Príznaky(Zdroj foto: AdobeStock.com)
Najzákernejšie je, keď v mozgu niečo potichu rastie, prerastá jeho dôležité štruktúry, cievy, ale navonok sa nič neprejavuje.
Kým človek pocíti problémy, proces je v pokročilom štádiu, a vyžaduje si zložitý operačný zákrok.
Oslovili sme špičkového slovenského odborníka, MUDr. Juraja Šteňa, CSc., ktorý nám obšírne porozprával o dnešnej liečbe mozgových nádorov.
Chirurgický zákrok je základným princípom liečby mozgových nádorov
„Optimálnym výsledkom chirurgickej liečby mozgových nádorov je úplné odstránenie všetkého nádorového tkaniva, respektíve všetkého tkaniva, ktoré neurochirurg môže pri operácii odstrániť. Na rozdiel od iných systémových nádorov, napríklad v brušnej dutine alebo v pľúcach, keď sa spolu s nádorom odstraňujú aj okolité uzliny, pri mozgových nádoroch je štatisticky preukázané, že už aj odstránenie väčšej časti nádoru predlžuje dobu prežívania pacienta,“ uviedol prednosta Neurochirurgickej kliniky LF UK a UN Bratislava, prof. MUDr. Juraj Šteňo, CSc.
V chirurgii mozgových tumorov, ktorá je pri ich liečbe primárnym terapeutickým postupom, prišlo v posledných rokoch k veľkému pokroku, aj vďaka novým možnostiam mapovania mozgových centier a rozvoju vyšetrovacích metód.
Tie poskytujú neurochirurgovi viac možností na plánovanie a realizáciu chirurgického zákroku.
Diagnostika
Výsledky klinického vyšetrenia, alebo neurorádiologických vyšetrovacích metód, používaných v minulosti (mozgová angiografia, pneumoencefalografia, ventrikulografia), väčšinou určili len lokalizáciu nádoru, ale nie jeho rozsah, a už vôbec nie jeho vzťah k okolitým mozgovým štruktúram.
Komplexnejšiu predstavu priniesli až zobrazovacie vyšetrenia počítačovej tomografie (CT) a magnetickej rezonancie (MRI).
CT vyšetrenie presnejšie zobrazuje štrukturálne zmeny na kostiach lebky, čo sa ešte stále využíva napríklad pri nádoroch lebkovej spodiny.
Štandardné MRI vyšetrenie lepšie zobrazuje mäkké tkanivové štruktúry, odlíši jednotlivé štruktúry sivej a bielej hmoty mozgu, a najmä mozgové štruktúry od mozgového nádoru. Zobrazujú sa ním tiež mozgové krvné cievy a likvorové priestory.
MRI vyšetrením, rozšíreným o ďalšie modality, sa dnes dajú zistiť presnejšie informácie o stupni malignity, teda zhubnosti nádoru.
„Magnetická rezonancia nepozná nijaké nedostupné miesta mozgu. Dokáže zobraziť úplne všetko,“ zdôraznil prof. Šteňo.
„Pomocou magnetickej rezonancie, a na základe zvýšenia prietoku krvi, aktivizovaného mozgovou štruktúrou, dokážeme lokalizovať funkčné centrá mozgovej kôry – napríklad rečové, zrakové, motorické. Neoceniteľnou pomocou je možnosť zobrazenia nervových dráh, ktoré v mozgu inak voľným okom nevidíme, lebo vo vnútri vyzerajú ako jednoliata hmota,“ pridáva Šteňo.
Typy nádorov
K prvej skupine nádorov, zaraďuje profesor Šteňo nádory rastúce navonok od mozgového parenchýmu, v lekárskej terminológii označované ako extraxiálne:
„Ide o nezhubné nádory z okolitých štruktúr, napríklad z mozgových obalov, z mozgových plien, z tvrdej pleny. Nádory z mozgových nervov, ktoré tlačia mozog, po odstránení nezvyknú recidivovať, a pacient je vyliečený. Aj tieto však môžu zarastať do niektorých štruktúr. Môžu napríklad niektoré cievy obrastať až tak, že sa nedajú uvoľniť, pretože hrozí riziko ich poškodenia. V takýchto prípadoch sa po operáciách ponechaná časť nádoru ožaruje gama nožom, alebo lineárnym urýchľovačom so špeciálnym zariadením, čím sa ošetruje zvyšok nádoru, ktorý by bol chirurgicky riskantne odstrániteľný.“
Druhou skupinou sú nádory rastúce vnútri mozgu, tzv. intraaxiálne. Nádory rastúce z mozgového tkaniva môžu byť celkom nezhubné – v podobe uzla, ktorý je odstrániteľný, alebo rastú difúzne, či dokonca infiltratívne.
