Spasticita je problém, s ktorým sa potýka zhruba 80 % pacientov po prekonaní mozgovej porážky. Jej ignorovanie vedie k zvyšovaniu bolestí vo svaloch a následne k degenerácii svalov na väzivo. O riešeniach sme sa rozprávali s MUDr. Denisom Richterom, primárom Neurologického oddelenia FNsP Sv. Cyrila a Metoda v Bratislave.
Kedy sa objaví spasticita u pacientov po porážke?
Tento problém sa u nich ukáže niekoľko dní až týždňov po prekonaní mozgovej porážky. Ťažkosti s ňou sa postupne vyvíjajú – trvá to aj niekoľko týždňov – a potom sa stav stabilizuje. U niektorých ľudí pritom už od začiatku pozorujeme vysoký svalový tonus – spasticitu, no častejšie sa stretávame s prípadmi, že zo začiatku je v končatine svalový tonus nízky – ruka je ochabnutá, oslabená a v priebehu pár dní sa to preklopí. Postupný vývoj spasticity je jedným z dôvodov, prečo ju ľudia včas nekonzultujú so svojím lekárom.
Ako spasticita vyzerá? Čo si pod ňou máme predstaviť?
Ostanem pri príklade spasticity po prekonaní mozgovej porážky: pacient najprv cíti, že niektorá končatina (spravidla však ruka aj noha na jednej strane tela) mu po porážke ostala akoby handrová, nedokáže ňou hýbať. Postupom času sa v nej samovoľne zvyšuje svalové napätie, napríklad ruka sa začne postupne ohýbať smerom k telu.
Lakeť aj zápästie sú ohnuté, prsty začnú akoby zatvárať dlaň. Aj keď sa snažím pacientovi dlaň roztvoriť, cítim, že svaly kladú odpor, hoci pacient nedokáže hybnosť ruky vedome ovládať.
Na dolnej končatine sa často stáva, že sa naopak naťahuje – noha je vystretá v kolene aj členku, akoby pacient stál na špičke. Tento stav je sčasti priaznivý – napätie v kolene nám umožňuje stavať pacienta na nohy, pretože takto sa mu koleno nepodlomí.
No v prípade ruky vnímame spasticitu ako nepriaznivú, lebo pacientovi zhoršuje pohyb, ťažšie sa oblieka, nehovoriac o hygiene a bolestiach, ktoré s neustálym napätím v svaloch súvisia.
Keďže po mozgovej porážke sa spasticita objaví až časom, pacient už nemusí byť v nemocnici. Čiže lekár túto zmenu nevidí a mnoho ľudí si pomyslí, že je to jav, s ktorým sa prosto treba zmieriť.
Spasticitu skutočne ľudia bežne považujú za následok mozgovej porážky. Žiaľ, platí to nielen o pacientoch, ale aj o niektorých lekároch.
Kedysi možno spasticita po porážke bola vec nemenná, s ktorou sa nedalo veľa spraviť. Práve preto sa aj v histórii kládol veľký dôraz na jej predchádzanie – zdôrazňoval sa význam včasnej a dôslednej rehabilitácie, ktorá nemala len zlepšovať hybnosť končatín, ale mala byť aj prevenciou rozvoja spasticity. Keď pacienti odídu domov, mnohí začnú rehabilitáciu zanedbávať.
Čo všetko s liečbou spasticity súvisí?
Základom je zabrániť jej vzniku. Väčšinou to nejde úplne, no je možné ju zmierňovať. Predovšetkým tým, že s rehabilitáciou treba začať veľmi skoro, už v čase ochabnutia. Spasticitu zhoršujú aj ďalšie komplikácie – bolesti, dekubity, jednoducho všetko, čo je nepríjemné, bolestivé, iritujúce a zabraňuje v pohybe a cvičení.
Keď je spasticita výrazná, je možné zmierňovať ju tabletkami. Toto riešenie má však nevýhodu v tom, že tabletky fungujú systémovo. Napätie sa zníži v celom tele, nielen vo svaloch, ktoré sú postihnuté spasticitou. A ako to už býva, čím je liek účinnejší, tým výraznejšie sa prejaví nejaký vedľajší účinok.
