Bez bolesti nie je láska, bolesť je pomocníčkou tvorby, bolesť je najcennejším výsledkom evolúcie – našli by sme kopec premúdrych citátov a zanietených vyhlásení o zmysle bolesti. Samozrejme, kým nás samých neprevalcuje tak, že by sme každému autorovi vzletných riadkov najradšej strčili prst do oka. Klinická onkologička z paliatívneho oddelenia Národného onkologického ústavu, MUDr. Andrea Škripeková, vie o bolesti svoje. Hovorili sme s ňou o špecifikách chronickej bolesti a možných riešeniach.
Akútna bolesť je varovným signálom, má nás upozorniť na to, že nejaký stav v tele vyžaduje našu pozornosť. Chronická bolesť však stráca túto vlastnosť. U pacientov s nádorovým ochorením sa s týmto typom bolesti stretávame často v štádiách, keď progresia ochorenia sa nedá dostatočne ovplyvniť protinádorovou liečbou.
Čím je chronická bolesť pacientov typická?
Tým, že výrazne ovplyvňuje pacientov život do takej miery, že nie je schopný sústrediť sa na nič iné. Napríklad, keď sme unavení alebo zoslabnutí, robíme veci pomalšie, ale dokážeme sa ešte venovať aj iným zážitkom. Pre pacienta s chronickou bolesťou sa táto stáva centrom jeho existencie a nedokáže poriadne vnímať okolitý svet, vymyká ho zo života.
Je definícia chronickej bolesti nejako časovo určená?
V odbornej literatúre sa síce orientačne udáva časové určenie, od troch do šiestich mesiacov, no dôležitejšie je, či bolesť má varovný charakter alebo nie. Napríklad, ak niekto utrpel úraz, alebo bol operovaný, vieme si predstaviť, že proces hojenia nesie so sebou určitú dávku bolesti, ktorá nejaký čas trvá. Chronická bolesť je však tá, ktorá ostáva aj potom, ako sa všetky rany zahojili, alebo sa odstránila pôvodná príčina bolesti, napríklad zlomenina.
Aký je zvyčajný manažment chronickej bolesti?
Liečba sa zameriava dvoma smermi: lekár sa jednak snaží pacientovi priniesť okamžitú úľavu od bolesti a zároveň pátra po jej možných príčinách. Zisťujeme teda, ako a prečo pacienta niečo bolí a či je možné problém vyriešiť aj nejako inak, než len symptomaticky. Ani jedna zložka nesmie zaostávať.
Vedia pacienti pomenúvať svoje bolesti?
Niekedy je to naozaj problém, ale z vlastnej skúsenosti viem, že ak má lekár aj pacient čas, väčšinou sa dozviem relevantné informácie. Občas naozaj stačí venovať pacientovi pozornosť a čas, prípadne mu dať pomocné otázky, či ide o bolesť pálivú, tupú, pichavú, zvieravú a podobne. Takéto podrobné informácie nám často napovedia, aká je pravdepodobne príčina bolesti, a teda kam sa máme uberať diagnosticky a neraz aj to, aký typ liečiva máme použiť. Na symptomatickú liečbu bolesti používame tzv. analgetický rebríček. Najprv volíme analgetiká, ktoré poznáme ako bežné nesteroidné antireumatiká, ako napríklad ibuprofen, diklofenak alebo lieky na báze paracetamolu alebo metamizolu. V druhom stupni analgetického rebríčka pridávame centrálne pôsobiace, slabšie opioidné analgetiká, ako napríklad tramadol. V treťom stupni sa nachádzajú silné opioidy. Ide o centrálne pôsobiace lieky ako morfín, buprenorfín, oxykodon, hydromorfon, fentanyl. Pri veľmi ťažkých bolestiach sa niekedy môže použiť nie analgetický rebríček, ale analgetický výťah. To znamená, že pri veľkej bolesti možno od začiatku použiť opioid.
Ak sa postupuje analgetickým rebríčkom, ako dlho treba počkať, aby sa ukázalo, či pacientovi uľaví periférne analgetikum, alebo potrebuje opioid?