„Žiaľ, prvá skupina tohto typu nádorov je zriedkavá. Difúzne rastú menej zhubné nádory, ale aj tie sa môžu šíriť do normálneho tkaniva. Ak by sme v takomto prípade teda chceli odstrániť všetko nádorové tkanivo, museli by sme odstrániť aj fungujúce mozgové tkanivo. Čo sa však týka funkčne veľmi významného tkaniva, pacient by mal po operácii neurologický deficit, ktorý by ho ťažko poznamenal. Napríklad v podobe čiastočného, alebo úplného ochrnutia, poruchy reči alebo zraku,“ špecifikoval komplikácie chirurgickej terapie difúzne rastúcich nádorov profesor Šteňo.
K najkomplikovanejším typom nádorov patria mozgové nádory, ktoré rastú na viacerých miestach naraz.
Zásady chirurgickej liečby
Základným cieľom neurochirurgie je čo najradikálnejšie odstránenie nádorového tkaniva, a zároveň nepoškodenie okolitého mozgového tkaniva. Na jeho dosiahnutie majú v súčasnej dobe neurochirurgovia širokú škálu možností.
Jednou z nich je magnetická rezonancia, ktorá sa využíva priamo pri operáciách.
„Aj tu však môže prichádzať ku komplikáciám. Napríklad, aj keď na snímkach z magnetickej rezonancie vidíme nervové dráhy alebo funkčné centrá, nemusia úplne zodpovedať skutočnej lokalizácii. Mohlo by sa teda stať, že odstránime choré tkanivo vedľa funkčného mozgového centra, pričom sa ho ani nedotkneme, a napriek tomu po prebratí pacienta zisťujeme defekt. Priamo v nádore sa môže nachádzať funkčné mozgové tkanivo, pričom odlíšenie mozgového a nádorového tkaniva je často nemožné aj pri pohľade cez operačný mikroskop.
Preto priamo pri operácii elektricky stimulujeme a sledujeme jednotlivé centrá v mozgovej kôre, alebo samotné nervové dráhy. Vizuálne pozorujeme, či je počas operácie vyvolaný pohyb, a zároveň elektromyografiou kontrolujeme prípadné potenciály vo svaloch. Čo sa týka reči, pacienta počas operácie zobudíme, a logopéd s ním komunikuje kvôli sledovaniu rečových funkcií. Sledovanie funkcií mozgu ovplyvňuje aj taktiku operovania,“ vysvetľuje prof. Šteňo.
Neurochirurgovia sa teda vďaka takýmto postupom vyhýbajú prípadným pooperačným neurologickým ťažkostiam, a aj počas operácie menia taktiku operačného výkonu, prípadne sa rozhodujú pre možnosť ponechania časti tumoru.
A kedy je liečba nádorov mozgu chirurgickou cestou nemožná?
Stáva sa len zriedkavo, že sa k nádorovému ložisku v mozgu nedá dostať, pretože by sa poškodili niektoré funkcie mozgu.
Moderné diagnostické metódy umožňujú (aj počas operácie) priame zobrazenie mozgových štruktúr – buď prostredníctvom magnetickej rezonancie, alebo sonograficky.
3D sonografia dokáže zobraziť mozgové štruktúry, chorobné ložiská a ich vzťah, čo pomáha neurochirurgom, aby počas operácie vždy presne vedeli, koľko z nádorového ložiska odstránili, a čo ešte musia spraviť.
Výhodou prístroja je aj fakt, že pracuje zároveň ako neuronavigácia, teda ako samostatné technické zariadenie. Neuronavigácia je prístroj, ktorý dovoľuje odborníkom počas operácie zistiť podobne, ako GPS v priestore, na ktorom mieste v mozgu sa nachádzajú.
