Lieky – sú predpisované a užívané vo veľkých množstvách. Väčšinou pomôžu. Môže sa však stať, že majú nežiaduce účinky. Riziko interakcií (vzájomného pôsobenia) sa niekedy zvyšuje, keď pacient berie viacero liekov, na rôzne ochorenia. O liekových interakciách všeobecne, ale aj o tých, ktoré sa dotýkajú onkologických pacientov, sme sa zhovárali s MUDr. Michalom Prokešom z Prahy, spoluautorom publikácie Kompendium lékových interakcí Infopharm.
O interakciách liekov sa pacient väčšinou dozvedá z príbalového letáku. Do akej miery má venovať týmto informáciám pozornosť? Často je tam napísané, s ktorými ďalšími liekmi nemá užívať daný liek, hovorí sa však v príbalovom letáku aj o pozitívnych interakciách – čo liek „robí“?
Príbalovému letáku by mal venovať pozornosť každý pacient, ktorému nie je ľahostajné jeho zdravie. Ak má liek závažné interakcie, tak sú uvedené v letáku. Keď pacient niečomu nerozumie, nesmie sa obávať opýtať lekára alebo lekárnika. Doba, keď pacientovi stačila informácia, že má liek brať (napríklad) dvakrát denne, je už dávno preč. Pacient by mal dôverovať liekom, ktoré užíva, a dôvera bez informácií je veľmi krehká.
Ako pozitívna lieková interakcia sa označuje situácia, keď jeden liek pomáha druhému lieku, aby lepšie účinkoval. Napríklad, stredne vysoký krvný tlak môžeme liečiť buď vysokými dávkami jedného lieku, alebo nízkymi dávkami dvoch liekov, ktorých účinky sa vzájomne zosilňujú. Vysoké dávky bývajú častejšie spojené s nežiaducimi účinkami, ale kombinácia dvoch liekov môže kumulovať ich pozitívne účinky, bez toho, aby sa zvyšovali nežiaduce účinky. Chcel by som upozorniť na to, že niekedy pacient omylom berie dva lieky, ktoré majú síce iný názov, ale obsahujú tú istú účinnú látku, alebo látku s podobným účinkom. Následne hrozí predávkovanie liekom. „Rekordmanom“ z našej praxe je pacient, ktorý bral až štyri lieky na cholesterol zo skupiny statínov.
Čo môže urobiť pacient, aby predišiel nežiaducim vzájomným účinkom liekov?
Pacient by si mal hlavne preštudovať príbalové letáky všetkých liekov, ktoré užíva. K lekárovi by mal nosiť zoznam liekov, ktoré aktuálne berie, vrátane tých, čo si sám kúpil v lekárni, pretože aj tie môžu vyvolávať interakcie. Tento zoznam medikamentov by mal ukázať aj v lekárni, pri výbere liekov. V prípade, že sa pacient necíti dobre, a má pocit, že mu niektorý liek škodí, mal by sa poradiť predovšetkým so svojím ošetrujúcim lekárom.
Viaceré zistenia poukazujú na to, že napr. ľudia so srdcovocievnymi ochoreniami užívajú dlhodobo až 6 liekov (a to nielen na srdce), pričom krátkodobo ich môže byť ešte väčší počet. Ktorí pacienti sa najčastejšie stretávajú s vedľajšími účinkami liekov?
Samotný fakt, že pacient berie viac liekov, ešte neznamená, že niečo nie je v poriadku. Je to skôr výzva, aby pacient lepšie poznal svoje lieky, aké vedľajšie účinky môže očakávať, a ako sa s nimi vyrovnať. Najčastejšie trpia nežiaducimi účinkami pacienti s onkologickými ochoreniami, keď musia (v rámci liečby) určitú dobu prijímať vysoké dávky liekov (chemoterapia). Vtedy môže nastať celá skupina vedľajších prejavov terapie.
Najčastejšie zaznamenávané prejavy liekových interakcií?
To závisí od charakteru lieku. V princípe sa liekové interakcie prejavujú troma spôsobmi.
- Vedľajšie účinky, ktoré sú charakteristické pre daný liek, sa môžu liekovou interakciou zvyšovať. Jeden príklad za všetky. Ak budeme kombinovať dve účinné látky s tlmiacim účinkom, potom sa predpokladá nasledujúci výsledok – ešte väčší útlm psychiky, spavosť a útlm dychu. Nebezpečná je, napríklad, kombinácia liekov na upokojenie alebo depresiu a alkoholu. Nastáva zníženie pozornosti – často bez toho, aby si to pacient uvedomil. Žiaľ, niektorí ľudia si potom sadnú za volant, čo môže byť príčina nešťastí.
