O súčasných trendoch v liečbe najčastejšie sa vyskytujúceho typu demencie sme sa rozprávali s MUDr. Elenou Žigovou, prednostkou Gerontopsychiatrickej kliniky SZU Psychiatrickej nemocnice Philippa Pinela v Pezinku.
Alzheimerova choroba je možno hneď druhým strašiakom v poradí (po rakovine), ktorý nás máta, keď uvažujeme o smrti. Je stále takým fatálnym ochorením, ako to bolo kedysi, alebo už lekári dokážu pacientom nejako pomôcť?
Istým spôsobom to je fatálne ochorenie, pretože tak či tak vedie k smrti. Zároveň ide o tragické ochorenie pre samotného chorého, ale aj preto, že jeho najbližší musia pozorovať zmenu a degradáciu osobnosti milovanej osoby. Pred očami sa im stráca človek, ktorého majú radi a vážia si ho.
Naozaj je dôvod, prečo sa báť tejto choroby. Práve preto sa investujú značné prostriedky aj do výskumu a vývoja nových liekov, aby sme mohli tento spôsob starnutia odvrátiť. Nedá sa teda povedať, že s Alzheimerovou chorobu sa nič nedá robiť. Naopak, už teraz máme k dispozícii fungujúce lieky, ktoré dokážu pozitívne ovplyvniť toto ochorenie.
Aké lieky majú lekári k dispozícii?
Na prvom mieste sú to lieky, ktoré dokážu inhibovať acetylcholínesterázu. Cieľom je, aby sa využilo čo najviac acetylcholínu – látky dôležitej pre rozmýšľanie a pamäť.
K dispozícii máme tri účinné látky: donepezil, rivastigmín a galantamín – sú to látky, ktoré najmä bránia degradácii dôležitého acetylcholínu enzýmom acetylcholínesterázou. Tieto majú podobnú účinnosť, hoci každá z nich má trochu iné opodstatnenie, vyplývajúce z mechanizmu účinku.
Rivastigmín má duálny účinok, nepôsobí len na acetylcholínesterázu, ale aj na butyrylcholínesterázu. Aj galantamín má duálny účinok: pôsobí na acetylcholínesterázu a modifikuje nikotínové receptory.
.>> Čítajte u nás: Alzheimerova choroba je smrteľná
Pri všetkých uvedených liekoch je potrebné vytitrovať ideálnu dávku lieku. U časti pacientov sa stáva, že lieky v tabletovej forme netolerujú, pretože aj tie môžu vyvolať určité nežiaduce účinky. Prejavujú sa napríklad na problémoch so zažívaním (nevoľnosť, vracanie, hnačky…), a vtedy je možné zmeniť formu podávania účinnej látky, a to rivastigmínu vo forme náplastí.
Náplasti majú rôznu silu účinku. Náplasť sa aplikuje raz za 24 hodín, čo mnoho pacientov vníma ako pozitívum, pretože tabletová forma sa podáva dvakrát denne, čiže takto im aspoň čiastočne odpadne ďalšia tabletka. Treba si uvedomiť, že Alzheimerova choroba sa týka pokročilého veku, keď má človek aj viaceré iné zdravotné ťažkosti, na ktoré užíva ďalšie lieky.
Práve preto, že pacienti sú v tom čase zvyknutí užívať viacero liekov, nie je to viac-menej jedno, že pribudnú ďalšie dva?
Práve naopak, a to z viacerých dôvodov. Perorálna liečba totiž prechádza trávením, čiže akákoľvek tabletka zaťaží žalúdok. Niektoré lieky sa podávajú raz denne, iné je potrebné užívať dvakrát denne, aby bol efekt liečby účinný.
Navyše, odbúranie tabliet a ich nahradenie náplasťami má aj výrazný psychologický efekt – netreba myslieť na užívanie tabliet, prehĺtanie a podobne. Pre pacientov, ktorí majú v anamnéze vredovú chorobu žalúdka alebo problémy so zápalmi je alternatíva v podobe náplasti veľmi zaujímavá.
