Prevencia
PríznakyMalígny melanóm patrí medzi najzhubnejšie kožné nádory. Jeho výskyt neustále narastá, a za posledných 30 rokov sa zdvojnásobil.
Nádor sa môže vyvinúť na predtým nezmenenej koži, ale často vzniká aj z hnedých materských znamienok. Kľúčovým faktorom liečby je – podobne, ako pri väčšine ochorení – jeho včasná diagnostika.
Viac nám k tejto problematike povedal plasticko-estetický chirurg, MUDr. Peter Bakoš, PhD., primár Oddelenia plastickej chirurgie v Nitre.
O malígny melanóm sa verejnosť začala viac zaujímať vďaka Európskemu dňu melanómu, ktorý si u nás pripomíname už niekoľko rokov. V tento deň sa – popri iných sprievodných akciách – môžu nechať záujemcovia vyšetriť u kožných lekárov, ktorí sa pripojili k tejto iniciatíve. Potvrdíte nám predpoklad, že každoročná kampaň pomáha, a ľudia si začali viac všímať svoje znamienka, prípadne iné zmeny na svojej pokožke?
V Európskej únii kožný malígny melanóm predstavuje len 1 až 1,8 % zo všetkých nádorov u mužov a žien. To nie je veľa, ale vysoká úmrtnosť a obmedzené možnosti liečby, viedli lekárov k tomu, aby uzrel svetlo sveta taký skvelý projekt, ako je Euromelanoma day.
Incidencia melanómu narastá rýchlejšie, ako u ktoréhokoľvek iného typu tumoru – výskyt sa zdvojnásobil. Úmrtnosť však zostala na rovnakej úrovni. Je to práve vďaka tomu, že ľudia sú uvedomelejší, a k lekárovi sa dostavia skôr – teda ešte v štádiách, kedy sa dá pomôcť.
Každoročne po Európskom dni melanómu narastá počet vyšetrených pacientov, a zvyšuje sa tým aj záchyt tohto ochorenia (počas uplynulých siedmich rokov organizovania tohto podujatia na Slovensku sa do iniciatívy zapojilo 20 415 pacientov, pričom bolo zachytených 41 zhubných melanómov, pozn.red.). Pri melanóme, možno ešte viac, ako pri iných ochoreniach, platí: radšej navštíviť lekára 10-krát zbytočne, ako raz neskoro.
Poďme teda na začiatok. Ako by ste charakterizovali malígny (zhubný) melanóm? Ako vyzerá?
Malígny melanóm je jedným z najzákernejších a najagresívnejších nádorových ochorení. Ľudovo povedané: „rakovina kože najhoršieho typu“. Malígny melanóm (melanoblastóm) je nádor neuroektodermového melanocytárneho pôvodu. Je definovaný ako zhubný nádor melanocytových buniek.
Melanocyty sú bunky kože, ktorých úlohou je ochraňovať kožu pred účinkami slnečného žiarenia. Tieto bunky sú zodpovedné za pigmentáciu – sfarbenie kože. Preto sa melanóm aj najčastejšie prezentuje ako tmavé až čierne „znamienko“. Ale sfarbenia a tvary, ktorými sa môže melanóm prezentovať, je veľmi veľké množstvo.
Melanóm môže vzniknúť vo všetkých tkanivách, ktoré obsahujú melanocyty (koža, mäkké obaly mozgu, oči, sliznice, nervy). Existuje niekoľko typov melanómu.
Najčastejší je povrchovo sa šíriaci malígny melanóm. Ten má relatívne lepšiu prognózu, ako iné typy. Je to nepravidelne ohraničený, najčastejšie tmavo sfarbený fľak na koži; jeho farba býva rôzna – od čiernej, až po odlesky bielej, napr. hnedá alebo sivá.
Potom nasleduje nodulárny typ. Je to polguľovitý výrastok na koži, najčastejšie čiernej farby, na ktorom už zvykne byť chrasta zaschnutej krvi po krvácaní. Toto zakrvácanie je už veľmi zlý signál, a ak ani toto nedoženie pacienta k lekárovi, šance na úspešnú liečbu sú minimálne.
