„Rob veci tak jednoducho, ako sa dá, nie jednoduchšie,“ týmto citátom Alberta Einsteina sa začal článok o liečbe epilepsie v časopise Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. Autor doc. MUDr. Jiří Hovorka si ho vybral veľmi výstižne – pretože moderná liečba epilepsie má byť o jednoduchosti, nie o zjednodušovaní.
Prehľadný článok v lekárskom časopise rekapituluje možnosti liečby tohto ochorenia – dobrou správou je, že vďaka modernej liečbe sa epilepsiu podarí kompenzovať približne u 3/4 pacientov. Slovenského epileptológa doc. MUDr. Branislava Kollára, PhD., z I. neurologickej kliniky LF UK a UN v Bratislave sme sa spýtali, aký je liečebný postup pri novodiagnostikovaných pacientoch s epilepsiou.
„Zvyčajný postup je taký, že pacientovi s epilepsiou sa najprv naordinuje monoterapia, teda liečba jedným liekom. Ak sa po určitom čase ukáže, že u niektorého pacienta liečba nezaberá, vymení sa prvý liek za iný, ktorý je ale rovnako vhodný pre konkrétny typ záchvatov – hovoríme o tzv. alternatívnej monoterapii. Pomocou monoterapie a alternatívnej monoterapie sa nám podarí skompenzovať asi 60 % pacientov. Potom pristupujeme buď k tretiemu lieku alebo ku kombinácii dvoch liekov naraz, teda k dvojkombinácii antiepileptík. Ak nezaberá ani tento postup, prichádza do úvahy možnosť kombinovanej liečby – tzv. polyterapie. Každý takýto pacient refraktérny na farmakologickú liečbu by však mal byť včas vyšetrený na špecializovanom pracovisku s dostupným video EEG monitorovaním. To komplexne prehodnotí jeho diagnózu a posúdi tiež adekvátnosť doposiaľ ordinovanej antiepileptickej liečby. Táto diagnostika pacientov rezistentných na liečbu je veľmi dôležitá preto, že u časti z nich prichádza do úvahy aj možnosť chirurgickej liečby epilepsie,“ hovorí epileptológ MUDr. Branislav Kollár, PhD., a dodáva, že väčšina pacientov s epilepsiou jednoznačne profi tuje z farmakologickej liečby.
„Väčšina pacientov s epilepsiou je na monoterapii a má uspokojivú kompenzáciu záchvatov. Treba však zdôrazniť, že na úspešnosť liečby nemajú vplyv len užívané antiepileptiká, ale že jej neoddeliteľnou súčasťou je striktné dodržiavanie antiepileptického režimu a životosprávy pacientom. K hlavným zásadám patrí dodržiavanie pravidelného rytmu spánku a bdenia, zákaz konzumácie alkoholu, pravidelné užívanie liekov a vyhýbanie sa činnostiam, pri ktorých môže dôjsť k ohrozeniu pacienta alebo jeho okolia,“ upozorňuje odborník doc. MUDr. Kollár.
Správna diagnóza ako prevencia pseudofarmakorezistencie
Epileptický syndróm tvoria určité príznaky, ktoré sú presne defi nované. Avšak keďže každý človek je individualita, ktorá sa často nespráva podľa tabuliek, môže sa stať, že liečba neúčinkuje, pretože pacientova diagnóza nebola správne stanovená. „Definícia farmakorezistencie je v oblasti epileptológie veľmi diskutovanou témou. Doterajšia poučka znela, že ide o stav, keď sa ani po dvoch rokoch liečby a odskúšaní dvoch, ideálne troch adekvátne naordinovaných antiepileptík nedosiahne kompenzácia stavu pacienta. V súčasnosti sa táto definícia prehodnocuje v dĺžke stanoveného času, aj v počte užitých antiepileptík. Táto snaha smeruje k tomu, aby bol stav pacienta včas prehodnotený, ak sa mu nedarí pomôcť tak, ako si predstavujeme… Čiže, aby sa na špecializovanom pracovisku overilo, či bola správne stanovená jeho diagnóza. Pomocou video EEG treba napríklad vylúčiť možnosť neepileptických záchvatov, ktoré môžu byť indukované aj psychogénne. V populácii pacientov s farmakorezistentnou epilepsiou sa relatívne často vyskytuje aj kombinácia epileptických a neepileptických záchvatov u toho istého pacienta. Samozrejme, iba liečba antiepileptikami by nebola postačujúca. Pri komplikovanejších prípadoch je preto lepšie konzultovať pracovisko, kde majú technické vybavenie a dlhodobejšie skúsenosti s riešením takýchto ochorení,“ vysvetľuje epileptológ.