- Interagujúci liek niekedy znižuje účinok druhého lieku. Niektoré liečivá znižujú účinok liekov na krvný tlak, iné zasa účinok antibiotík.
- Môže nastať úplne iný vedľajší účinok – napríklad kŕče, chvenie horných končatín, poruchy srdcového rytmu. Žiaľ, táto skupina reakcií je veľmi široká.
Môžu aj potraviny a výživové doplnky ovplyvňovať interakcie a vedľajšie účinky liekov? Ktoré bežne konzumované potraviny ovplyvňujú účinok niektorých liekov?
Samozrejme. Asi najviac interakcií spôsobuje grapefruitová šťava – tým, že brzdí „odbúravanie“ a vylučovanie liekov z organizmu. Lieky sa potom hromadia v organizme, čo môže pacienta poškodiť. Ľubovník bodkovaný, naopak, urýchľuje „odbúravanie“ liekov a ich vylučovanie, čo následne môže znížiť ich účinnosť (týka sa to aj antikoncepcie). Potravinové doplnky, ktoré obsahujú grapefruit alebo ľubovník, pravdepodobne vyvolávajú podobné interakcie. Mlieko zase znižuje vstrebávanie niektorých antibiotík (napríklad tetracyklínov) – preto by mali byť podávané s odstupom niekoľkých hodín od konzumácie mliečnych výrobkov.
Ako sú na tom onkologické lieky? Na čo by si mal dať pozor onkologický pacient, keď popri onkologickej liečbe užíva aj ďalšie lieky, napr. na srdcové zlyhávanie, vysoký tlak krvi?
Onkológovia sa snažia, aby pacient dostal terapiu „ušitú na mieru“. To je aj základ úspechu. Pacient by mal lekárov informovať, aké lieky užíva, a o ďalších dôležitých skutočnostiach. Nedá sa vyjadriť ku všetkým liekovým interakciám onkologických liekov, so všetkými liekmi na srdce, vysoký tlak a pod. Liečbu treba posúdiť individuálne, a informácie o vzájomných účinkoch liekov správne interpretovať, pretože ak dva lieky spolu vzájomne pôsobia, neznamená to, že sa nemôžu spolu podávať.
Osobitnú skupinu liekov, ktoré sú predpisované pacientom so zhubnými nádormi, predstavujú liečivá proti bolesti. Sledujete aj v tejto skupine interakcie? Ktoré sú závažné? A čo by ste odporúčali?
Lieky proti bolesti rozdeľujeme do niekoľkých skupín. Do prvej z nich patrí účinná látka – paracetamol, ktorý nemá veľa interakcií s ostatnými liekmi, ale je slabý na tlmenie silnej bolesti. Ďalej sú to nesteroidné antiflogistiká (účinné látky diklofenak, ibuprofén, a mnohé ďalšie látky). Do tejto skupiny zaraďujeme aj lieky obsahujúce účinnú látku, kyselinu acetylsalicylovú. Potom sú to opioidy – slabšie (napríklad s účinnou látkou tramadol alebo kodeín), ktoré sa v kombinácii s paracetamolom alebo nesteroidnými antiflogistikami podávajú aj na silnejšie bolesti. Medzi silné opioidy zaraďujeme, napríklad, lieky s účinnou látkou morfín, či fentanyl, ktoré sa podávajú pacientom vtedy, keď zlyhávajú iné lieky na liečbu bolesti. Každá vyššie spomínaná skupina má špecifické interakcie, takže pre názornosť uvediem len niektoré.
Nesteroidné antiflogistiká môžu znížiť účinok liekov na vysoký tlak krvi, alebo zvýšiť účinok warfarínu. Tiež môžu spôsobiť vredovú chorobu žalúdka alebo dvanástorníka. Riziko je vyššie, ak sa podávajú s niektorými liekmi na liečbu depresie, alebo s glukokortikoidmi. Opioidy majú tlmiace účinky, ktoré sa môžu zvyšiť ďalšími látkami. Žiadny opioid sa nesmie kombinovať s alkoholom! U niektorých opioidov je preukázané, že pohárik alkoholu pred spaním spôsobil úmrtie pacienta. Opioidy majú celú škálu ďalších nežiaducich účinkov, preto si treba dôkladne prečítať príbalový leták.