„Mapa využíva údaje z predoperačného MRI vyšetrenia pacientovej hlavy, a GPS nám ukazuje, v ktorom mieste mozgu – hrotom nástroja – práve sme. Problém je v tom, že keď odstránime časť ložiska, štruktúry už nie sú na tých miestach, kde boli pred operáciou. Je to, ako keby sme sa chceli orientovať v lese podľa stromu na mape, ktorý bol medzitým vyrúbaný,“ ilustroval prof. Šteňo.
„Na Slovensku, žiaľ, na rozdiel od susedných Čiech, nemáme magnetickú rezonanciu vhodnú na jej použitie počas operácie. Avšak 3D sonografia, ktorú majú na pracovisku neurochirurgickej kliniky k dispozícii, ako jediní na Slovensku, v niektorých momentoch dokáže dokonca zobraziť niektoré štruktúry ešte presnejšie ako MRI,“ dodal.
Ako ďalšie zobrazenie mozgových štruktúr počas operácie sa využíva flourescencia nádorového tkaniva, tzv. metóda peroperačného zobrazovania flourescenciou.
Ide o svetielkovanie zhubných nádorových buniek, po osvetlení červeno-modrým svetlom.
Pacientovi sa podáva 5-aminolevulová kyselina, ktorá v jeho tele metabolizuje na protoporfyrín.
Ten pod svetlom svetielkuje, a operatér tak získava obraz o tom, kam ešte nádor zasahuje, čo je dôležité v prípadoch, keď sa nádor ťažko rozoznáva od mozgového tkaniva.
Súčasné možnosti chirurgického odstraňovania mozgových nádorov
Bezpečnosť operácie závisí nielen od kvality diagnostickej a terapeutickej prístrojovej techniky, ale aj od samotnej techniky chirurgickej manipulácie. Operačný mikroskop, ktorý okrem optického zväčšenia štruktúr zabezpečuje aj dokonalé osvetlenie v hĺbke operačného poľa, sa v neurochirurgii používa už od konca šesťdesiatych rokov minulého storočia.
Mikroneurochirurgická technika zjemňuje a spresňuje pohyby chirurgických nástrojov, dovoľuje dokonalejšiu preparáciu malých krvných ciev (prechádzajúcich cez nádor), a šetrí aj cievy, ktoré (po prechode nádorom) zásobujú krvou okolité mozgové štruktúry, alebo z nich odvádzajú žilovú krv.
„Na odstránenie nádoru z mozgu existuje viacero metód – v závislosti od jeho tuhosti. Najčastejšie sa odsáva pomocou ultrazvukovej odsávačky. Prístroj rozdrobuje nádorové tkanivo piestom, ktorého kmitanie je generované ultrazvukom. Prístroj zároveň preplachuje operačné pole, a tkanivovú drvinu odsáva. Existuje metóda prepaľovania elektrickým prúdom, a pri tuhých nádoroch používame aj klieštiky, strihanie nožnicami… Samozrejme, že hovoríme o mikroinštrumentoch. Všetko závisí od konzistencie nádoru; či je mäkký, tvrdý, krehký, pevný; od toho, kde je uložený, a najmä, aký má vzťah so susednými štruktúrami. V niektorých prípadoch sa môže relatívne bezpečne vyberať nádor aj zo stredu hlavy, inde – aj na povrchu pri dôležitých cievach – môže byť operácia nádoru riskantná.“
Ak sa nedá nádor odstrániť celý, v prípade nezhubného nádoru sa zvyšok nádoru ošetruje rádiochirurgicky – gama nožom, alebo lineárnym urýchľovačom, a v prípade zhubného nádoru – ožarovaním alebo chemoterapiou.
„Pomenovanie gama nôž vzbudzuje predstavu, že sa opäť niečo reže. Je to však prístroj, ktorý patrí do oblasti rádiochirurgie. Ide o cielené, jednorazové ožiarenie určitého objemu nezdravého tkaniva, ktoré sa vyznačí na snímkach vysokou dávkou žiarenia. Rádiochirurgia pomáha vtedy, keď sa nedá celý nádor chirurgicky odstrániť,“ spresnil odborník.
Chirurgická liečba nádorov mozgu predlžuje život
Chirurgická liečba nádorov mozgu zbavuje pacienta nielen príznakov spojených s ochorením, ale výrazne predlžuje jeho život.
