Prvá pomocSúčasné diagnostické a terapeutické možnosti medicíny vyžadujú veľké finančné náklady. Môžu sa lieky na epilepsiu kvôli vysokým štandardom stať cenovo nedostupné?
Dôležitú časť celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť tvoria lieky. Náklady na ne sa na Slovensku podľa zverejnených údajov pohybujú (v závislosti od autora) na úrovni 20 – 25 % z celkových nákladov na zdravotníctvo, kým napríklad vo Švajčiarsku predstavujú cca 10,1 % z celkových nákladov.
Prostriedkom, ktorý využívajú v súčasnosti prakticky všetky štáty EÚ na zníženie nákladov na lieky, sú úpravy a cenové regulácie na úrovni výrobcov a lekární, ale aj tlak na používanie generických liekov.
Čo sú generické lieky (generiká)
Podľa smernice Európskeho parlamentu a Rady č. 2001/83/ES (ktorou sa vydáva zákonník Spoločenstva o humánnych liekoch a ktorá platí aj v SR v zákone o liekoch a zdravotníckych pomôckach), sa za generický liek považuje „humánny liek, ktorý má rovnaké kvalitatívne a kvantitatívne zloženie liečiv a rovnakú liekovú formu, ako referenčný humánny liek (rozumej originálny liek), a ktorého biologická rovnocennosť s referenčným humánnym liekom bola dokázaná primeranými skúškami biologickej dostupnosti. Potom sa aj jednotlivé soli, estery, étery, izoméry, zmesi izomérov, komplexy alebo deriváty liečiva považujú za rovnaké liečivo, a ich vlastnosti sa výrazne nelíšia (z hľadiska bezpečnosti alebo účinnosti) od porovnateľného (referenčného) humánneho lieku.“
Vychádzajúc z uvedeného, sú požiadavky na generický liek súčasťou jeho povolenia na používanie (procesu registrácie lieku, ktorý realizuje príslušná štátna autorita – v SR je ňou Štátny ústav pre kontrolu liečiv). Preto by všetky diskusie o rozdieloch medzi generickým a originálnym liekom nemali byť opodstatnené.
Prvoradá je bezpečnosť – epilepsia je vážna choroba
Povolenie na liečebné použitie lieku jednoznačne svedčí o tom, že daný proces registrácie liekov neumožňuje zaregistrovať (povoliť) generický liek, ktorý nie je terapeuticky rovnocenný s originálnym liekom. Dôraz sa kladie predovšetkým na bezpečnostný profil lieku. Preto Zákon o lieku a Štátny ústav pre kontrolu liečiv dávajú istotu, že zaregistrované lieky od rôznych výrobcov sú vzájomne rovnocenné.
Generický liek je prezentovaný v rámci trhovej ekonomiky v podobe nižších cien, a paralelne aj predpisovaný vládnymi opatreniami na čo najširšie používanie. Všeobecne je však stanovenie terapie, a teda aj predpisovanie lieku v plnej miere v kompetencii lekára, ktorý pri svojom rozhodovaní postupuje na základe vedomostí z oblasti diagnostiky a na základe takej liečby, ktorá je podložená dôkazmi. Na druhej strane, niektoré ochorenia nemajú jednoznačný priebeh, a tak vyžadujú veľmi individuálny, diferencovaný prístup.
Medzi takéto ochorenia patrí aj epilepsia, kde aj pri krátkodobej, jednorazovej zmene liečebného postupu môže nastať závažné zhoršenie stavu chorého. Epilepsia je porucha funkcie mozgu, vyznačujúca sa trvalou náchylnosťou na vznik a nástup epileptického záchvatu, so závažnými zdravotnými, psychickými a sociálnymi dôsledkami.
Cieľom liečby pacientov s epilepsiou preto je – potlačiť možnosti vzniku a ovplyvniť priebeh záchvatov, odstrániť alebo aspoň znížiť riziko výskytu nežiaducich účinkov, a u detí zabezpečiť pokračovanie správneho rozvoja osobnosti.
K splneniu takýchto cieľov sa pri liečení epilepsie vyžaduje pozorné sledovanie, resp. úprava množstva podávaných a použitých liekov, smerujúca k dostatočnej liečebnej odpovedi. Väčšinou je to časovo náročný, dlhodobý a komplikovaný proces. Liečba často kolíše, dochádza k zhoršeniu priebehu ochorenia, zvýšeniu frekvencie záchvatov, čo pacientovi môže spôsobiť ťažké následky v jeho pracovnom, aj osobnom živote (obmedzenie výkonu povolania, potreba hospitalizácie, umiestnenie do ústavu, alebo potreba opatery inou osobou).
Výrazným dopadom nevhodnej liečby môže byť zhoršená kvalita života pacienta a strata sebaúcty. Ekonomicky je cena nesprávne liečenej a kontrolovanej epilepsie veľmi vysoká, a preto je cenovo najvhodnejšie používať taký spôsob liečby a výber lieku, ktorý dostane epileptické záchvaty pod kontrolou. Často sa musí vyskúšať kombinácia viacerých liekov, kým sa u konkrétneho pacienta nájde účinný a dobre znášaný liečebný režim.