Ďalšie typy sú akrolentigiózny a slizničný melanóm. Ich zákernosť spočíva v tom, že mnohokrát dlho unikajú pozornosti pacienta a lekára. Akrolentigiózny melanóm sa zvykne vyskytovať na prstoch rúk a nôh a pod nechtami. Niekedy si pacient myslí, že sa udrel, a vznikla mu pod nechtom modrina, ale keď táto „modrina“ nevyrastie spolu s nechtom, je to asi pod nechtom uložená pigmentová lézia, ktorú treba dôkladne vyšetriť.
Slizničný melanóm môže vzniknúť na sliznici úst, konečníka alebo vagíny, a taktiež dlho uniká pozornosti pacienta.
Najnepríjemnejší je tzv. amelanocytárny (bezfarebný) melanóm – práve preto, že nie je typicky zafarbený. Často sa najskôr odhalia metastázy tohto typu, a až potom sa vlastne spätne pátra po ich zdroji.
Veľa sa hovorí o nebezpečenstve opaľovania sa na klasickom slnku, ale aj v solárnych zariadeniach. Čo je hlavnou príčinou vzniku melanómu?
Slnko umožňuje život na Zemi, ale na druhej strane, môže pôsobiť aj veľmi nebezpečne. K slnečným lúčom, najmä ich účinku na kožu, treba pristupovať rozumne a s mierou.
Je len veľmi málo ochorení, u ktorých sa nám podarilo vystopovať jednu z hlavných príčin ich vzniku. Malígny melanóm patrí medzi tieto choroby, a aj napriek tomu sa niektorí ľudia stavajú k opaľovaniu veľmi nezodpovedne.
Je vedecky dokázané, že vplyv slnečného žiarenia (konkrétne UV-A a UV-B časti spektra) má rakovinotvorný účinok na kožu. Dôležitú úlohu zohráva aj fototyp kože.
Rozdelenie fototypov na 6 skupín, je odvodené od reakcie kože na ožiarenie slnkom. V skupine I. sú ľudia s veľmi bledou kožou, ryšavými vlasmi a pehami (tzv. keltský typ), ktorí sa spália už po krátkodobej expozícii slnku. Na opačnom konci stupnice, v skupine VI., sú černosi s tmavou kožou, tmavými vlasmi a tmavými očami, dostatočne chránení pigmentom, a s najmenším výskytom melanómu.
Svetová zdravotnícka organizácia pred piatimi rokmi neodporučila mládeži do 18 rokov využívať soláriá. A v tomto roku už úplne zakázala ich používanie v tejto vekovej skupine! Je len málo solárií, kde sa v pravidelných intervaloch vymieňajú žiariace trubice, a výsledkom je, že opotrebované trubice emitujú aj nebezpečné, zdraviu škodlivé žiarenie.
Solárium má význam pri určitých ochoreniach, ale takúto liečbu indikuje kožný lekár po dôkladnom a individuálnom zvážení. Dovoľte mi niekoľko poznámok k vplyvu slnečného žiarenia.
Americkí vedci porovnávali výskyt malígneho melanómu u vojakov, ktorí počas II. svetovej vojny bojovali v Pacifiku (veľa slnečného žiarenia), s vojakmi, ktorí bojovali v Európe. Zaznamenali trojnásobne vyšší výskyt melanómu u vojakov z Tichomorskej oblasti…
Nórsko v posledných desaťročiach výrazne zbohatlo z nálezísk plynu a ropy v Severnom mori, čím výrazne stúpla životná úroveň Nórov, ktorí začali viac cestovať. Nóri si mohli dovoliť 2 – 3 exotické dovolenky v roku. Avšak ich koža, zvyknutá na zubaté severské slnko, nezvládla nápor intenzívneho slnečného žiarenia, a v tejto krajine sa pozoruje enormný nárast náleznosti malígneho melanómu.
Austrália v minulých storočiach slúžila pre Anglicko ako trestanecká kolónia. Mnoho Angličanov (koža keltského typu – fototyp I.) sa dostalo do zemepisnej šírky, kde je intenzita slnečného žiarenia vyššia. V posledných desaťročiach sa ozónová diera nad Antarktídou opakovane priblížila k austrálskemu kontinentu, čoho výsledkom je, že Austrálčania držia celosvetovo smutné prvenstvo vo výskyte malígneho melanómu. Na stredomorských plážach je normálne, „smažiť sa“ polonahý od rána do večera – v Austrálii sú štandardom plávacie tričká a plavky, ktoré viac zakrývajú a chránia pred slnkom.
