Príznaky
Prvá pomocPosudkoví lekári v Sociálnej poisťovni a na úradoch práce, sociálnych vecí a rodiny, majú neľahkú úlohu – podľa toho, či našej žiadosti vyhoveli, alebo nie, v nich vidíme nepriateľov, či (naopak) spojencov. Ako teda vznikajú ich rozhodnutia?
V 36 pobočkách Sociálnej poisťovne pracuje 205 posudkových lekárov, na ústredí SP 17 posudkových lekárov. Činnosť posudkových lekárov sociálneho poistenia upravuje zákon č.461/2003 Z.z. o sociálnom poistení.
Táto činnosť je zameraná na oblasť:
- nemocenského poistenia,
- dôchodkového poistenia,
- úrazového poistenia.
Nemocenské poistenie
V oblasti nemocenského poistenia posudkoví lekári vykonávajú kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu u tých poistencov, ktorí boli dočasne uznaní za práceneschopných, resp. kontrolu dodržiavania liečebného režimu.
Posudkový lekár vykonáva kontrolu u poistencov, ktorí boli uznaní praktickými lekármi, a to v pravidelných dvoj– až trojtýždňových intervaloch. Kontroluje biologickú opodstatnenosť uznania a trvania dočasnej PN, ďalej zisťuje, či boli účelne vynaložené finančné prostriedky na diagnostiku a liečbu.
Úlohou posudkového lekára je aj overiť odbornú úroveň ošetrujúceho lekára v rámci diagnostiky a liečby, prípadne odporúčať ďalšie vhodné odborné vyšetrenia. Kontroluje, či praktický lekár nedáva vykonávať neodôvodnené drahé vyšetrenia, ktoré nie sú v tom konkrétnom prípade indikované. To znamená, že posudkový lekár môže zasahovať do diagnostického a liečebného procesu.
Výlučne praktický lekár rozhoduje o uznaní a dĺžke trvania dočasnej práceneschopnosti (DPN), posudkový lekár v žiadnom prípade nemôže ukončiť DPN, môže dať len dôvodný podnet ošetrujúcemu lekárovi, aby prehodnotil trvanie DPN.
Povinnosťou ošetrujúceho lekára je možnosť sprístupniť zdravotnú dokumentáciu posudkovému lekárovi. Po uplynutí 26 týždňov dočasnej PN, ošetrujúci a posudkový lekár vykonajú kontrolu obnovy pracovnej schopnosti. Zisťuje sa teda, či pacientov zdravotný stav sa natoľko zlepšil, že už môže byť predmetná dočasná PN ukončená, prirodzene s ohľadom na výkon pracovných činností poistenca.
Podľa zákona č. 461/2003 o sociálnom poistení Z.z., ktorý platí od 1. januára 2004, dočasná PN môže trvať najviac 52 týždňov. Inštitút predlžovania nemocenského na ďalšie obdobie zákon neumožňuje.
Žiaľ, stáva sa, že niektoré choroby (najviac však úrazy) nie sú diagnosticky doriešené alebo doliečené v čase trvania tejto 52-týždňovej doby. V takýchto prípadoch obvykle poistenec požiada o priznanie invalidného dôchodku, aby neostal vo finančnom vákuu. V týchto prípadoch chýba spomínaná možnosť predĺžiť dočasnú PN, a takto sa zvyšuje celkový počet invalidných občanov.
Rovnako chýba táto možnosť u poistencov, ktorých zdravotný stav si vyžaduje určitú náročnejšiu operáciu, na ktorú je potrebný súhlas príslušnej zdravotnej poisťovne. Aj v takýchto prípadoch by predĺženie dočasnej PN bolo výhodnejšie, znížili by sa počty žiadostí o invalidné dôchodky.
Úlohou posudkového lekára v rámci nemocenského poistenia je aj kontrola dodržiavania liečebného režimu. Túto je možné robiť už od prvého dňa uznania dočasnej PN.
Prax je taká, že posudkový lekár si vyberá, ktorých pacientov pôjde zamestnanec kontroly dodržiavania liečebného režimu skontrolovať (väčšinou po troch týždňoch trvania PN). Podnet na vykonanie kontroly dodržiavania liečebného režimu môže dať aj iná fyzická osoba, a napriek zaužívanej predstave aktuálne sú to práve zamestnávatelia, ktorí dávajú podnet na kontrolu od prvého dňa trvania práceneschopnosti.