Často ide o pár dní. Ak tri – štyri dni nefunguje periférne analgetikum, postúpime o stupeň vyššie.
V akom štádiu k vám pacienti zvyčajne prichádzajú? Stačí im prvý stupienok rebríčka?
Často áno, len sú poddávkovaní, alebo liek užívajú len podľa potreby, nie v pravidelných dávkach. Základné pravidlo pritom je, že v prípade chronickej bolesti by sa lieky proti bolesti nemali používať len vtedy, keď ju pacient silne pociťuje, ale v časových intervaloch podľa toho, ako to vyžaduje farmakokinetika daného lieku. Riešiť bolesť, ktorá príde, je vždy horšie ako udržiavať dávku analgetika a predchádzať jej. Často teda stačí iba upraviť dávkovanie liečiva.
Spomenuli ste opioidy, čo my laici počujeme, sú opiáty – látky, z ktorých má väčšina z nás obavy, pretože vyvolávajú závislosť…
Treba si vysvetliť, že opioidy vyvolávajú dva druhy závislosti: fyzickú, čo znamená, že ak by ste tieto lieky užívali dlhý čas, pri prudkom vysadení lieku zo dňa na deň by vznikol abstinenčný syndróm. Ten sa môže prejaviť potením, nižším prahom pre bolesť, úzkosťou a podobne. Avšak ak sa opioid vysadzuje postupne, nevznikne nejaká dráma. Ak teda bolestivá príčina vymizne, napríklad tým, že protinádorová liečba začne fungovať a nádor sa zmenšuje, postupne začneme znižovať dávky lieku. Čoho sa však pacienti najviac boja, je psychická závislosť, že sa z nich stanú narkomani a prestanú im stačiť lieky. S týmto sa stretávam u pacientov napríklad vtedy, keď im poviem, že by sme im mohli dať na uľavenie od bolesti morfín. Psychická závislosť, ktorá sa pomenúva ako správanie vyhľadávajúce drogu, však nevznikne, ak sa opioidy používajú ako analgetiká.
Ako je to možné?
Napríklad, ak by si človek, ktorý nemá bolesti, dal morfín, vyvolal by v ňom pocit eufórie, alebo by viedol k úžasnému pôžitku, ktorý by neskôr chcel znova vyhľadať a stal by sa centrom jeho života. Ale pacient, ktorý má bolesti, tento pocit eufórie mať nebude. Vznikne u neho „len obyčajný“ pocit úľavy. Zaujímavé je tiež, že na pocit eufórie si človek vytvorí návyk a na jeho opätovné dosiahnutie potrebuje postupne zvyšovať dávku. U pacienta s bolesťami sa tento jav neprejavuje, nemení sa psychicky a nemáva pocit úžasnosti. Ak sa opioidy podávajú ako analgetiká, takmer nikdy na ne nevznikne psychická závislosť.
A v akej forme sa opioidy podávajú? Tak, ako si to pamätáme z historických filmov, v injekciách?
Našťastie máme na Slovensku širokú paletu liekových foriem opioidov, máme k dispozícii tak injekčné formy, ako aj náplasti, tabletky s rýchlym alebo pomalým uvoľňovaním a rôzne prípravky a deriváty.
Majú niektorí ľudia taký strach z opioidov, že by sme mohli hovoriť o opiofóbii?
Našťastie, za 16 rokov, čo sa venujem tejto práci, sa postoj verejnosti zmenil. Spomínam si, že kedysi ľudia pokladali morfín za poslednú štáciu. Keďže sa v súčasnosti opioidy dostávajú aj do liečby nenádorovej bolesti, tak sa zmierňuje aj postoj verejnosti k týmto liekom. Pacienti sú vzdelanejší a ak s nimi lekár dostatočne komunikuje, dajú si problém vysvetliť. Nehovorila by som priamo o opiofóbii, skôr rezervovanosti. Bolesť je totiž niečo, čo vám pripomína chorobu a všetky pocity spojené s tým, že sa vo vašom tele deje niečo nedobré.
Aké nežiaduce účinky sa vyskytujú pri liečbe opioidmi?