Vyžadujú náplasti nejaký špeciálny režim?
V zásade sa aplikovanie upraví podľa návykov pacienta – niekto ráno vstane, vykoná rannú hygienu a potom si nalepí náplasť, inému viac vyhovuje vymieňať si náplasti podvečer, keď je spravidla doma väčší pokoj. Dôležité je, meniť si miesta, kam sa náplasť nalepí.
Väčšina pacientov a ich opatrovateľov má na to systém podľa príručky, ktorú dostanú spolu s náplasťami. Dávala som to aj svojej mamičke, ktorá trpela týmto ochorením, preto poznám úskalia podávania.
Ak by som teda mala dať aj iným nejakú radu, asi by to bola tá, že pri aplikácii nie je vhodné nechávať všetko na pacientovi. Treba venovať dostatočnú pozornosť tomu, aby si pacient starú náplasť odlepil pred aplikáciou novej.
Náplasti dobre držia aj pri bežných činnostiach, ako je kúpanie alebo v lete, keď sa človek spotí.
Pri dlhodobej liečbe – a netýka sa to iba Alzheimerovej choroby – sa stáva, že časom prestane dávka lieku stačiť. Čo sa robí v takomto prípade?
Zmyslom titrovania na začiatku liečby je nájsť dávku, ktorá bude dostatočne účinná. Ak začíname nižšími dávkami a telo si postupne zvyká na liek, nebývajú ani vedľajšie účinky liečby také výrazné.
Názory na rýchlosť nastavovania na liečbu sa rôznia. Niektorí lekári odporúčajú používať maximálne dávky daného lieku. Podľa mňa určitú úlohu zohráva aj psychologický moment – tak pre chorého, ako aj pre jeho blízkych.
Všetci potrebujeme nádej, že vždy existuje niečo, čo pomôže, čiže napríklad ešte vyššiu dávku lieku, ak by sa stav začal zhoršovať. Choroba totiž nezasahuje mozog vo všetkých častiach rovnako, ale postupne sa šíri. Titrovanie teda musí reflektovať individuálne ťažkosti pacienta.
Aké očakávania a predstavy o zlepšení majú pacienti a ich opatrovatelia? Aké sú reálne možnosti?
Keď sa ustáli diagnóza – a je jasné, že ide o demenciu typu Alzheimerovej choroby – hovoríme otvorene o stave pacienta a reálnych očakávaniach, čo medicína dokáže zlepšiť. Keďže proces choroby sa začína v centrách zodpovedných za pamäť, je jasné, že zhoršenie v tejto oblasti pozorujeme ako prvé. Tam už došlo k zániku takého množstva neurónov, že nebude možné zreparovať ich do pôvodného stavu.
Antialzheimeriká nefungujú ako, napríklad, protizápalové lieky, ktoré stačí podať a problém úplne zmizne. Avšak zachovať pôvodnú pamäť nie je všetko – je možné nastaviť efektívnu liečbu, aby pacient mohol samostatne fungovať v domácom prostredí bez toho, aby pre rodinu predstavoval veľkú záťaž.
__________________________________________________________________
VÝSKUMY UKAZUJÚ, ŽE LIEKY NA DEMENCIU OVEĽA LEPŠIE ZABERAJÚ PRÁVE V POČIATOČNÝCH ŠTÁDIÁCH, A NEDOCHÁDZA K TAKEJ DEŠTRUKCII OSOBNOSTI CHORÉHO.
__________________________________________________________________
Ako sme uviedli, buď pôsobíme na to, aby sa neodbúraval acetylcholín a butyrylcholín, alebo bránime bunkovej smrti tým, že regulujeme účinok glutamátu. Glutamát je látka, ktorá je potrebná v mozgu pre mnohé činnosti, ale za určitých okolností, ak je bunka poškodená, môže pôsobiť toxicky a dôjde ku apoptóze, t. j. bunkovej smrti.
