – CRP, sérový amyloid a pod.) a spektrom klinických príznakov.
Na vznik horúčky nie je potrebný žiaden podnet (ako napr. infekcia), horúčka vzniká a zaniká spontánne, sama od seba.
Aké ochorenia patria do skupiny periodických horúčok?
V súčasnosti do skupiny periodických horúčok radíme čoraz väčší počet syndrómov a chorôb. Rozoznávame typické syndrómy periodických horúčok a potom ochorenia spojené s autozápalom. Medzi typické syndrómy periodických horúčok patria napríklad:
- PFAPA syndróm (najčastejšia forma bez známej príčiny),
- familiárna stredomorská horúčka (celosvetovo známa aj pod skratkou FMF),
- HIDS/MVK – hyper-IgD syndróm (deficit mevalonátkinázy),
- skupina kryopyrinopatií (často používaná skratka CAPS),
- periodický syndróm spojený s receptorom pre TNF-α (TRAPS syndróm).
Do ďalšej skupiny chorôb s autozápalovou podstatou patria niektoré formy „reumatických“ ochorení – Stillova choroba, systémová forma juvenilnej idiopatickej artritídy, niektoré formy psoriázy, Crohnova choroba a mnohé iné.
Periodické horúčky: najčastejšie syndrómy
PFAPA syndróm u detí
PFAPA syndróm je najčastejšou formou periodickej horúčky v detskom veku. Prvýkrát bol opísaný pred viac ako 30 rokmi. Podľa svojho objaviteľa sa niekedy nazýva aj Marshallov syndróm.
Ochorenie sa začína typicky medzi 2. – 4. rokom života, hoci niekedy možno pozorovať začiatok aj u mladších detí. Chlapci bývajú postihnutí častejšie.
Názov je odvodený od jednotlivých prejavov ochorenia:
- PF = periodic fever (periodické horúčky),
- A = aphthous stomatitis (afty v ústach),
- P = pharyngitis (zápal hltana),
- A = cervikálna adenopatia (zväčšené uzliny na krku).
Obyčajne býva okrem horúčky prítomný najmenej jeden z ďalších uvedených príznakov ochorenia. Okrem týchto hlavných príznakov dieťa môže byť nepokojné, trpieť bolesťami bruška, kĺbov a vyzerať veľmi choro.
V súčasnosti nie je jednoznačne vyriešené, ako vzniká PFAPA syndróm, ale predpokladá sa kombinácia genetických faktorov a rôznych podnetov vonkajšieho prostredia. Dobrou správou je, že z PFAPA syndrómu dieťa vyrastie.
Familiárna stredomorská horúčka: FMF
Familiárna stredomorská horúčka (ďalej FMF) je typickým predstaviteľom chorôb, ktoré sa označujú ako syndrómy periodických horúčok.
Ako naznačuje už samotný názov, v klinickom obraze u pacientov s FMF sa objavujú opakované horúčky (obvykle krátkeho, niekoľkodňového trvania) sprevádzané pestrým spektrom klinických príznakov.
Pacienti nezriedka absolvujú rôzne vyšetrenia (napr. infektologické, reumatologické, imunologické, hematologické), ktoré však obvykle nezistia príčinu ťažkostí, a tak pacient ostáva dlho bez stanovenej diagnózy.
FMF sa najčastejšie vyskytuje na Blízkom východe a v Stredomorí. Typicky postihuje Arménov, Židov, Turkov, Arabov, Grékov, Talianov, prípadne Severoafričanov. V týchto „rizikových“ populáciách postihuje približne 1 – 3 ľudí na 1000 obyvateľov. V ostatných častiach sveta je považovaná za zriedkavé ochorenie a postihuje približne 2-3 ľudí na 100 000 obyvateľov.
Periodický syndróm asociovaný s mevalonátkinázou: HIDS/MVK
HIDS/MVK sa objavuje zvyčajne počas prvého roku života. Nazýva sa tiež hyper-IgD syndróm. Okrem náhlej vysokej horúčky dieťatko môže trpieť vyrážkami, bolesťami bruška, vracaním, hnačkou, bolesťami kĺbov a zväčšenými uzlinami na krku.
TRAP
TRAPS (s TNF receptorom asociovaný periodický syndróm) popri horúčke spôsobuje bolestivé vyrážky, triašku a bolesti svalov.
Zvyčajne začne v detstve, niekedy až po štyridsiatke. Okrem bežných príznakov typických pre syndrómy periodickej horúčky, pri TRAPS sa môžu objaviť zápaly spojiviek a opuch očí.
CAPS
CAPS (s kryopyrínom asociované periodické syndrómy) je skupina podobných ochorení. Najľahšou formou je chladová alergická vyrážka, ktorá sa objaví 1-2 hodiny po expozícii chladu.
Horúčka a vyrážka trvajú najmenej 12-24 hodín. Najťažšie ochorenia zo skupiny CAPS spôsobujú vážne následky a objavujú sa už v novorodeneckom veku.
Ako sa diagnostikujú syndrómy periodických horúčok?
Pre diagnostiku PFAPA syndrómu je veľmi dôležitý dôkladný rozbor anamnézy a príznakov počas záchvatu (vek prvého záchvatu, trvanie, bezpríznakové obdobie medzi záchvatmi, pridružené príznaky) a vylúčenie iných príčin horúčky (napr. infekcia, porucha imunity, niektoré ochorenia krvotvorby).
