Už aj v prvej línii liečby tohto neurodegeneratívneho ochorenia sa v roku 2014 objavili nové preparáty. Pre ktorých pacientov sú určené? Oslovili sme neurológa, prof. MUDr. Ľubomíra Lisého, DrSc., z Neurologickej kliniky LF SZU v Univerzitnej nemocnici Bratislava – Ružinov.
Pán profesor, ako sa zmenila liečba sclerosis multiplex?
V súčasnosti máme stále k dispozícii prvú a druhú líniu liečby. V prvej línii sú preparáty s obsahom interferónu beta alebo glatiramel acetátu, ku ktorým pribudli dva nové lieky. V druhej línii je liek obsahujúci monoklonálnu látku natalizumab a preparát s účinnou látkou fingolimod. Táto línia liečby je určená pre pacientov, ktorí majú veľmi aktívnu formu roztrúsenej sklerózy, a ich ochorenie sa zhoršuje aj napriek už nastavenej liečbe (prvou líniou).
V oboch líniách ide o lieky, ktoré sa pacientom podávaju dlhodobo. Sú plne hradené zdravotnými poisťovňami, a lekári ich predpisujú podľa stanovených indikačných kritérií, ktoré určujú, v akých prípadoch pacient dostane liečbu prvej či druhej línie. Prirodzene, pribúdajú k nim aj terapie, ktoré sa pacientom indikujú krátkodobo, v prípadoch akútnych zápalov a náhleho zhoršenia zdravotného stavu. Od januára 2015 budú k dispozícii dva nové preparáty, v tabletkovej forme: dimetylfumarát a teriflunomid. Oba preparáty budú zaradené do prvolíniovej liečby sclerosis multiplex.
Aká je účinnosť novej liečby?
Dimetylfumarát preukázal (v klinických štúdiách) viac ako 50 % účinnosť na zníženie počtu atakov oproti placebu. Teriflunomid okolo 32 % účinnosť na zníženie počtu atakov oproti placebu, čo je na úrovni súčasnej prvolíniovej liečby. Musím však zdôrazniť, že uvedené údaje sú výsledky klinických študií, na základe ktorých bolo možné liek registrovať. Hovoria o priemerných výsledkoch u väčšiny pacientov. Lekár sa však rozhoduje na základe individuálneho posúdenia konkrétneho pacienta a jeho ťažkostí. Pre nás je dôležité, nielen znížiť atakovú aktivitu, ale aj to, či sa pacientov stav v čase nezhoršuje. To znamená, že nás zaujíma tak minimalizovanie zápalovej aktivity, ako aj spomalenie degeneratívneho procesu. Je ideálne, keď lieky ovplyvňujú všetky zložky tohto ochorenia – ložiskové zápaly, aj difúzny zápal mozgu a prebiehajúce degeneratívne procesy.
Práve to je skutočná výzva pre nové prístupy k liečbe. Súčasné hodnotenia sa totiž viac sústreďujú na to, či nepribúdajú ložiska, a či má pacient klinické ataky, a to nie vždy koreluje s tým, či sa pacientov stav nezhoršuje z dlhodobého hľadiska. Ale to je už otázka ďalšieho vývoja liečby, lepšieho poznania ochorenia, hľadania biomarkerov a skúmania podtypov choroby. Momentálne to vyzerá, že riešením bude kombinovaná liečba – paralelne protizápalová a protidegeneratívna. Čo prinesie budúcnosť, uvidíme možno už v druhej polovici tohto desaťročia.
O rizikách doteraz podávanej liečby sme v Neuro magazíne písali viackrát. Aké sú však riziká týchto nových liekov?
