O skúsenostiach s liečbou epilepsie sme sa rozprávali s epileptológom MUDr. Ľubomírom Lipovským, PhD. z Univerzitnej nemocnice v Bratislave – Ružinove.
S akými typmi epilepsií sa stretávate najčastejšie?
U nás sú štatistiky podobné ako v zahraničí: prevažujú parciálne epilepsie, ktoré predstavujú asi dve tretiny prípadov oproti tretine generalizovaných epilepsií.
Aká príčina vzniku epilepsií prevažuje – po úraze, po nejakej príhode alebo od detstva?
Nie je jeden dominantný typ vzniku epilepsie. Ide o pomerne rovnocenné skupiny, pričom každá z nich je typickejšia v určitom veku. Detský vek nesie riziko perinatálnych poškodení mozgu alebo poškodení v útlom veku, napríklad aj vysokými teplotami alebo febrilnými kŕčmi. Pritom epilepsia vyvolaná febrilnými kŕčmi v detstve môže „spať“ až do puberty. Pre strednú vekovú kategóriu je typický vznik epilepsie po úraze (autohavárie, lyžovačky…) a v staršom veku sa epilepsia najčastejšie vyvinie v dôsledku cievnej mozgovej príhody, nádoru na mozgu a pod.
Koľko z týchto pacientov má šancu uzdraviť sa tak, že po určitom čase nebudú potrebovať lieky?
Stáva sa to skôr zriedkavo a na upravenie stavu vplýva vhodná liečba, správna životospráva, typ epilepsie. Možno mám trochu skreslený pohľad, pretože v mojej praxi sa kumulujú ťažšie prípady. Celosvetové štatistiky totiž hovoria niekedy až o 80 % prípadov, keď sa pacienta podarí dostať do dlhodobo bezzáchvatového stavu. Asi polovica z nich by mohla lieky po viacerých rokoch vysadiť. Pri liečbe epilepsie je dôležité, aby pacienti na svoj stav nerezignovali. Keďže ide o dlhodobé, neraz celoživotné ochorenie, niektorí pacienti sa mu pasívne odovzdajú a chodia k všeobecnému lekárovi iba po ďalší recept. Vývoj liekov pritom prebieha v určitých cykloch, preto raz za čas treba navštíviť odborného lekára a informovať sa, či sa ich ťažkosti nedajú riešiť modernejším a účinnejším preparátom.
Na Slovensku máme k dispozícii vyše 20 účinných základných chemických látok na liečbu epilepsie. Je ťažké vybrať ten správny liek pre daného pacienta?
Najprv chcem povedať, že v ponuke liekov sa vyrovnáme svetu, máme všetky relevantné nové aj staršie liečivá. Niekedy dokonca skoršie než v okolitých krajinách. Určiť správny liek je najmä časovo náročné. Kľúčový je rozbor nielen od samého pacienta, ale predovšetkým jeho okolia, aby sme zistili, ako presne vyzerajú záchvaty chorého. Podľa toho sa zúži výber možných liekov. Novšie liečivá mávajú obvykle menej časté vedľajšie účinky pri rovnakej alebo lepšej účinnosti na záchvaty. Následne sa robia pomocné vyšetrenia – EEG, aby sa ukázala prítomnosť ložiska, prípadne generalizovanej epilepsie. Situáciu komplikuje stav, keď EEG vyjde normálne a pritom daný pacient epilepsiu má. Záchvatový stav sa totiž na EEG ukazuje v reálnom čase – ak pacient počas zhruba 20-minútového vyšetrenia záchvat nedostane, nič sa neukáže. Vtedy je možné spraviť tzv. long term EEG monitoring, pri ktorom sa záznam nahráva 24 hodín alebo video EEG. Veľa však zohráva najmä praktická skúsenosť lekára, lebo nie všetci ambulantní neurológovia majú s epilepsiou toľko praktických skúseností. Práve v tom pomáhajú odborné stretnutia, kde si môžeme vymieňať skúsenosti. Zvlášť pre ambulantných lekárov je to významná príležitosť, keď sa dozvedia niečo nové a môžu aj rozvinúť o tom diskusiu, čo na internete nie je také efektívne.
V poslednom čase sa hovorí o generickej preskripcii. Antiepileptiká z nej boli vyňaté. Prečo?
U generických liekov je povinné meranie hladiny účinnej látky, no nemajú také tvrdé podmienky ako originálni výrobcovia. Účinná látka je v oboch preparátoch rovnaká, no prímes, ktorá jej má pomôcť dostať sa na to správne miesto, býva odlišná. Tým pádom je vyššie riziko neznášanlivosti, alergie na prímes. Vedľajšie účinky lieku môžu viesť pacienta k tomu, že si dávky znižuje, alebo liek vynecháva.