Prvou vecou, ktorá pacientov trápi, je spomínaná obava z psychickej závislosti. Lekári sa zasa najviac boja útlmu dychového centra. Aby sa tomu zabránilo, je nesmierne dôležitá pomalá titrácia dávky lieku. Ďalším nežiaducim účinkom všetkých opioidov, ktorý postihuje asi 30 % pacientov, je prvotná nevoľnosť. Preto je potrebné, aby lekár pacienta dopredu poučil a preventívne mu zo začiatku dal lieky proti nevoľnosti. Organizmus si väčšinou do troch dní na tento pocit zvykne a lieky proti vracaniu možno vysadiť. Veľmi torpídnym nežiaducim účinkom, ktorý sa ťažko manažuje a nezávisí od dávky lieku, je zápcha. Zdravému človeku sa to asi nezdá, ale ide o veľmi úporný vedľajší účinok, o ktorom musíme s pacientom hovoriť. Našťastie, už máme k dispozícii aj preparáty, pri ktorých môžeme s účinným analgetikom odblokovať aj túto nepríjemnú reakciu tráviaceho traktu.
Ako fungujú tieto lieky?
V tráviacom trakte sa prirodzene nachádzajú tzv. opioidové receptory. Ako ním tabletka prechádza, časť účinnej látky sa viaže na tieto receptory a tým spomalí činnosť čriev. Predstavte si, že sa toto deje onkologickým pacientom, ktorí sú i tak vyčerpaní, majú zoslabnutú brušnú stenu a rôzne iné črevné problémy. K tomu sa pridáva fakt, že laxatíva si pacient musí kúpiť. Na predpis je iba zmäkčujúce laxatívum, ale všetky kontaktné laxatíva a glycerínové čapíky idú z vrecka pacienta. Aj keď sa v letáčikoch uvádza, že tieto preparáty sú na krátkodobé používanie, pacienti nastavení na opioidoch ich potrebujú dlhodobo. Našťastie, nové lieky obsahujú antidotum, ktoré dokáže účinnú látku v tráviacom trakte akoby predbehnúť a na spomínané receptory sa naviaže skôr než liek.
Do akej miery dokážu opioidy zlepšiť pacientovi život?
Bavíme sa o vymiznutí bolesti alebo jej zmiernení? Vo väčšine prípadov je možné, aby bolesť vymizla úplne. Niektoré bolesti dokážeme iba zmierniť, ale do takej miery, aby pacient mohol aj žiť, bolesť ho neprevalcuje a nevezme mu život kompletne. Bolesť je výnimočným príznakom preto, že dokáže zmeniť pacientovi psychiku, obrať ho o vôľu žiť a zamerať sa na čokoľvek iné okrem nej samej. Ak sa ju podarí teda čo len zmierniť, tak je to pre pacienta výhrou.
Slovníček pojmov
Bolesť môže byť…
1. Akútna – má varovnú a ochrannú úlohu, nastáva hneď po podnete, je ostrá a pálčivá.
2. Chronická – je patologická, vzniká na základe opakovaných akútnych bolestí.
3. Neuralgická – spôsobuje ju dráždenie hlavových a periférnych nervov.
4. Prenesená – vzniká pri zmenách niektorých vnútorných orgánov a prenáša sa na ďalšie.
5. Fantómová – pociťujú ju ľudia v amputovaných častiach tela.
6. Somatická – vychádza z vonkajších častí tela (kĺbov, svalov, kože).
7. Viscerálna – ide o bolesť vnútorných orgánov.
8. Nociceptívna – taká, ktorá vníma škodlivé podnety.
Vedeli ste?
Veda, ktorá sa zaoberá liečbou bolesti, sa volá algeziológia. V medicíne ide o nadstavbový odbor nad anestéziológiou, intenzívnou medicínou, neurológiou, internou medicínou a pediatriou. Algeziológ je špecialista, ktorý poskytuje odbornú zdravotnú starostlivosť v tých prípadoch, kde nezaberajú zaužívané liečebné postupy a sú dôsledkom nejakého nevyliečiteľného ochorenia, alebo pretrvávajú napriek odstráneniu príčiny, ktorá bolesť vyvolala.