Predovšetkým masívnemu zaťaženiu slnkom, s pľuzgiernatou reakciou v detstve, je pripisovaný najväčší význam, keď sa objaví malígny melanóm. Tiež iatrogénnu imunosupresiu, napríklad u pacientov po transplantácii obličiek, a získanú imunosupresiu (AIDS), „podozrievame“ z toho, že podporujú vznik malígneho melanómu.
Akú úlohu tu zohráva dedičnosť? Mali by si dať príbuzní pacienta s touto diagnózou väčší pozor?
Na chromozóme č. 9 je lokalita p16, ktorá je zodpovedná za rast buniek. Zistilo sa, že ľudia s mutáciou p16 majú 50 – 60% riziko, že u nich v priebehu života vznikne malígny melanóm. Vzťah k HLA – systému, zvlášť k HLA-A8 alebo HLA-DR4, je neistý. Aj napriek tomu sú prípady familiárneho malígneho melanómu (1 – 7 % všetkých pacientov s malígnym melanómom), keď sa u aspoň jedného rodiča – a u jedného alebo u viac detí –, vytvoril.
U familiárneho malígneho melanómu sa predpokladá autozomálne dominantná dedičnosť s redukovanou penetráciou, alebo dedičnosť polygénna. U pacienta, u ktorého sa v rodine vyskytol príbuzný s ochorením malígny melanóm, je zvýšené riziko vzniku tohto ochorenia, a je vyššie ako v ostatnej populácii. Toto riziko je vyššie v rodinách so syndrómom mnohopočetných dysplastických névov alebo syndrómom atypických névov.
Malígny melanóm je jedným z najagresívnejších nádorových ochorení. Prečo je taký nebezpečný?
Hoci malígny melanóm tvorí asi len 10 % kožných nádorov, je príčinou smrti v tejto skupine v 75 % prípadov. Malígny melanóm patrí k najzhubnejším nádorom kože a slizníc. Jeho biologicky malígne správanie nespočíva v miestnej agresivite tumoru, ale najmä v jeho extrémne silnom a veľmi včasnom sklone k tvorbe lymfogénnych a hematogénnych metastáz, s letálnym zakončením.
Zjednodušene – rozširuje zlé bunky do celého tela. Najskôr do spádových lymfatických uzlín a okolitej kože, ale potom neušetrí pľúca, mozog, pečeň a kosti.
Malígny melanóm pochádza z buniek, ktoré netvoria súrodé (jednotné) tkanivo. Preto aj nádor, ktorý vyrastá z melanocytov, nemá tendenciu „držať pohromade“, a veľmi včasne začne uvoľňovať zhubné bunky (metastázy) do tela pacienta. Najčastejšie sú to práve tieto metastázy, ktoré sú vlastne príčinou úmrtia pacienta.
V minulosti sa malígny melanóm vyskytoval skôr u starších ľudí. Ako je to v súčasnosti? Náleznosť je vyššia u žien, alebo u mužov?
Malígny melanóm sa vyskytuje prevažne u ľudí bielej rasy. Postihuje predovšetkým ľudí stredného veku, a pred pubertou je veľmi vzácny.
Ženy sú v Európe postihnuté asi dvakrát častejšie, ako muži. U žien je najčastejší na tvári a dolných končatinách, u mužov v horných partiách trupu, najmä na chrbte.
Prejdime k diagnostike. Aké sú prvé signály vzniku malígneho melanómu? Čo by si mali ľudia všímať? Ako vyzerá vyšetrenie u kožného lekára?
Najčastejším príznakom, ktorý môže upozorniť pacienta na možnosť vzniku melanómu, je zaregistrovanie zmeny. Ide o zmenu veľkosti – keď pôvodne dlho rokov nezmenené „znamienko“ narastie (zväčší sa), zmení svoj tvar, farbu, zakrváca.
Mnohokrát je to pocit uvedomenia si niečoho nového, iného ako doteraz. Alebo vznikne úplne nové, väčšinou tmavé, a rýchlo rastúce „znamienko“.