Ako je to s užívaním antidepresív u pacientov s onkologickou liečbou – vznikajú tam interakcie?
V predchádzajúcej odpovedi som sa zmienil, že antidepresíva, ktoré patria do skupiny SSRI, zvyšujú nežiaduci účinok nesteroidných antiflogistík na žalúdočnú sliznicu, čo zvyšuje riziko vzniku vredu alebo krvácania do tráviaceho systému. Niektoré antidepersíva sa neznášajú s inými psychiatrickými liekmi, napríklad, účinná látka haloperidol s fluoxetínom a fluvoxamínom. Pri niektorých kombináciách antidepresív s opioidmi sa obávame vzniku tzv. sérotonínového syndrómu (chvenie, triaška, hnačka, horúčka, stuhnutosť svalov). Bežné antidepresíva nemajú interakcie s najčastejšie používanými liekmi, ktoré užívajú onkologickí pacienti.
Pri zápaloch a infekciách (ktorými trpia aj pacienti počas chemoterapie a rádioterapie, keď sa im zníži imunita) sa podávajú antibiotiká. Môžu tam vznikať vzájomné účinky užívaných liekov?
Nedajú sa uviesť všetky možné interakcie, ale zo skupiny makrolidových antibiotík reaguje, napríklad, účinná látka klaritromycín so simvastatínom (účinná látka na znižovanie cholesterolu). Podávanie týchto dvoch látok súčasne je zakázané – klaritromycín totiž až desaťnásobne zvyšuje koncentráciu simvastatínu v krvi, čo vedie k poškodeniu svalov, a potom obličiek. Klaritromycín však nereaguje so všetkými liekmi proti zvýšenému cholesterolu, a vtedy sa môže užívať.
Pacient s viacerými ochoreniami, ktorý užíva veľa liekov (5 a viac). Ako lekári vedia, ktoré kombinácie liekov môžu zhoršovať efektívnosť liečby? Možno tieto interakcie sledovať, resp. dať si do súvislosti, že práve tento liek spôsobuje s ďalším liekom nežiaduce účinky?
Snahou zdravotníkov je, aby čo najmenej poškodili pacienta liekmi a ich interakciami. Je to však nikdy nekončiaci príbeh. Existuje celá obranná stratégia pred liekovým poškodením – sú to vedomosti lekára, kontrola predpisovania cez počítač, kontrola lekárnikom a, samozrejme, aj kontrola zo strany pacienta. Lekári sa informácie dozvedia z odborných článkov, učebníc, a najmä z dokumentu Súhrn údajov o prípravku (SPC), čo je vlastne príbalový leták pre zdravotníckych profesionálov. SPC aj príbalový leták si môže každý pozrieť na stránke Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv.
Lekári – špecialisti, ktorí v praxi predpisujú určitý okruh liekov, si mnohé interakcie pamätajú. Horšie na tom sú všeobecní lekári, ktorí ošetrujú pacientov s rôznymi ochoreniami, užívajúcich rôzne liekové skupiny. V súčasnosti poznáme desiatky tisíc liekových interakcií. To sa, samozrejme, nedá zapamätať, preto existujú počítačové programy, ktoré lekára na túto skutočnosť upozornia.
Veľmi dôležitá je úloha lekárnika, ktorý tiež môže odhaliť prípadnú interakciu alebo duplicitu v liečbe. Pacient by mal nosiť k lekárovi a do lekárne svoj zoznam liekov. Niektoré zdravotné poisťovne v Česku a na Slovensku (v rámci informatizácie) upozorňujú lekárov na možné interakcie liekov. Systém ale nie je úplne „nepriestrelný“, aj keď funguje spomínaná viacúrovňová kontrola.
Našťastie, organizmus človeka je vybavený kompenzačnými mechanizmami, ktoré nežiaduce interakcie liekov vedia podstatne znížiť. Kde je ale napísané, že práve ja nepatrím k tej nešťastnej skupine ľudí, ktorých lieky poškodili, či poškodia?
Ďakujem za rozhovor.
Tento článok vyšiel v tohtoročnom Onko magazíne číslo 3-4. Ak máte záujem o celý časopis, môžete si ho stiahnuť po kliknutí na obrázok.