K dispozícii máme účinnú látku – memantín, ktorá reguluje práve tento proces. Mnohými štúdiami sa potvrdilo, že ak sa kombinuje memantín s niektorým z vyššie uvedených liekov, môže byť účinok liečby výraznejší. Klinickými štúdiami je potvrdená aj účinnosť liekov, ktoré obsahujú extrakt rastliny ginko biloba.
Ako sa účinnosť liečby kontroluje?
Na kontrolu účinnosti liečby a tiež pre potreby zdravotných poisťovní je povinnosťou podávajúceho lekára kontrolovať stav pacienta testovou metodikou MMSE. O efektívnosti dobre zvolenej liečby svedčí aj to, že niektorí pacienti sa po určitom čase v teste nielenže nezhoršia, ale dokonca zlepšia o pár bodov.
Bežne sa totiž – vzhľadom na progresiu ochorenia – predpokladá mierne zhoršovanie výkonu, ale niekedy sa stane, že mentálny výkon sa udrží respektíve ešte aj zlepší oproti prvému výsledku.
Úlohou liečby je nielen dosiahnuť udržanie stavu, prípadne čo najviac spomaliť zhoršovanie, ale aj zabrániť tým nežiaducim sprievodným prejavom Alzheimerovej choroby, ktoré výrazne narúšajú bežný život celej rodiny. Napríklad, časté nočné budenie, nepokoj, neustále chodenie, vypytovanie, nezvládanie obsluhy bežných domácich spotrebičov, samostatnej hygieny. Veľkou pomocou je už len to, ak možno nechať chorého samého doma, a ten neodíde a vie, kde sa nachádza.
Odďaľujeme inštitucionalizáciu, aby bol pacient čo najdlhšie schopný fungovať vo svojom známom prostredí, obklopený ľuďmi, ktorí ho majú radi. Ľudia sa mnohokrát veľmi ťažko vyrovnávajú s tým, keď sa už nedokážu postarať o milovanú osobu a musia ju „odložiť“ do domu seniorov alebo domu sociálnych služieb.
K častým prejavom demencie, pre ktoré opatrovateľom dochádzajú sily, je chorobný nepokoj. Čo sa s tým dá urobiť?
Poruchy konania a správania spojené s demenciou môžu prameniť aj len z prostého dôvodu, že ak si človek horšie pamätá, tak nedokáže presne identifikovať miesto, kde sa nachádza alebo aká je denná doba, prípadne má len staropamäťové spomienky a nespoznáva vlastnú domácnosť.
Predstavme si sami, aký je to pocit, nevedieť presne, kde sa nachádzame, nespoznávať prostredie okolo seba. Z toho môže prameniť značná úzkosť a nepokoj. Ale môžu to byť aj príčiny, ktoré nevie pacient pomenovať a ani jeho okolie ich nedokáže zistiť.
Na tieto poruchy je možné aplikovať lieky – psychofarmaká. Mnohé tieto sprievodné prejavy sa upravia liečbou antialzheimerikami už len tým, že sa pacient začne lepšie orientovať, alebo dokáže sám vykonávať aktivity bežného života.
Patrí zabúdanie k starobe?
Napriek tomu, že celé roky robíme osvetu o demenciách a Alzheimerovej chorobe, stále sa stretávam s týmto názorom. Keď však potom stretnete deväťdesiatnika, ktorému hlava funguje výborne, pochopíte, že staroba neznamená automaticky zabúdanie, najmä nie takého stupňa, že to bráni chorému v bežnom živote. Určite, postupom veku nám mentálne funkcie mierne klesajú, ale treba odlíšiť patologické zabúdanie od prirodzeného.
__________________________________________________________________
KEĎ STRETNETE DEVÄŤDESIATNIKA, KTORÉMU HLAVA FUNGUJE VÝBORNE, POCHOPÍTE, ŽE ZABÚDANIE NEROVNÁ SA STAROBA.
