Všetky závažné chronické ochorenia si vyžadujú dlhodobú liečbu. Adherencia (priľnutie) k liečbe, je definovaná ako miera spolupráce pacienta pri dodržiavaní predpisov a odporúčaní lekára. Adherencia má veľký vplyv na výsledný efekt, a je rozhodujúce, či pacient užíva liek v dávke, ako mu bol predpísaný, a či vydrží v liečebnom režime bez väčších výkyvov v disciplíne.
Vydržať zlé, a neprestať v najlepšom, znamená polovicu víťazstva
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie viac ako polovica pacientov s rôznymi chronickými ochoreniami do jedného roka preruší alebo ukončí liečbu. Dôvody sú rôzne, predovšetkým subjektívne vnímané zlepšenie stavu, liečba asymptomatického ochorenia, nedostatočné sledovanie pacienta lekárom, nežiaduce účinky liečby, ale aj depresia, či nedostatočná viera pacienta vo vyliečenie. U pacientov s chronickou myelocytovou leukémiou (CML) nie je situácia taká dramatická, keďže väčšina z nich si uvedomuje vážnosť ochorenia a rešpektuje tiež, že v terapii treba pokračovať práve pri dosiahnutí výborných výsledkov. CML je spôsobená chromozomálnou abnormalitou (Philadelphia chromozóm; chromozómy – časti buniek, ktoré sú nositeľmi genetickej informácie), ktorá je v konečnom dôsledku zodpovedná za nekontrolované množenie bielych krviniek. Bez liečby by pacienti s CML žili len niekoľko rokov, avšak moderné lieky – imatinib, nilotinib a dasatinib – priebeh tohto inak smrteľného ochorenia radikálne zmenili, a pacienti žijú plnohodnotný život.
Približne u 75 % pacientov nie je Philadelphia chromozóm nájdený po 1. roku liečby – hovoríme, že pacienti dosiahli tzv. cytogenetickú odpoveď. Jej dosiahnutie je dôležitým cieľom liečby, pretože je spojená s dlhodobejším prežívaním. V priebehu dvoch rokov vyše polovica pacientov dosiahne optimálnu, tzv. molekulovú liečebnú odpoveď, ktorá taktiež prináša významný benefit a je považovaná za dôležitý cieľ liečby. Úplne nedetekovateľné ochorenie by mohlo znamenať vyliečenie. Táto skupina pacientov by mohla ukončiť liečbu bez neskoršieho relapsu, teda návratu ochorenia. Príčiny spôsobujúce rozličné odpovede na liečbu u jednotlivých pacientov sú nejasné – ovplyvňuje ich množstvo faktorov týkajúcich sa rôzneho priebehu ochorenia, resp. jeho rozličného správania sa u pacientov. Adherencia pacientov s CML k liečbe je však dokázaným kritickým faktorom dosiahnutia molekulovej odpovede, ktorá je optimálnym výsledkom terapie a zaručuje aj výbornú dlhodobú prognózu.
Ako kontrolovať disciplínu pacienta alebo prístroje neodhalia všetko
Spôsoby používané na monitorovanie liekovej adherencie zahŕňajú samokontrolu zo strany pacienta, diáre, kontrolu frekvencie predpisovania liekov, počet tabletiek, plazmatické hladiny lieku a rôzne mikroelektronické monitorovacie systémy. Tieto systémy sa skladajú z elektronického prístroja, namontovaného na normálne vyzerajúcu škatuľku liekov, ktorý automaticky zaznamenáva každé otvorenie škatuľky. Hoci pri jeho použití stále nie je istota, že pacient si vezme predpísanú dennú dávku zakaždým, keď otvorí škatuľku, je považovaný za zlatý štandard pre monitorovanie adherencie. Ostatné spôsoby sú menej presné. Aj preto, že pacienti sa ťažko priznávajú k vlastnému zlyhaniu, a môžu nepoužité lieky pred vrátením škatuľky vyhodiť. Navyše, dlhodobo nespolupracujúci pacienti zvyknú užiť lieky deň pred plánovanou kontrolou, čím vznikne falošný dojem spolupráce pri meraní hladín liečebnej látky v tele.