Časť pacientov to pociťuje nepriaznivo, pretože sa cítia unavení, slabí. Ak teda spasticita nie je celotelová (ako to niekedy pozorujeme v prípadoch detskej mozgovej obrny, po zápale mozgových blán alebo po ťažkom poranení hlavy), ale je lokalizovaná, je možné používať botulotoxín.
Táto látka sa lokálne aplikuje len do tých svalov, ktoré sú postihnuté. Čiže sa vyhneme nežiaducim účinkom a môžeme cielene ošetriť ten sval, ktorý potrebujeme.
Dokážete presne zistiť, do ktorého svalu pichnúť?
Spasticita máva charakteristické vzorce. Miesta vpichov a dávky botulotoxínu sú dané, ale je vhodné, aby to robil odborník so skúsenosťami. Najväčšie predpoklady na aplikáciu má neurológ, ktorý s tým má skúsenosti, viac pracuje so svalmi a robieva EMG vyšetrenie.
Za aký čas asi možno pozorovať úľavu?
Tá príde s odstupom, približne do siedmich dní. Princíp je komplexný, zmeny sa dejú až na úrovni mozgu a účinok sa neukáže hneď po aplikácii injekcie.
Ako dlho trvá účinok?
Zhruba tri mesiace, potom je potrebné zákrok opakovať. Samozrejme, získaný čas treba využiť na intenzívnejšiu rehabilitáciu.
Ošetrenie má pacientovi hlavne uľahčiť život na to, aby s postihnutou končatinou cvičil. Ideálne je, keď sa neurológ dohodne so skúseným rehabilitačným pracovníkom, aby pacientovi pripravili individualizovaný fyzioterapeutický program.
Ak sa pacient rozhodne pre botulotoxínové injekcie a počas spomínaných troch mesiacov bude cvičiť ako drak, je predpoklad, že pri opakovaní mu bude stačiť menšia dávka botulotoxínu?
Menšia dávka ani nie, skôr sa môže stať, že dôjde k dlhodobejšej prestavbe riadiacich procesov, celková hybnosť končatiny sa zlepší a bolestivý svalový tonus sa zmierni. Podľa toho sa pri ďalšom podaní upraví tak dávka, ako aj miesta, kam injekcie aplikujeme.
Zlepšenie hybnosti je možné vtedy, ak jej bránila spasticita. Zvyčajne však býva cieľom lepšie rozhýbanie končatiny – v tom prípade je predpoklad, že dosiahneme trvalý stav. U časti pacientov, ktorí prekonali ťažšiu mozgovú porážku, sa držíme viac pri zemi: snažíme sa dosiahnuť hlavne to, aby sme pacientovi uľavili od bolesti, aby spastická ruka nezavadzala, aby sa mohol ľahšie obliecť, lepšie zvládal hygienu.
Ďalší dôležitý fakt je, že keď spasticita trvá dlhšie, niekoľko mesiacov, svaly začnú degenerovať, meniť sa na väzivo a táto zmena je nevratná. Končatina teda ostane v danej stuhnutej polohe a tento stav sa väčšinou spája s bolesťami. Tomuto vieme zabrániť práve pomocou botulotoxínu.
Môže sa stať, že pacient bude opakovane chodiť na botulotoxínové injekcie a nebudú mu stačiť určené dávky?
To sa nestáva. Na botulotoxín si telo nedokáže zvyknúť. Zriedkavo sa popisujú prípady vzniku tolerancie, ale ja som podobný problém ešte nemal. V takomto prípade však vieme použiť iný botulotoxin, ktorý sa chemicky odlišuje a ktorý by mal opäť fungovať.
Má botulotoxín nejakú súčinnosť s inými liekmi?
Nie. Botulotoxín je chúlostivá bielkovina, ktorá sa v tele rozloží v priebehu pár hodín. Preto je aj manipulácia s touto látkou zložitejšia. Keď ju dostaneme do tela, naviaže sa na určitý typ receptorov a vyblokuje ich.
Bunka síce botulotoxín zároveň rozloží, no receptor zostane „vyradený“. Efekt vydrží spomínané tri mesiace. Toľko trvá, kým si nervové vlákno vytvorí nové zakončenie, nový receptor. Tým, že je podanie lokálne, nemá súčinnosť s inými liekmi.