__________________________________________________________________
Mnohokrát prídu príbuzní s pacientom príliš neskoro, napríklad, keď dôjde k značne rušivému správaniu v domácom prostredí, respektíve až keď ich chorý nespoznáva, uteká v noci z domu, zabudne sa prezliecť a podobne. Výskumy jednoznačne ukazujú, že lieky na demenciu oveľa lepšie zaberajú práve v počiatočných štádiách, a nedochádza k takej chorobnej deštrukcii osobnosti chorého, eventuálne až po oveľa dlhšom čase. Liečba zrejme nepredlžuje pacientovi život, ale obdobie, keď je kvalita života chorého a jeho rodiny ešte dostatočná.
Našťastie, v poslednom čase badám, že situácia sa trochu zlepšuje – už k nám prichádzajú sami pacienti, ktorí si chcú byť istí, že ich pamäť je v poriadku a sami požiadajú o to, aby si mohli urobiť test kognitívnych funkcií. Je to preto, že v počiatočnej fáze ochorenia si je pacient porúch pamäti ešte vedomý a znepokojuje ho to.
Čo je, podľa vás, na Alzheimerovej chorobe najťažšie?
Je ťažké prizerať sa, ako sa vám osobnosť milovaného vytráca pred očami, ako ho choroba mení. V mojej odbornej praxi vidím, že väčšina opatrovateľov našich pacientov sú slušní a starostliví ľudia, ktorí by sa chceli postarať o chorého za každú cenu, i keď to často ničí ich rodinu a vzťahy.
Považujem za nezmyselné zaťažovať ich svedomie tým, že „by sa mali postarať za každú cenu“, ako sa neraz traduje najmä na vidieku. Získala som skúsenosť, že v určitom štádiu sa to prosto nedá.
Starostlivosť o telesne chorého či postihnutého, ktorý má pravidelný režim, a vie sa zabaviť aj sám, je oveľa menšou záťažou. Človek s ťažkou demenciou nemá svoje konanie pod kontrolou, môže zabúdať na to, ako sa vykonáva hygiena, stále čosi demontuje, niekam odchádza, uteká a podobne.
Opatrovanie chorého s Alzheimerovou chorobou je mimoriadne náročné, hlavne ak blízkych vedie pocit, že to predsa musia zvládnuť sami. Často sa stretávam s únavovými reakciami, depresiami, frustráciou ak sa im veci vymykajú z rúk.
Pri dieťati, o ktoré sa staráte, vidíte pokrok, zlepšovanie zo dňa na deň – v tomto prípade je to opačné. Opatrovatelia človeka s demenciou mnohokrát trpia telesnými ochoreniami spôsobenými stresom. Veľmi pomáha, ak si rodina rozdelí úlohy, aby záťaž neostala iba na jednom človeku.
Tiež je dobré, navštevovať rôzne podporné skupiny, prípadne mať pár hodín pre seba, keď sa opatrovateľ môže na chvíľu odreagovať. Je škoda, že v našom prostredí nie je také rozšírené dobrovoľníctvo, ako je to v západných krajinách, ktoré napomáha, aby chorý mohol čo najdlhšie zostať vo svojom prostredí.
Nazdávam sa tiež, že by veľmi pomohlo, keby opatrovatelia dostali efektívnu kompenzáciu za to, že doopatrujú svojho blízkeho doma a keby sa im roky opatrovania automaticky zarátali do dôchodku.
Samozrejme, navštívila som, a pravidelne navštevujem aj viaceré domy seniorov, v ktorých sa odborne vyškolený personál dokáže veľmi pekne postarať o obyvateľov, Neraz si tam starší ľudia nájdu rovesníkov, kamarátov, ktorí majú podobné záujmy.
Sociálne zariadenie nie je tým najhorším riešením. Ak však dokážeme efektívnou liečbou zabezpečiť čo najlepšiu kvalitu života v známom prostredí a uprostred rodiny, je dobré začať s ňou čím skôr.
Tento článok vyšiel v tohtoročnom Neuro magazíne číslo 1. Ak máte záujem o celý časopis, môžete si ho objednať po kliknutí na obrázok.