Štúdia D. Marina na pacientoch s cytogenetickou odpoveďou
Nedostatok adherencie k tabletkovej liečbe chronických ochorení je známy problém. V klinickej štúdii profesora D. Marina sa zisťovalo, či spolupráca pacienta s liečbou koreluje so stupňom liečebnej odpovede, pričom adherencia bola meraná s použitím elektronického systému. Zvažovali sa predchádzajúce klinické rozdiely na predpovedanie odpovedí. U pacientov s CML vidíme veľkú variabilitu v odpovediach na liečbu, čo bolo zrejmé už v jej začiatkoch, v 90. rokoch minulého storočia. No rovnakú variabilitu v odpovediach vidíme aj v modernej ére – u pacientov liečených imatinibom. Príčina tohto stavu je nejasná, a pripisuje sa vnútornej biologickej rozdielnosti leukémie. V Marinovej štúdii 26,4 % pacientov s potenciálne fatálnym ochorením nemalo optimálnu adherenciu k liečbe priemerne 5 rokov od diagnózy. Ideálne by bolo, keby sa sledoval vplyv spolupráce na prognózu u novodiagnostikovaných pacientov, čo by si vyžadovalo dlhodobé pozorovanie, aby bolo možné stanoviť interakcie medzi prognostickými faktormi, adherenciou a celkovým výsledkom liečby.
Marinova štúdia bola vykonaná na skupine pacientov so stabilnou cytogenetickou odpoveďou, u ktorých sa sledovalo správanie k liekom spolu s ostatnými známymi prognostickými faktormi, a mohli sa vyhodnotiť možné efekty na molekulové odpovede. Samozrejme, vplyv adherencie na skoré zlyhanie liečby imatinibom (látka, ktorá špecificky rozpoznáva leukemické bunky) je omnoho menší – pacienti so skorou progresiou ochorenia sa dostanú do horšieho stavu, bez ohľadu na dodržiavanie liečby. Výsledok ale môže byť aj opačný – niektorí pacienti, ktorí neodpovedali na imatinib počas prvých dvoch rokov liečby, „neodpovedia“, resp. „stratia“ primárnu odpoveď pre slabú adherenciu. Hoci boli akceptované tieto limity, jasne sa dokázalo, že adherencia k liečbe v priemere 5 rokov od diagnózy je spojená s molekulovou odpoveďou po 18 mesiacoch, a je tiež dôležitým faktorom ovplyvňujúcim hĺbku liečebnej odpovede u pacientov. Prakticky nebola pozorovaná žiadna kompletná molekulová odpoveď pri adherencii ≤ 90 % (napr., ak pacient neužil viac ako 3 tabletky z 30 v priebehu jedného mesiaca liečby). Spomínaná štúdia ukázala, že adherencia pacientov so zvýšenými dávkami imatinibu bola značne nižšia, ako u pacientov liečených štandardnou dávkou – 400 mg denne. Zistila sa tiež nižšia adherencia u mladších pacientov. Bola spájaná s nežiaducimi účinkami, avšak mnohí pacienti s miernymi nežiaducimi účinkami spolupracovali dobre.
Liek zaberá najlepšie vtedy, keď mu veríme
U pacientov s dlhodobou liečbou je vždy potrebná ich spolupráca. Často pozorujeme zlepšenie adherencie po oznámení, že ochorenie sa začína znova prejavovať. Podstatná skupina pacientov s CML liečených imatinibom viac ako 2 roky prestane pravidelne užívať lieky, ktoré im jednoznačne predĺžia život, a dokonca ich môžu v niektorých prípadoch aj vyliečiť. Nanešťastie, relatívne nízka adherencia k imatinibu sa potom „prenesie“ aj na pacientov užívajúcich nilotinib a dasatinib. Záverom možno povedať, že liek nepracuje u pacienta, ktorý ho nechce užívať. Je v tom veľa pravdy. Efektívna, hoci aj drahá liečba, často nemá efekt preto, lebo pacient s ňou z rôznych dôvodov nie je stotožnený a nedodržiava stanovený liečebný režim.