Výber vhodného lieku
Ak sa dvaja pacienti s epilepsiou stretnú v čakárni, porovnávaním liečby by iba strácali čas. Výber lieku totiž presne zodpovedá konkrétnemu typu záchvatov, ktoré daný pacient má. V minulosti používané lieky I. a II. generácie (napr. fenobarbital, primidon, fenytoín, karbamazepín, valproát) sa používajú aj naďalej, ale v prospech pacientov sa liečba neustále obohacuje o nové lieky — antiepileptiká III. generácie (lacosamid, lamotrigin, gabapentín, topiramát, tiagabín, pregabalin, levetiracetam, oxkarbezepín, retigabin, viagabatrín). Tie majú iné mechanizmy účinku, ale aj menej vedľajších účinkov ako staršie antiepileptiká.
„V súčasnosti sa preferujú tzv. retardované formy liekov, ktoré už netreba brať trikrát denne. Cieľom modernej liečby je, aby mali nové preparáty porovnateľnú alebo vyššiu účinnosť než staršia generácia liekov, mali menej nežiaducich účinkov a čo najmenej interakcií s inými liekmi. Treba si totiž uvedomiť, že epilepsia sa týka aj starších ľudí, u ktorých sa môže prejaviť napríklad ako následok prekonanej cievnej mozgovej príhody. Ide teda v mnohých prípadoch o ľudí, ktorí užívajú viacero iných liekov – na reguláciu krvného tlaku, na riedenie krvi a podobne,“ upozorňuje neurológ. „Samozrejme, nedá sa paušalizovať, že modernejšie lieky nemajú vedľajšie účinky – tie má prakticky každý liek, ktorý v medicíne poznáme.“
Na každú dieru správna záplata
„Každý lekár sa riadi tzv. guidelinmi, teda odporúčaným postupom liečby. Existujú lieky prvej a druhej voľby pre konkrétne typy záchvatov. Pri výbere lieku sa musí zohľadniť pacient ako celok, hlavne jeho komorbidita – čiže aké ďalšie ochorenia má. U väčšiny pacientov ide o dlhodobé až celoživotné užívanie liekov, preto treba vždy starostlivo zvážiť aj potenciálne nežiaduce vplyvy konkrétnej odporúčanej liečby,“ približuje doc. MUDr. Branislav Kollár. Nevýhodou liečebných postupov je, že niekedy stranú rýchlejšie než ich autori, pretože sa na trh dostáva stále viac schválených liekov.
Voľba konkrétneho lieku sa robí:
– podľa toho, aký konkrétny typ epileptických záchvatov pacient má,
– podľa individuality pacienta (vek, pohlavie, psychická kondícia, komordibita pacienta a pod.),
– v mnohých prípadoch treba zohľadniť aj rýchlosť titrácie antiepileptika, s akými liekmi sa smie alebo nesmie užívať, pri kombinovanej liečbe aj mechanizmus účinku antiepileptík a pod.
Podľa neurológa doc. MUDr. Jiřího Hovorku možno v súčasnosti účinné látky rozdeliť do dvoch skupín:
1. širokospektrálne antiepileptiká: levetiracetam, lamotrigín, topiramát, zonisamid, valproát, klonazepam, fenobarbital, primidon. Tieto sú podľa niektorých autorov optimálne aj pre prídavnú alebo kombinovanú liečbu;
2. antiepileptiká s užším spektrom účinku: tiagabín, pregabalín, gabapentín, lacosamid, karbamazepín, vigabatrín, oxkarbazepín, etosuximid. Výhodou novej generácie antiepileptík s užším spektrom účinku sú obmedzenejšie možné interakcie s inými liekmi.
Kombinovaná liečba
K racionálnej polyterapii pristupuje epileptológ zväčša až vtedy, keď boli predchádzajúce monoterapie neúspešné. Prirodzene, predtým je potrebné vyhodnotiť dôvody, prečo liečba jedným liekom (liekmi) zlyhala. K rizikám polyterapie všeobecne patrí napríklad vyšší výskyt nežiaducich účinkov, možná interakcia s inými liekmi, ako aj antiepileptikami navzájom, u žien vo fertilnom veku vyššie riziko teratogenity (riziko poškodenia plodu u tehotnej ženy), horšia možnosť presne vyhodnotiť účinnosť jednotlivých liekov, atď. No lieky sa môžu navzájom ovplyvňovať aj v pozitívnom smere. Pri kombinovanej liečbe dvoch antiepileptík v nízkej dávke môžu byť nežiaduce účinky liečby menšie ako pri užívaní rovnakých antiepileptík v monoterapii a vo vyššej dávke. U pacientov s viacerými typmi záchvatov sa pomocou kombinovanej liečby dá spektrum jej účinnosti rozšíriť.