Používanie generických liekov ako zámeny pôvodných nositeľov liečebného účinku (originálnych liekov) v skupine chorých s epilepsiou, je významným problémom verejného zdravia. V súvislosti s tým, boli v USA publikované práce, ktoré reagujú na vstup generických liekov u tejto skupiny ochorení.
Americká Agentúra pre potraviny a lieky (FDA – obdoba našej štátnej autority Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv) porovnávala hodnotenie jednotlivých biologických, fyzikálnych a liečebných vlastností u originálnych a generických liekov, používaných pri epilepsii. Výsledky hodnotenia naznačujú, že generické lieky by sa mohli zamieňať za originálne, ale v rade prípadov neurológovia poukazujú na potrebu obozretného prístupu a na význam originálnych liekov, ktoré garantujú stabilitu stavu chorého.
Podľa vyjadrení neurológov, môže práve zmena lieku, aj keď má totožné vlastnosti, ale iný pôvod, priniesť narušenie stability stavu pacienta.
Zhoršený stav pacienta pri zmene lieku na generikum?
V novembri 2006 Americká akadémia neurológie predložila zásadné pripomienky k náhrade (zámene) liekov, ktoré sa používajú na liečbu epilepsie. Uverejnené boli výsledky veľkého prieskumu, realizovaného u viac ako 1000 osôb chorých a liečených na epilepsiu.
Výsledky konštatovali, že zdravotný stav sa u 59 % pacientov zhoršil. Zaznamenaná bola aj vyššia frekvencia záchvatov v tých prípadoch, keď došlo k zámene originálneho antiepileptika za generický.
V inej štúdii sa hodnotili výsledky výskytu záchvatov u jedincov, ktorým bola zamenená terapia originálnym antiepileptikom za terapiu generickým antiepileptikom. Štúdiu pripravili na základe posúdenia výsledkov liečby od 150 lekárov, ktorí vypĺňali formulár príčin zhoršenia stavu v prípadoch pacientov, u ktorých nastala náhla strata kontroly záchvatov, a to v dôsledku zmeny antiepileptika (originálneho za generikum).
Takmer 70 lekárov hlásilo obnovu záchvatov pacientov, 50 pacientov muselo byť opätovne nastavených na pôvodnú liečbu (pre prílišné zhoršenie stavu). Počet hodnotených pacientov nebol vysoký, a tak neumožnil identifikovať konkrétne príčiny zmeny stavu. Napriek tomu štúdia ukázala, že záchvat má významný vplyv na kvalitu života.
V dôsledku zhoršenia, tridsiati pacienti stratili vodičské oprávnenie a deviati neboli schopní chodiť do školy alebo práce. Preto Americká agentúra pre potraviny a lieky požiadala v apríli 2010 o prehodnotenie generických antiepileptík, ktoré už prešli schvaľovacím procesom.
Aj keď štúdie nepriniesli jednoznačnú odpoveď na hodnotenú otázku, pokračujú v USA ďalšie štúdie lekárov, zamerané na hodnotenie vyššie uvedených vzťahov z pohľadu dôsledkov, vyvolaných zámenou schválených generických a originálnych antiepileptík.
Problém, ktorý zostáva – ako najlepšie určiť vhodné antiepileptikum pre konkrétneho pacienta s epilepsiou? Pri chronickej epilepsii nie je dostatočné len porovnávanie údajov, ktoré je založené na dôkazoch v danej klinickej situácii. Dôležité je, odpovedať na zásadné klinické otázky, týkajúce sa konkrétneho lieku na epilepsiu:
- Ktorý liek sa musí užívať: existujúci (prvej generácie) alebo nový?
- Existujú lieky, v ktorých obsiahnuté látky umožňujú stabilizáciu stavu a chránia pred operáciou?
- Môže určitá kombinácia liekov garantovať lepšiu kontrolu záchvatov, ako terapia jediným liekom?
- Sú nové molekuly účinných látok dostatočne významné z pohľadu stavu chorých na epilepsiu, a majú lepšie účinky?
Keď sa na začiatku šetrí, na konci to nemusí byť lacné
Indikovanie generických liekov namiesto pôvodných (originálnych molekúl) ukázalo, že nie všetky generické antiepileptiká sú rovnocenné s originálnymi liekmi. Dôsledky rozdielov môžu spôsobiť obnovenie záchvatov u pacientov, ktorí boli predtým pod kontrolou. Ukázalo sa, že použitie antiepileptík – generík prináša zníženie vysokých nákladov na zdravotnú starostlivosť u pacientov s epilepsiou, ale prechod z pôvodného (originálneho) lieku môže vyvolať problémy.