S akými vedľajšími účinkami liečby prichádzajú vaši pacienti najčastejšie?
Je to únava. Keďže úlohou liečby je tlmiť záchvaty, môže nastať útlm aj kognitívnych funkcií, pocit spavosti počas dňa, točenie hlavy, neistota pri chôdzi, nevoľnosť… Nemajú ich ale všetci pacienti, býva ich od 10 do 20 % a často len na začiatku liečby, neskôr vymiznú. Prirodzene, pri kombinovanej liečbe sa môžu nežiaduce účinky vyskytovať častejšie. Na začiatku liečby preto pacient chodí na kontroly oveľa častejšie, aby sa možné problémy vychytali včas. Naším cieľom je mať spolupracujúceho pacienta.
Epileptické záchvaty sú nepríjemné, no sú z dlhodobého hľadiska aj nebezpečné? Odumierajú pri nich nervové bunky?
O každom záchvate sa vie, že podporuje vyvolávanie ďalších záchvatov a bunky, ktoré predtým neboli zapojené do záchvatu, ho neskôr môžu tvoriť. Pritom nejde len o bunky v blízkosti záchvatového ložiska, ale aj na vzdialenejších miestach mozgu. Niekedy sa dokonca hovorí o tzv. metastázovaní záchvatových ložísk. U generalizovaných záchvatov dochádza aj k tomu, že určité percento nervových buniek pri záchvate odumrie. Nedávno sa prišlo na to, že pri opakovaní epileptického záchvatu vzniká tzv. axonálne pučanie. To znamená, že pod vplyvom záchvatov sa mení štruktúra nervového tkaniva, a to aj počas aury alebo dokonca predzvesti záchvatu. Tú pacienti pociťujú ako zvláštne tušenie, že sa záchvat blíži. Ak má pacient určité množstvo takto zmenených neurónov, dosť ťažko možno očakávať vyliečenie. A, samozrejme, záchvaty znižujú aj šancu chorého na hľadanie zamestnania a na celkovú kvalitu života.
Počula som, že antiepileptiká sa nelíšia len tým, na aký typ epilepsie sú vhodné, ale aj tým, či je pacientom žena alebo muž…
Áno, pre ženy a dievčatá vo fertilnom veku, keď sa očakáva, že by si chceli založiť rodinu, sú vytipované lieky, ktoré majú čo najnižšie percento malformácií plodu. Samozrejme, absolútne sa tomu zabrániť nedá, pretože akékoľvek lieky, ktoré žena v gravidite užíva, môžu mať vplyv na zdravý vývoj plodu. Existujú však štúdie, v ktorých sa niektoré lieky ukazujú ako vhodnejšie pre danú skupinu pacientiek. Dôležitejšie však je, aby mali ženy dostatočný príjem kyseliny listovej, ktorá pomáha uzatváraniu neurálnej trubice počas vývoja plodu. Tú podávame našim pacientkam preventívne a najlepšie je, keď si žena tehotenstvo naplánuje. Takto môžeme dopredu meniť liečbu. Zmena totiž trvá pol roka aj viac.
Z vašej praxe sa ukazuje, že ženy s epilepsiou, ktoré porodia, majú následne lepší alebo horší priebeh ochorenia?
Nedá sa to veľmi odhadnúť, ale aj štatistiky hovoria o viac-menej rovnomernom podiele pacientiek, ktorým sa stav zhorší, zlepší a ostane rovnaký v priebehu celej gravidity. V mojej ambulancii som sa však so zhoršením stavu počas tehotenstva zatiaľ nestretol.
Čo je epileptický záchvat?
Mohli by sme ho prirovnať k výboju alebo skratu v mozgu, ktorý nastane na základe určitých elektrických a chemických reakcií. Niektoré nervové bunky sú vtedy omnoho dráždivejšie ako zvyčajne a na nadmerné preťaženie reagujú „výbojom“.
Čo robiť a nerobiť pri epileptickom záchvate
Najdôležitejšie je ochrániť chorého pred poranením.
1. Zabezpečiť prostredie: odtiahnuť ho z vody, cesty a pod. Držať mu hlavu oboma rukami zozadu a prípadne podložiť mu pod hlavu kus mäkkého oblečenia. Zložiť mu z nosa okuliare. Ak by zvracal, otočiť mu hlavu nabok, aby nič nevdýchol.
2. Chorého nasilu nedržať, nebrániť mu jeho prejavom. Počas záchvatu sú chorí dezorientovaní a pevné držanie ich môže rozrušiť alebo vyvolať agresivitu (nutkanie oslobodiť sa).