V prípade dimetylfumarátu sa môžu objaviť zažívacie ťažkosti – v podobe bolestí žalúdka, u niektorých pacientov sa prvý mesiac môžu objaviť hnačkové stavy. Našťastie, tieto ťažkosti postupne odznievajú, a tak sa to rieši tým, že pacienti dostávajú prvý týždeň liečby polovičnú dávku liečiva, a postupne prechádzajú na plné dávkovanie. Posledný spomínany preparát, teriflunomid, pacienti vcelku dobre znášajú, a zdá sa, že jeho rizikom je akurát to, že nie je vhodný pre mladých pacientov, ktorí sa snažia vstupovať do reprodukčného cyklu, čiže mať dieťa. Preto je zaradený do kategórie X, ktorá predstavuje vyššie riziko z hľadiska teratogénneho pôsobenia na plod. Je teda určený pre pacientov, ktorí sú mimo reprodukčného cyklu a očakávania mať dieťa. Je výhodnou alternatívou k injekčnej liečbe – pre tých, ktorí majú bolestivé a nepríjemné reakcie po vpichoch.
O tabletkovej forme liečby roztrúsenej sklerózy sa hovorilo už dlhšie. Trochu ste naznačili, prečo do nej pacienti vkladali také nádeje. Injekcia je predsa len menej príjemná, ako možnosť zhltnúť tabletku. Pri rôznych iných, aj neurologických ochoreniach, sa však tabletková liečba ukazuje ako menej účinná, pretože liečivo prechádza tráviacim traktom, kde sa časť jeho účinku môže strácať, respektíve sa komplikuje, v závislosti od toho, čo pacienti jedia. Môže to tak byť aj v prípade roztrúsenej sklerózy?
U týchto preparátov nepredpokladáme nejaké závislosti od príjmu potravy. Nie je známa interakcia z hľadiska vstrebávania a pôsobenia.
Prirodzene, ak máme možnosť, vybrať si medzi injekciou a tabletkou, mnohí by si vybrali to menej invazívne. Podľa čoho sa bude určovať, ktorému pacientovi sa navrhne injekčná, a ktorému tabletková liečba?
To, že pacienti si medzi sebou porovnávajú liečbu, a dožadujú sa tej, ktorú má – napríklad – ich spolusediaci v čakárni, bolo vždy problémom. Lekár sa však nerozhoduje v rámci konkurencie výrobcov liekov, ale na základe dôležitých faktorov, ako je aktivita ochorenia a závažnosť ataku. Aktivita ochorenia sa posudzuje podľa počtu zápalových ložísk v mozgu, alebo podľa počtu atakov, ktoré pacient má. Do úvahy treba určite zobrať aj vek pacienta a jeho schopnosť dodržiavať liečebný režim.
Rozhodnutie o liečbe musí byť, samozrejme, v súlade s indikačnými obmedzeniami, platnými v našom štáte. Nebudú sa pacienti, v súčasnosti liečení injekčnou liečbou, dožadovať tabletky?
Imunomodulačná liečba podlieha schvaľovaniu zdravotnými poisťovňami. Tak to bude aj v prípade nových liekov. Liečba sa musí pravidelne prehodnocovať, v prípade nedostatočnej účinnosti lieku, sa zvažuje použitie iného lieku. Príchod nových liekov nám rozširuje liečebné možnosti. V niektorých individuálnych prípadoch je ale možné, zvážiť zmenu liečby. Je známe, že po podaní interferónov, sa u niektorých pacientov dostavia akési chrípkové stavy, ktoré nie všetci dobre zvládajú, a tak túto liečbu odmietnu. Tým si však poškodzujú svoj zdravotný stav. Alebo, napríklad, v prípade neznášanlivosti lieku po vpichoch. V uvedených prípadoch je potrebné, komunikovať s poisťovňami a doložiť potrebnú dokumentáciu, napr. potvrdenie od dermatológa o neznášanlivosti injekčnej liečby.
Aký je manažment liečby nových tabletkových preparátov?
Lieky sa budú podávať jedenkrát alebo dvakrát denne. Z hľadiska komfortu pre pacienta, je to teda pohodlné. Samozrejme, ak si odmyslíme skutočnosť, že pri dlhodobom užívaní liekov, sa môže stať, že pacienti si ich dávajú automaticky, a teda môžu zabudnúť, či už liek užili, alebo ešte nie, čo sa pri injekcii asi nestáva. Pre lekára je teda výzvou, ako kontrolovať účinnosť liečby. Iba jeden výrobca má zariadenie schopné monitorovať podanie injekcie. Treba však povedať, že pre pacientov predstavuje tabletková forma liečby veľký komfort – už len tým, že je nenápadnejšia a rýchlejšia.