Liečebné pôsobenie antiepileptík je často veľmi úzke. Zlyhanie liečby nastáva v dôsledku významného kolísania liečiva, uvoľneného z lieku po jeho užití chorým, a môže byť spojené s opakovaním epileptických záchvatov. Takto sa môžu prejaviť závažné medicínske dopady (traumy), ale aj sociálne a existenčné obmedzenia.
Ukazuje sa tiež, že použitie antiepileptík – generík prináša nižšie ceny pri ich úhrade, ale v konečnom dôsledku aj vyššie náklady kvôli možnosti zvýšenej (núdzovej) hospitalizácie. V takom prípade pôvodný cieľ, ktorým bol ekonomický prínos, celkom zaniká.
Pre objektívne posúdenie treba povedať, že pri novodiagnostikovanej, resp. ešte neliečenej epilepsii, nie sú problémy s používaním generika, a preto nemusí podliehať nejakým obmedzeniam, s výnimkou, keď pacient neznáša niektorú z pomocných látok, ktoré sú potrebné na spracovanie účinnej látky do liekovej formy. Aj v takom prípade je však možné úspešne liečiť epilepsiu, a použité generiká môžu byť zamenené.
Výnimočnosť epilepsie a dôsledky zmeny terapie boli dôvodom k obmedzeniu zámeny v skupine liekov, používaných pri liečbe epilepsie vo viacerých krajinách. Aj keď sa právne predpisy, venované možným prístupom, v jednotlivých štátoch od seba odlišujú, na základe výnimočného postavenia epilepsie a jej terapie, je situácia korigovaná štátnymi autoritami (ako u nás Štátny ústav pre kontrolu liečiv) a stanoviskom odborných spoločností a/alebo Ligami proti epilepsii.
V susednej Českej republike Výbor ligy proti epilepsii neodporúča zámenu liekov, používaných na liečbu epilepsie, a upozorňuje lekárov, ktorí liečia pacientov s daným ochorením, na riziko možných dôsledkov pri presune stabilizovaných pacientov z pôvodných (originálnych) liekov na ich generickú náhradu.
Objektívnosť vyššie uvedených pohľadov dokumentuje viacero prác, ktorých ilustratívny zoznam prikladám na záver. Väčšina z nich pochádza z prostredia USA, keďže Americká agentúra pre potraviny a lieky (FDA) je svojím zameraním a odborným potenciálom spolu s Európskou liekovou agentúrou (EMA), sídliacou v Londýne, a Japonskou liekovou agentúrou na čele smerov za dôsledné dodržiavanie zásad účelnej a bezpečnej liečby.
Autor pôsobí na Farmaceutickej fakulte UK, Bratislava
Ilustračné fotografie
Zdroje:
Zákon o liekoch a zdravotníckych pomôckach 362/2011 Zb. z.v aktuálnom znení.
Bioavailability and Bioequivalence. In: Shargel L, Wu-Pong S, Yu ABC, eds. Applied Biopharmaceutics and Pharmacokinetics. New York: McGraw-Hill, 2005: 453 – 500.
Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engel J Jr. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy. Epilepsia. 2005 Apr; 46(4): 470 – 2.].
Andermann F, Duh MS, Gosselin A, Paradis PE. Compulsory generic switching of antiepileptic drugs: high switchback rates to branded compounds compared with other drug classes. Epilepsia. 2007; 48(3): 464 – 469.
Liow K, Barkley GL, Pollard JR. Position statement on the coverage of anticonvulsant drugs for the treatment of epilepsy. Neurology. 2007; 68(16): 1249 – 1250.
Berg MJ, Gross RA, Haskins LS. Generic substitution in the treatment of epilepsy: patient and physician perceptions. Epilepsy Behav. 2008; 13(4): 693 – 699.
Berg MJ, Gross RA, Tomaszewski KJ, Zingaro WM, Haskins LS. Generic substitution in the treatment of epilepsy: case evidence of breakthrough seizures. Neurology. 2008; 71(7): 525 – 530.
Committee PSaCPA. Meeting Materials for Advisory Committee for Pharmaceutical Science and Clinical Pharmacology. Washington, DC: Food and Drug Administration; 2010.
Krauss GL, Caffo B, Chang YT, Hendrix CW, Chuang K. Assessing bioequivalence of generic antiepilepsy drugs. Ann Neurol. 2011; 70(2): 221 – 228.
Sirven, Joseph I.; Noe, Katherine; Hoerth, Matthew; Drazkowski, Joseph: 2012 Mayo Foundation for Medical Education and Research Mayo Clin Proc. 2012; 87(9): 879 – 889.
Ošlejšková, Hana: Možností využití generických antiepileptík v terapii epilepsií v každodenní praxi, Neurologie pro praxi 2006; 4: 227 – 230.
Szalayová Angelika: Generickápreskripcia, Health Policy Institute, 2011; s. 24.
Tento článok vyšiel v minuloročnom Neuro magazíne číslo 3. Ak máte záujem o celý časopis, môžete si ho objednať po kliknutí na obrázok.