3. Záchvatu sa nedá zabrániť trasením chorého, krikom ani poplieskavaním. Nič mu nevkladajte do úst.
4. Po odoznení záchvatu treba chorému dopriať pokoj, aby sa mohol pozbierať, nenechajte ho samého, aj keď už vyzerá byť v poriadku. Overte si pár otázkami, či je pri plnom vedomí. Ak nie je, nezvyšujte hlas, konajte pokojne a rozvážne, nevnucujte mu svoje pokyny.
Epilepsií je viac typov
Niektorým typom epilepsie trpí zhruba 1 človek zo 100. Ide o chronické ochorenie mozgu, ktoré sa prejavuje opakovaným výskytom epileptických záchvatov. Záchvaty môžu mať rôzne príčiny a priebeh a vyžadujú si odlišnú liečbu. Spoločným znakom všetkých typov epilepsie je, že záchvaty vznikajú spontánne a opakovane. Odhaduje sa totiž, že ojedinelý epileptický záchvat sa za život môže prihodiť asi piatim ľuďom zo 100 (pri mimoriadnom vyčerpaní, úraze alebo pri extrémnom nedostatku spánku). To však neznamená, že títo ľudia majú epilepsiu.
Čo znamená, keď sa povie…
− Ak je epilepsia spôsobená úrazom hlavy, infekciou mozgu (meningitída, kliešťová encefalitída, lymská borelióza a pod.), nejakou vrodenou poruchou mozgu, nádorom na mozgu alebo cievnym ochorením, hovoríme o symptomatickej epilepsii – pretože vieme zistiť príčinu epilepsie.
− Ak epilepsiou trpí niektorý z rodičov alebo blízkych príbuzných a aj u dieťaťa sa prejavia epileptické záchvaty, ide o geneticky podmienenú epilepsiu. Táto nie je spôsobená nejakou zjavnou príčinou (poranenie mozgu, nádor, infekcia…), ale má svoj pôvod v dedičnosti.
− Ak nie je možné zistiť príčinu záchvatov (ochorenie nemal nikto v rodine, dieťa sa nezranilo, ani zobrazovacie vyšetrenia nič neukážu, no chorý evidentne má záchvaty), diagnóza znie idiopatická epilepsia.
— Ak je príčina ochorenia neznáma, aj keď sa predpokladá, že ju spôsobuje poškodenie štruktúry mozgu (rovnako ako pri symptomatickej epilepsii), ale postihnutie sa nedá preukázať zobrazovacími technikami, ani inými diagnostickými postupmi, hovorí sa o kryptogénnej epilepsii.
Dva typy epileptických záchvatov
Podľa priebehu odlišujeme:
— parciálne – postihujú určitú časť mozgu, ktorá sa spravidla dá lokalizovať pomocou zobrazovacích vyšetrení,
— generalizované — „výboj“ postihne celý mozog naraz.
Priebeh týchto záchvatov je odlišný aj vizuálne. Generalizovaný epileptický záchvat postihuje naraz oveľa viac funkcií mozgu, čiže neraz býva pre nezainteresovaného diváka dramatickejší – chorý môže spadnúť, odpadnúť, myká mu telom… Parciálny záchvat sa prejavuje menej nápadne – postihuje ohraničenú polovicu mozgu a tela a človek neodpadne, je pri vedomí, ale môže mať zdanie rôznych chutí, pachov, či zvukov, robí nekoordinované pohyby, má zášklby svalov… Niekedy sa môže záchvat začať ako parciálny, no potom sa rozšíri a zmení na generalizovaný (postihnutie celého mozgu). Komplexný parciálny záchvat je typický stavom zasnenia – chorý nie je pri vedomí, nereaguje na podnety a robí nejaké neobvyklé činnosti (často stereotypné, napríklad chodenie z miesta na miesto, grimasy, manipulácia s oblečením). Treba mať na pamäti, že tieto pohyby sú automatické, chorý si ich po odoznení záchvatu najskôr nebude pamätať.
Parciálny záchvat so sekundárnou generalizáciou znamená, že „výboj“ vznikne najprv na jednom mieste v mozgu, a potom sa rozšíri na celý mozog. Tento typ záchvatov má neraz najťažší priebeh – strata vedomia, zášklby, obávané zahryznutie do jazyka alebo pomočenie sa.
Zvláštne typy záchvatov– ojedinelé
Ak epileptický záchvat vyvoláva nejaký konkrétny podnet (blikajúce svetlo, mihotavé obrazce, určitý rytmický zvuk, pohľad z idúceho vlaku a podobne), hovoríme o reflexnej epilepsii. Takto vyvolaným záchvatom sa niekedy dá predchádzať rôznymi spôsobmi (antirefl exný fi lter na obrazovke, nižší jas monitora, sledovanie z väčšej diaľky atď.).