Je namieste vysvetliť, že zmena liečby z jedného preparátu na iný, nie je taká jednoduchá, ako výmena vitamínov. V tomto prípade je potrebné zmenu plánovať, schvaľovať, dobre zvážiť…
Zmena liečby v rámci prvej línie je možná relatívne rýchlo. V druhej línii sú stanovené zhruba dvojmesačné, tzv. vymývacie obdobia, počas ktorých sa postupne zníži hladina lieku v tele, až úplne vymizne. Treba však brať ohľad na to, že ak ukončíme jeden typ liečby, a čakáme na iný, pacient sa dostáva do akéhosi hluchého obdobia, v ktorom je vystavený riziku aktivizácie ochorenia. To sa môže zrazu pomerne rýchlo rozbehnúť, a niekedy pacient môže dostať ťažšie ataky. Nikdy nevieme predvídať, ako bude zmena prebiehať. Podobne ako o priebehu ochorenia, aj toto vieme posúdiť iba retrospektívne – na základe dlhodobého pozorovania.
Na nové preparáty v liečbe roztrúsenej sklerózy sme čakali pomerne dlho, a zrazu akoby sa s nimi roztrhlo vrece. Čím to je?
V súčasnosti sa na liečbu sclerosis multiplex testuje veľa liekov, určite viac než 50. Overenie ich účinku a bezpečnosti vyžaduje mnoho rokov, kým sa preparát dostane pred americkú alebo európsku komisiu. Najnovšie sa očakáva, že prídu lieky na novom princípe účinku, ktoré budú účinkovať selektívnejšie. Dnes totiž vieme, že sclerosis multiplex je zmesou rôznorodých imunologických ochorení, a na základe súčasných vyšetrení nevieme určiť, aký typ presne pacient má.
Očakáva sa, že v budúcnosti budú pacienti liečení na základe biomarkerov, ktoré predurčia typ tohto ochorenia, a na ich základe sa vyberie individualizovaná liečba. Sclerosis multiplex totiž pokladáme za epigenetické ochorenie. To znamená, že genetika má na vzniku ochorenia iba tretinový podiel, a dve tretiny predstavujú rôzne iné faktory, ktoré chorobu spustili.
Pokiaľ ide o individualizovanú liečbu, učíme sa od onkológov a reumatológov, ktorí takéto terapie už používajú. Vkladáme do toho veľké nádeje, pretože tak sa môžeme vyhnúť mnohým nežiaducim učinkom liečby, aj neúčinnosti liečby. Dnes sa opierame o priemerné výsledky u väčšiny pacientov, u ktorých sa sclerosis multiplex posudzuje ako jedno homogénne ochorenie.
Prof. MUDr. Ľubomír Lisý, DrSc., pracuje na Neurologickej klinike LF SZU v Bratislave. Začiatkom 90. rokov minulého storočia vykonával funkciu hlavného odborníka MZ SR pre neurológiu (1990 – 1992). 12 rokov bol predsedom Slovenskej neurologickej spoločnosti. Profesúru obhájil v Českej republike, titul mu udelil Václav Havel. Získal čestné občianstvo amerického mesta Georgia. Zaslúžil sa o založenie Európskej federácie neurologických spoločností vo francúzskom Marseille. Absolvoval viaceré študijné pobyty v zahraničí. Zastupoval Slovenskú neurologickú spoločnosť vo Svetovej neurologickej federácii, ako aj v Európskej federácii neurologických spoločností. Venuje sa najmä elektrofyziologickej diagnostike v neurológii, ale tiež v športe. Popísal dovtedy neznáme reflexné prepojenia nervových dráh do oblasti kostrových svalov. V súčasnosti je aktívny hlavne v oblasti neurogenetiky a neuroimunológie. Ovláda niekoľko svetových jazykov, v ktorých aj prednáša. Je členom redakčných rád významných periodík a autorom viac než 300 publikácií a odborných článkov.
Ilustračné fotografie
Tento článok vyšiel v minuloročnom Neuro magazíne číslo 3-4. Ak máte záujem o celý časopis, môžete si ho objednať po kliknutí na obrázok.