Treba povedať, že ženy sú v tomto smere omnoho pozornejšie. Skôr si všimnú zmenu na svojej koži, aj na koži partnera. Preto je aj u žien vyššia záchytnosť menej pokročilých tumorov, ako u mužov, čo sa prejavuje v lepších vyhliadkach na liečbu.
Uvádza sa pomer, že približne 30 % melanómov vznikne z už existujúceho znamienka, a ostatných 70 % vznikne na intaktnej koži. Ak si už teda pacient nájde nejakú podozrivú kožnú léziu, okamžite by mal navštíviť kožného lekára.
Pri prvom vyšetrení sa riadime tzv. klinickým pravidlom „ABCDE“, ktoré zjednodušuje včasné rozpoznanie pigmentových útvarov, podozrivých z malígneho melanómu.
- A – Asymetry – asymetria ložiska.
- B – Border – ohraničenie, nepravidelné.
- C – Color – farba, nepravidelná, škvrnitá.
- D – Diameter – priemer viac ako 5 mm.
- E – Elevation – vyvýšenie ložiska.
Ak sú „splnené“ štyri kritériá, je veľká pravdepodobnosť, že ide o melanóm. Ďalším stupňom je dermatoskopické vyšetrenie, pri ktorom erudovaný kožný lekár dokáže (vďaka niekoľkonásobnému zväčšeniu) už bližšie určiť charakter tkaniva, z ktorého sa tumor skladá. Toto je cieľom Euromelanoma day – nájsť v obrovskej skupine pacientov s kožnými léziami tých, ktorých nález je podozrivý. Títo pacienti sú odosielaní k chirurgovi.
Moderný prístup v chirurgickej liečbe malígneho melanómu predstavuje komplex na seba nadväzujúcich krokov, pričom tieto sú vo vzájomnej úzkej súvislosti. Chirurg, obyčajne pri miestnom znecitlivení, odstráni podozrivý kožný tumor. Ideálne je, ak je to len s 2 mm lemom, bez „podmínovania“ okolitej kože, aby sa nepoškodili lymfatické cievy v okolí tumoru.
Takto získaný materiál sa odosiela na histologické vyšetrenie. Patológ (pod mikroskopom) popíše charakter tumoru, jeho vlastnosti, hrúbku a hĺbku invázie. Na základe týchto kritérií potom pokračuje chirurg v ďalšej operačnej liečbe.
Pri veľmi tenkých povrchových melanómoch postačuje rozšírenie bezpečnostného lemu kože o 0,5 až 1 cm. V prípade tumorov, ktoré sú už hrubšie ako 1 mm, sa zvyšuje riziko vzniku metastáz. Tieto metastázy sa najčastejšie usídlia v prvej spádovej (záchytnej) lymfatickej uzline, ktorú nazývame aj strážna – sentinelová uzlina.
K najmodernejším trendom v chirurgii melanómu momentálne patrí identifikácia tejto strážnej uzliny, pomocou rádiokoloidu. Oddelenie plastickej chirurgie v Nitre patrí medzi zakladateľov tejto metodiky na Slovensku, a je to jedno z mála pracovísk, kde sa toto vyšetrenie poskytuje.
V prípade, že sa nájde v strážnej – sentinelovej uzline prítomnosť metastatických buniek, je potrebné odstrániť všetky uzliny v danej spádovej lymfatickej oblasti. Takto chirurgicky ošetreného pacienta odosielame do starostlivosti onkológa.
Aké sú súčasné možnosti liečby malígneho melanómu, a čo hovoria o ich účinnosti štatistiky?
Melanóm je veľmi odolný voči ožiareniu, aj voči účinku väčšiny chemoterapeutických látok. Na liečbu sa používa Dakarbazín. V posledných rokoch sa v adjuvantnej liečbe využíva Interferón, novinkou je pegilovaný interferón.
Veľké nádeje sa vkladajú do novovyvinutých molekúl Ipilimumab Vemurafenib (monoklonálna protilátka, ktorá blokuje CTLA-4, čím sa zvyšuje T- bunková odpoveď), ktoré sú určené k liečbe metastatického melanómu. Vemurafenib je inhibítor tyrozín-kinázy, ktorý účinkuje špeciálne u pacientov s BRAF (V600E) mutáciou.