Ak príde do Sociálnej poisťovne podnet na prešetrenie dodržiavania liečebného režimu u konkrétneho pacienta, posudkový lekár je povinný situáciu preveriť, a nezáleží na tom, či návrh poslala fyzická alebo právnická osoba či anonym.
Kontroly dodržiavania liečebného režimu sa vykonávajú počas celého dňa. Neraz sa stalo, že zamestnanec kontroly dodržiavania liečebného režimu našiel pacienta sedieť večer v krčme, alebo ho pristihol pracovať na nejakom vedľajšom pracovnom úväzku, brigáde, stal sa aj prípad, keď pacient vycestoval do zahraničia na dovolenku. Skúsenosť viacerých posudkových lekárov je taká, že dočasnú PN môžu niektorí pacienti zneužiť.
Do oblasti nemocenského poistenia patrí aj posudzovanie ošetrovného (známe „OČR“ – ošetrovanie člena rodiny). Je potrebné zároveň pripomenúť, že pacienti by mali aj počas dočasnej PN poznať svoje práva tak, ako sa uvádzajú na tlačive žiadosti o ňu, vrátane riadne vyznačených povolených vychádzok.
Dôchodkové poistenie
Od 1. januára 2004 došlo k zásadnej zmene v posudzovaní dlhodobo nepriaznivého stavu poistencov na účely invalidity, pretože vymizol inštitút čiastočnej invalidity.
Zákon definuje invaliditu ako dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav poistenca, ktorého miera poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť je nad 40 % v porovnaní so zdravým jedincom. Táto hodnota však nevyjadruje percento choroby, ale ako vplýva rozhodujúca choroba na pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť (schopnosť pracovať).
Posudkový lekár sociálneho poistenia posudzuje dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav žiadateľa o invalidný dôchodok na základe výsledkov odborných lekárskych vyšetrení, vždy za jeho osobnej účasti.
Posudkové komisie sociálneho zabezpečenia (PKSZ) boli prijatím zákona č.461/2003 Z.z. o sociálnom poistení zrušené, posudkový lekár posudzuje zdravotný stav poistenca sám, v prítomnosti odbornej referentky.
Posudkoví lekári ústredia Sociálnej poisťovne v rámci druhostupňového konania o opravnom prostriedku môžu prizvať na konanie o dôchodkovej dávke odborného lekára z rezortu zdravotníctva, z príslušného odboru podľa rozhodujúcej choroby poistenca, ktorá je príčinou žiadosti o invalidný dôchodok.
Ako prebieha posudzovanie?
Občan musí prísť na pobočku Sociálnej poisťovne (SP), kde dostane potrebné tlačivo „Prehliadka zisťovacia – kontrolná“ a zoznam potrebných dokladov a doplňujúcich údajov. Tlačivo odnesie ošetrujúcemu lekárovi, ktorý ho čo v najkratšom čase dôkladne vyplní a doloží výsledky odborných vyšetrení.
Po skompletizovaní dokumentácie ju spolu so žiadosťou donesie do SP a dňom spísania žiadosti o invalidný dôchodok posudkový lekár obvykle posúdi zdravotný stav poistenca.
Ak pacient trpí viacerými ochoreniami, posudkový lekár vyberie rozhodujúce zdravotné postihnutie,ktoré najväčšmi vplýva na mieru poklesu zárobkovej činnosti. Všetky ostatné zdravotné postihnutia môže zvýšiť najviac o 10 %. To znamená, že jednotlivé zdravotné postihnutia sa nespočítavajú.
V určitých prípadoch môže lekár posúdiť aj možnosti rehabilitácie a rekvalifikácie pacientovho stavu. Súčasťou celkového posudku a percentuálneho určenia miery poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť je aj návrh na opakovanú kontrolu zdravotného stavu v pravidelných intervaloch v rámci tzv. kontrolnej lekárskej prehliadky (po roku, 3, 5 rokov atď.).
Niekedy sa poistenci ohradzujú, že kontrola v ich prípade je zbytočná. Ide napríklad o prípady poistencov s amputačnými stratami končatín a pod. Samozrejme, pri kontrole nikto neočakáva, že amputovaná končatina znovu narastie, ale pri často sa meniacich právnych predpisoch v sociálnej oblasti je potrebná kontrola, alebo sa vyskytli iné dôležité dôvody, pre ktoré sa kontroly vykonávajú.