Dôležitým znakom je celkovo dobrý stav dieťaťa medzi záchvatmi a prospievanie. Diagnóza sa stanovuje na základe vylúčenia iných príčin opakovaných horúčok a na základe typických klinických príznakov.
Veľmi dôležitý diagnostický znak je tzv. pozitívny kortikoidový test – t.j. pokles horúčky po podaní nízkej dávky kortikoidu. Dôležitá je tzv. uniformita – t.j. podobnosť/rovnakosť jednotlivých záchvatov.
Súčasťou diagnostiky je realizácia vyšetrenia zápalových markerov (napr. CRP), ktoré sú typicky počas záchvatu PFAPA syndrómu zvýšené (neraz aj na veľmi vysoké hodnoty), pričom v medzi-záchvatovom období sú tieto parametre v norme.
Dôležitým údajom pre lekára je aj slabšia odpoveď horúčky na podanie klasických liekov – antipyretík, ako aj neúčinnosť často nesprávne ordinovanej antibiotickej liečby, keď rodič nepozoroval rozdiel v priebehu záchvatu s antibiotikom a bez neho.
Neexistuje jednoznačný genetický test, ktorý by nám ochorenie u pacienta potvrdil alebo vyvrátil.
Základom diagnostiky všetkých ostatných syndrómov periodických horúčok (FMF, HIDS/MVK, TRAPS) je klinický obraz (opakované záchvaty horúčky s typickými klinickými príznakmi) v kombinácii s laboratórnymi parametrami (najmä zvýšenie zápalových markerov – napr. C-reaktívny proteín – CRP alebo sérový amyloid A – SAA) a vyšetrenie príslušného génu zodpovedného za vznik konkrétneho syndrómu.
Ako sa liečia syndrómy periodických horúčok?
Pri PFAPA syndróme, ktorý je nezávažný a nemá trvalé následky, často nezaberajú bežné lieky proti horúčke.
Lekár niekedy môže odporučiť liečbu kortikoidmi. Ich účinok sa dá využiť aj v diagnostike – tzv. kortikoidový test. Ak horúčka rýchlo a dobre reaguje na podanie kortikoidov, je diagnóza PFAPA pravdepodobne istá.
Liečbu kortikoidmi pri PFAPA treba zvažovať a nepoužívať ju ako univerzálnu, pretože kortikoidy môžu skrátiť bezpríznakový interval, keď dieťa nemá žiadne ťažkosti.
Lekár vám možno navrhne odstránenie krčných mandlí (tonzilektómiu), ktoré podľa štúdií, nevedno z akých dôvodov, často zaberie. S dospievaním dieťaťa sa bezpríznakové intervaly medzi horúčkami predlžujú, až z nich nakoniec dieťa vyrastie.
Problémom sú zriedkavé, dedičné syndrómy periodickej horúčky, ktoré na rozdiel od PFAPA môžu mať pri nedostatočnej liečbe okrem typických príznakov (horúčka, bolesť, zápalová aktivita) aj vážne následky v dôsledku ukladania bielkoviny – amyloidu – do vnútorných orgánov. Postihnuté sú najmä obličky a srdce, pričom narúša ich normálnu štruktúru aj funkciu. Raz uložený amyloid sa už rozpustiť nedá, preto je veľmi dôležité, aby ste s návštevou lekára neotáľali a účinnú liečbu začali včas.
Liečba syndrómov periodických horúčok
Možnosti liečby pri dedičných syndrómoch periodickej horúčky významne rozširuje biologická liečba, ktorá je dostupná aj pre pacientov na Slovensku. Ak klasická liečba nemá dostatočný účinok, môžu byť biologiká pre vás riešením.
Pri syndrómoch periodických horúčok je v tele nadbytok zápalových molekúl. Biologická liečba účinkuje proti nim, čím potláča aj samotný zápal. Robí to cielene. Injekcie s biologickým liekom sa aplikujú podkožne.
Pri liečbe biologickými liekmi by pacienti nemali byť očkovaní živými vakcínami, napríklad niektorými vakcínami proti chrípke, pásovému oparu či žltej zimnici. Preto je potrebné sa vždy poradiť so svojím lekárom v centre biologickej liečby pred zvažovaním očkovania. Taktiež nezabudnite každého lekára vždy informovať o liekoch, ktoré užívate – vrátane biologickej liečby.
Prevencia syndrómov periodických horúčok
Vo všeobecnosti sa dá povedať, že prevencia syndrómov periodických horúčok neexistuje.
Zdroje:
https://www.dukehealth.org/treatments/pediatric-rheumatology/periodic-fever-syndromes
https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2011/02/11.pdf
https://www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/paediatrica/vol18/n5/pdf/30-32.pdf
http://www.pediatriapreprax.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=6652&magazine_id=4
https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Treatments/Anakinra-Kineret
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/kineret-epar-product-information_sk.pdf
https://www.adc.sk/databazy/produkty/detail/ilaris-150-mg-ml-injekcny-roztok-535342.html
http://detskaklinika.sk/documents/reumato_amb/pfapa.pdf