S vakcínami prebieha niekoľko štúdií, ktorých výsledok bude k dispozícii v najbližších rokoch. Liečba melanómu sa musí presunúť skôr do sféry prevencie, ako ho „nedostať“, pretože ak už raz vznikne, jeho liečba je náročná, a často neúspešná.
Niekoľko desaťročí intenzívneho výskumu stále neprinieslo želaný efekt v liečbe tohto ochorenia. Na prvom mieste v jeho terapii zostáva chirurgická liečba, pričom jej rozsah bol opakovane diskutovanou otázkou v posledných desaťročiach. Treba povedať, že zo všetkých prístupov je najefektívnejšia chirurgická liečba. Ale len vo včasných štádiách ochorenia.
V každom prípade možno konštatovať ústup od radikálnych, mutilujúcich operácií, smerom k funkčne a kozmeticky uspokojivejším výsledkom, samozrejme, s dodržiavaním onkologických kritérií. U včasných štádií malígneho melanómu je chirurgická liečba úspešná. Jej účinnosť však výrazne klesá s pribúdajúcou hrúbkou tumoru.
Každý pacient je liečený s individuálnym prístupom, ktorý mu zabezpečí čo najdlhšie prežívanie, pri zachovanom komforte života. Pred troma rokmi som mal možnosť zúčastniť sa na Svetovom kongrese o rakovine kože, a jednoznačný záver celého podujatia bol, že liečba melanómu sa presúva do oblasti prevencie a včasnej diagnostiky, pričom veľmi sľubné výsledky poskytujú štúdie génového inžinierstva.
Musí pacient po liečbe zmeniť svoje životné návyky? Zmení sa kvalita jeho života?
Pacient s malígnym melanómom, je onkologický pacient. Ochorenie má významný vplyv na jeho každodenný život. Ak je pacient disciplinovaný a správne motivovaný, podľa ordinácií a odporúčaní svojho onkológa absolvuje komplex vyšetrení, ktoré pozostávajú z odberov krvi, sonografického vyšetrenia brucha, RTG pľúc, CT mozgu a hrudníka.
Do popredia sa stále viac dostáva význam a efektivita kombinácie pozitrónovej emisnej tomografie, v kombinácii s CT vyšetrením. Tieto postupy sú však prísne individuálne vytvorené pre každého pacienta.
Pacient s liečeným malígnym melanómom je, samozrejme, poučený o spôsobe samovyšetrenia kože, či spádových lymfatických oblastí.
Minimálne trikrát ročne by mal navštíviť kožného lekára. V každodennej realite sa musí pacient naučiť chrániť pred slnkom.
Prevencia melanómu
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vydala odporúčania, ako zabrániť vzniku malígneho melanómu:
- Nevystavovať sa slnečnému žiareniu v čase od 10:00 – 14:00, keď sú jeho účinky na kožu najdevastujúcejšie.
- Chrániť sa pred slnkom dostatočným obliekaním (klobúky, okuliare, košele s dlhým rukávom, dlhé nohavice; používanie opaľovacích krémov so silnejším ochranným faktorom, min. 30+, u detí aj vyšším).
- Sledovať hodnotu UV indexu, ktorý hovorí o stave ozónovej vrstvy v lokalite, kde sa nachádzate. WHO vydala zákaz používania solárií osobami mladšími ako 18 rokov.
MUDr. Peter Bakoš, PhD.
- Promoval na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave v roku 1998.
- Začal pracovať na Chirurgickej klinike Fakultnej nemocnice Nitra.
- Od roku 1999 pracuje na Oddelení plastickej chirurgie Fakultnej nemocnice v Nitre.
- V roku 2001 atestoval zo Všeobecnej chirurgie a v roku 2006 získal atestáciu z Plastickej chirurgie. V tomto roku tiež obhájil titul „PhD.“ na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Témou jeho dizertačnej práce bolo „Vyšetrenie sentinelovej uzliny u pacientov s malígnym melanómom“.
- Od roku 2011 pracuje vo funkcii primára oddelenia plastickej chirurgie Fakultnej nemocnice v Nitre.
Kontakt:
MUDr. Peter Bakoš, PhD.
Primár oddelenia plastickej chirurgie
Fakultná nemocnica Nitra
Špitálska 6
949 01 Nitra
bakosp@fnnitra.sk
Ilustračné fotografie