SP ako platiteľ dávky má právo aj kontrolovať, či objektívne skutočnosti naďalej trvajú. Posudzovanie nároku na invalidný dôchodok sa viaže aj na dokladovanie doby poistenia, čiže ako dlho bol poistenec zamestnaný. To znamená, že nárok na invalidný dôchodok vznikne pri splnení dvoch podmienok, a to splnenie podmienky dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu a podmienky doby dôchodkového poistenia (zamestnania).
Pri sledovaní príčin invalidizácie okrem zdravotných príčin, veľmi významný podiel na nepriaznivom vývoji majú aj iné nemedicínske dôvody, ako sú zlé životné prostredie, nepriaznivý životný štýl (najmä alkoholizmus, fajčenie, drogy), sociálne faktory (hlavne nezamestnanosť v niektorých regiónoch), dlhé čakacie doby na niektoré operácie a odborné vyšetrenia.
Úrazové poistenie
Poistenie pre prípad poškodenia zdravia alebo úmrtia v dôsledku pracovného úrazu alebo choroby z povolania patrí tiež do agendy posudkového lekára SP. Posudkový lekár v prípadoch pracovných úrazov alebo chorôb z povolania posudzuje pokles pracovnej schopnosti na výkon zamestnania pri ktorom došlo k poškodeniu zdravia vplyvom úrazu alebo choroby z povolania.
Dávky úrazového poistenia sú nasledovné:
- úrazový príplatok k dočasnej PN (predstavuje plný plat),
- úrazová renta (ak pokles pracovnej schopnosti na výkon doterajšieho zamestnania, pri ktorom došlo k úrazu, je vyšší ako 40 %),
- jednorazové vyrovnanie (ak pokles pracovnej schopnosti je viac ako 10 %, do 40 %),
- pozostalostná renta,
- pracovná rehabilitácia,
- náklady spojené s liečením alebo pohrebom.
Napríklad, vyučený pekár získa alergiu na múku. Je prirodzené, že nemôže pracovať v danom prostredí a Klinikou pracovného lekárstva a klinickej toxikológie mu bola priznaná choroba z povolania. Posudkový lekár musí určiť pokles pracovnej schopnosti na výkon pekára.
Treba podotknúť, že v SR sú tri Kliniky pracovného lekárstva a klinickej toxikológie, ktoré výlučne môžu priznať chorobu z povolania. V rámci úrazového poistenia posudkový lekár vykonáva kontrolu lekárskeho posudku bodového hodnotenia za bolesť a za sťaženie spoločenského uplatnenia. Úrazy, ktoré boli zavinené treťou osobou, haváriami a pod. sú kontrolované výlučne v rámci komerčného poistenia.
Na úradoch práce, sociálnych vecí a rodiny pracujú posudkoví lekári, ktorých činnosť sa vykonáva podľa zákona č.447/2008 Z.z o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného poistenia. Posudkový lekár určuje mieru funkčnej poruchy orgánu alebo systému na účely kompenzácie ťažkého zdravotného postihnutia.
Ak má poistenec mieru funkčnej poruchy viac ako 50 %, môže požiadať o rôzne formy kompenzácie, od osobnej asistencie, cez príspevok na opotrebovanie šatstva, bielizne a bytového zariadenia, príspevok na diétne stravovanie, na zaobstaranie pomôcky pre ťažko zdravotne postihnutých, odkázanosť na individuálnu dopravu, na parkovací preukaz, príspevok na kúpu motorového vozidla, na prevádzku motorového vozidla, vodiaceho psa alebo úpravu bytu a kúpeľne, bytového zariadenia a podobne.
Ďalší posudkoví lekári posudzujú zdravotný stav občana v rámci zákona č. 448/2008 o sociálnych službách Z.z., pôsobia v obciach alebo vo vyššom územnom celku a ich činnosť je zameraná na riešenie krízovej situácie a prevenciu vzniku sociálnej situácie a zachovanie schopnosti osoby viesť samostatný život.
MUDr. Jolana Zlatošová má atestáciu v odbore neurológia a posudkové lekárstvo, pôsobila ako odborná asistentka Ústavu normálnej a topografickej anatómie LF UK, neskôr vykonávala prácu odborného lekára –neurológa a naposledy pracovala ako posudková lekárka Sociálnej poisťovne. V súčasnosti prednáša anatómiu a fyziológiu na Slovenskej zdravotníckej univerzite.