Pri nezhubných nádoroch je úmrtie po operácii (alebo v neskoršom období) skôr zriedkavosťou.
Naopak, pri najzhubnejších typoch nádorov je skôr výnimočné prežitie 2 – 3 rokov.
Kým v minulosti sa udávala pri nádoroch mozgu nízkej zhubnosti priemerná doba prežitia 3 až 5 rokov, dnes je to – aj vďaka presnej diagnostike a moderným metódam terapie – 10 rokov a viac.
„Všetko závisí od toho, o aký typ nádoru ide. Nielen o jeho histologický charakter. Aj geneticky sa vyčleňujú určité nádory, ktoré majú tú istú histológiu, ale majú horšiu, alebo lepšiu prognózu.“
Inovácia diagnostickej a terapeutickej prístrojovej techniky umožnila rozšíriť radikálnosť odstránenia mozgových nádorov. Limity, ktoré však nemožno prekročiť, sú dané charakterom vzťahu nádorového tkaniva s okolitými tkanivami a štruktúrami.
„V posledných rokoch sa – vďaka pokroku modernej medicíny – vyhliadky pacientov s mozgovými nádormi v mnohom zlepšili. Všetko však závisí od typu nádoru a jeho vzťahu k okolitým mozgovým štruktúram. V prípade najzhubnejších nádorov sme ešte stále dosť ďaleko od toho, aby sme mohli byť spokojní.“
Neurochirurgické operácie sú dlhé. Profesor Juraj Šteňo (spolu s tímom) na klinike ročne odoperuje 50 až 100 mimoriadne závažných prípadov.
„Neurochirurgická operácia trvá niekedy aj dlhé hodiny. Je to jemná, hodinárska práca, ktorá si vyžaduje sústredenosť, trpezlivosť a vytrvalosť,“ skonštatoval na záver hlavný odborník SR pre neurochirurgiu prof. Juraj Šteňo.
Klasifikácia mozgových nádorov podľa WHO
- Nádory z neuroepitelového tkaniva.
- Nádory z hlavových a spinálnych nervov.
- Nádory z meningov.
- Lymfómy a nádory z hemopoetického tkaniva.
- Nádory zo zárodočných buniek.
- Cysty a nádorom podobné procesy.
- Nádory selárnej oblasti.
- Nádory zo susedných tkanív.
- Metastázy.
- Neklasifikované nádory.
Klinické príznaky mozgových nádorov
Mozgové nádory sa – v závislosti od typu nádoru a jeho lokalizácie – prejavujú rôznymi príznakmi. Funkcia postihnutej oblasti môže byť vyradená čiastočne, alebo úplne.
U tretiny pacientov s mozgovým nádorom sa vyskytujú epileptické záchvaty. Celkové príznaky sa prejavujú zvýšeným vzostupom tlaku vnútri lebky (tzv. intrakraniálnym tlakom). Patria sem:
- bolesti hlavy,
- zvracanie, ktoré sa môže dostaviť náhle, bez nauzey,
- prechodné zahmlievanie pred očami,
- edém papíl zrakových nervov,
- psychický útlm,
- poruchy intelektu,
- instabilita pri chôdzi,
- vertigo.
Profesor MUDr. Juraj Šteňo, CSc.:
- prednosta Neurochirurgickej kliniky LF UK a FNsP akad. L. Dérera v Bratislave,
- predseda Slovenskej neurochirurgickej spoločnosti,
- viceprezident Európskej asociácie neurochirurgických spoločností,
- hlavný odborník SR pre neurochirurgiu,
- samostatne operuje už viac ako 30 rokov,
- člen Svetovej akadémie neurochirurgie,
- prezident a čestný člen Stredoeurópskej neurochirurgickej spoločnosti,
- prednáša na svetových i európskych neurochirurgických kongresoch,
- prednáša na kongresoch Americkej asociácie neurochirurgov (ako pozvaný prednášateľ),
- učí špecialistov z celého sveta, skúša špecialistov z Európy,
- ženatý, otec dvoch dospelých synov, má rád Tatry, literatúru faktu a krížovky.
Ilustračné fotografie
Tento článok vyšiel v jednom z vydaní časopisu Onko od spoločnosti Medmedia.