Lekár však musí vedieť, či pacient užíva lieky na zrážanlivosť krvi – antikoagulačnú liečbu. Keďže látka sa aplikuje injekčne do svalu, je vhodné liek vysadiť na pár dní pred aplikovaním injekcie.
Botulotoxínové injekcie poznáme zo sveta skrášľovania ako prostriedok odstraňujúci vrásky, ktorý však je dosť drahý. Ako je to pri jeho používaní proti spasticite? Hradí ho zdravotná poisťovňa alebo pacient?
Na Slovensku zdravotná poisťovňa hradí botulotoxín na liečbu spasticity hornej končatiny. Podmienka je, že s liečbou sa začne do roka po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody (NCMP). Pokračovať v liečbe je možné aj dlhší čas po NCMP, ale začať s terapiou je potrebné do roka, inak poisťovňa zákrok neuhradí, a teda by si pacient musel načrieť do vlastného vrecka. Práve preto je potrebné upozorňovať pacientov na takúto možnosť, na fakt, že spasticita nemusí byť pozostatok porážky, s ktorým sa nedá nič urobiť. Musia sa však aktívne zaujímať o svoj zdravotný stav. Navyše, čím skôr sa s terapiou začne, tým lepší je účinok.
Mohol by sa v danom neurologickom pracovisku objaviť aj samoplatca, ktorý mal pred rokmi mozgovú porážku a chcel by využiť túto možnosť?
Každý človek je individuálny a treba sa pozrieť na to, v akom stave je „jeho“ spasticita, najmä či sa rozvinuli kontraktúry. Môže sa nájsť aj prípad, že by botulotoxín dával zmysel, to však ukáže až vyšetrenie.
Je pravdou, že tento typ terapie sa používa už veľa rokov, akurát u nás nemá takú tradíciu. Preto je vhodné obrátiť sa na odborníkov, ktorí s tým pracujú, špecializujú sa. Pacient na to nepotrebuje odporúčanie od iného lekára, ale mal by si priniesť svoju dokumentáciu, aby sme mali podrobnejší prehľad o celkovom stave.
Mimochodom, je tento zákrok bolestivý?
Nepoznám injekciu, ktorá by nebolela. Navyše, v prípade spasticity ju aplikujeme do spastického, napnutého svalu. Treba však povedať, že pichnutie je rýchle a dávky sú objemovo malé. A úľava, ktorá sa pacientom na ďalšie tri mesiace dostaví, im stojí za to.
Môže injekciu podať iba neurológ alebo aj zdravotná sestra?
Botulotoxín môže podávať iba lekár a naviac, mal by to byť skúsený špecialista. Na ruke je niekoľko desiatok svalov a trafiť sa práve do toho konkrétneho, ktorý má spasticitu, si vyžaduje prax a zručnosť. Aby to pacient pocítil čo najmenej, aj dosť skúseností. Prirodzene, najlepšie predpoklady majú tí neurológovia, ktorí vykonávajú EMG vyšetrenia.
Spasticita je stav zvýšeného svalového tonusu – odpor pociťovaný pri pasívnom naťahovaní svalu. To znamená, že aj keď sa lekár pri testovaní snaží postihnutému otvoriť dlaň, alebo vystrieť ruku, nejde to dobre, svaly vykazujú odpor.
Nastáva pri viacerých ochoreniach – napríklad detskej mozgovej obrne, roztrúsenej skleróze, poškodení miechy a veľmi často po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody. V prípade pacientov po prekonaní mozgového infarktu býva spasticita často sprievodným javom ochrnutia končatín na jednej strane tela.
Spasticita je zriedka jediným neurologickým príznakom, zväčša sa spája aj s iným postihnutím a abnormitami. Pacienti nevedia poriadne hýbať rukou alebo nohou, končatiny sú ochrnuté, dochádza k atrofii – úbytku svalov, bežné sú bolesti, niekedy kŕče.
U mnohých pacientov spasticita vyvoláva bolesti a sťažuje ich aktivity (osobnú hygienu, obliekanie, pohyb, spánok…). Spasticitu je možné zmierňovať užívaním liekov na uvoľnenie svalového napätia, botulotoxínovými injekciami alebo operačne.
