Pacienti s nádorovým ochorením mávajú bolesti. Najčastejšie ich spôsobujú metastázy v kostiach, ale objavujú sa aj pri poškodení svalov, nervov, pobrušnice, pohrudnice, či pri zväčšení lymfatických uzlín v hrudníku a v bruchu. U ľudí, ktorých ochorenie sa nedá vyliečiť, sa bolesť vyskytuje v 70 % prípadov – býva trvalá, a môže sa meniť pri fyzickej aktivite, oddychu či zmene polohy tela. Tieto bolesti vieme vo väčšine prípadov zvládnuť kombináciou obyčajných analgetík.
Najúčinnejšie analgetiká
K najpoužívanejším analgetikám patrí paracetamol, metamizol, ibuprofen, naproxen so slabými opioidmi (tramadol, kodeín), alebo so silnými opioidmi, ak je bolesť silná. Medzi silné opioidy patrí morfín, fentanyl, buprenorfín, oxykodón, hydromorfón, tapentadol, petidín. Petidín sa nesmie používať pri chronickej nádorovej bolesti (ani u dospelých, ani u detí); používa sa iba pri niektorých diagnostických alebo liečebných výkonoch.
Keď bolia kosti, keď sa bolesť „láme“
Bolesti v kostiach sú najčastejšou príčinou zhoršovania fyzickej výkonnosti. Chorí mávajú sklony vytrvať v najmenej bolestivej polohe. Snaha vyplýva zo strachu z patologickej fraktúry a príznakov útlaku nervov. Najobávanejšou komplikáciou je útlak miechy s pridruženou poruchou hybnosti dolných končatín.
Pri predchádzaní kostným komplikáciám sa využíva liečba bisfosfonátmi, denosumabom, preventívne operácie (stabilizácia stavcov) a rádioterapia na bolestivé miesta. Väčšinou sa podarí dosiahnuť znesiteľnosť bolestí aj pri námahe (státie, chôdza). Niekedy však, a nielen pri kostných metastázach, má chorý bolesti, ktoré prerážajú cez väčšinou dobrú analgéziu (miestne znížená vnímavosť bolesti). Vtedy hovoríme o prelomovej bolesti (breakthrough pain=BTP). Takáto bolesť vzniká rýchlo, temer v sekunde, trvá krátko, je neznesiteľná (zabráni chorému dokončiť pohyb); niekedy vzniká samovoľne, bez vyvolávajúcej príčiny. Vždy je nečakaná; mnohokrát sa objaví viackrát denne, vo dne aj v noci. Výrazne zhoršuje kvalitu života, a vyvoláva ďalšie obmedzenia, ktoré zvyšujú závislosť chorého na pomoci iných ľudí. Pri týchto prelomových bolestiach je aj účinok perorálneho morfínu príliš pomalý: začne sa asi za 15 minút, a maximálny efekt dosiahne do pol hodiny po prehltnutí lieku. Rýchly účinok dosiahneme pri podaní morfínu podkožne alebo do žily – no ten je pri akútnom vzniku bolesti zväčša nedostupný. Okrem perorálneho morfínu nie sú v takejto forme dostupné ani hydromorfón alebo oxykodón; na trhu už nemáme sublinguálny (podávaný pod jazyk) buprenorfín.
Ako zastaviť prelomovú bolesť
Rýchlu a krátku analgéziu možno docieliť silným opioidom, ktorý je dostatočne lipofilný (rozpustný v tukoch), aby sa vstrebal z kože a zo slizníc do krvného obehu (fentanyl). Podáva sa formou, ktorá umožní rýchle vstrebanie (napr. sprejom na nosovú sliznicu, alebo pod jazyk, alebo medzi ďasno a líce, na sliznicu úst).
Zvyšovanie dávky dlhodobo pôsobiaceho silného opioidu (v náplasti alebo v tabletkách s pomalým uvoľňovaním), kvôli krátko trvajúcim prelomovým bolestiam, vedie k úplnému potlačeniu bolesti, ale aj k veľkej ospalosti, čo znižuje fyzickú aktivitu na minimum, a to nie je cieľ účinnej analgetickej liečby.
Nové lieky, účinné rýchlo a krátko, vyžadujú od pacienta, ktorý ich užíva, disciplínu a dobré pochopenie problému. Od lekára, ktorý liek predpisuje, si to (ako každá medikamentózna liečba) vyžaduje dostatočné vedomosti o farmakokinetike liekov, a o ich indikácii a kontraindikácii.
Rýchlo a krátko účinné opioidy, so vstrebávaním cez sliznicu nosa alebo dutiny ústnej, sa nikdy nesmú použiť u pacienta, ktorý dosiaľ nemal v liečbe silné opioidy s pomalým uvoľňovaním. Pacient musí denne užívať minimálne 60 mg morfínu v retardovanej forme alebo fentanyl s uvoľňovaním 25 µg/hod. v náplasti, alebo 40 mg oxykodónu denne v retardovanej forme, alebo 8 mg hydromorfónu v retardovanej forme, alebo denne 100 mg tapentadolu v retardovanej forme. Dôležitý je podrobný diagnostický rozbor pacientových bolestí, aby lekár aj pacient pochopili, ktorá bolesť je prelomová. Niektoré vzplanutia bolesti sa nemusia liečiť rýchlo a krátko účinným fentanylom: úplne postačí podanie morfínu v perorálnej, krátko účinnej forme – napr. na zlepšenie nočného spánku, kedy úplné potlačenie bolestí na 4 – 6 hodín stačí na osviežujúci spánok.
Rýchlo účinkujúci fentanyl sa musí titrovať (presné určenie dávky) úplne individuálne. Jeho dávka sa nedá odvodiť od celkovej, 24-hodinovej dávky retardovanej formy silného opioidu. Titráciu si musí robiť sám pacient. Na titráciu potrebnej rýchlej analgetickej dávky sa využívajú najnižšie sily týchto liekov: pri nazálnom spreji je to 50 µg na dávku, a pri liekoch s fentanylom, ktorý sa vstrebáva ústnou sliznicou, je to dávka 100 µg na tabletku.
Nedostatočný efekt sa posudzuje pol hodinu od aplikácie lieku na sliznicu – až vtedy možno podať druhú tabletku do úst alebo druhú dávku nazálneho spreja. Toto možno znovu zopakovať po ďalšej polhodine, no maximálne použijeme počas 2 hodín 4 dávky najnižšej sily. Ak je na zvládnutie prelomovej bolesti potrebná viac ako 1 najnižšia dávka, pri najbližšej bolestivej príhode sa podá potrebná dávka, vytitrovaná na začiatku. Tento proces titrácie je pomerne zložitý a vyžaduje si pacientovu trpezlivosť. Rýchlo účinný fentanyl nehradí plne žiadna poisťovňa.
Pozor na závislosť
Príliš rýchla titrácia dávky môže viesť k potrebe rýchleho zvyšovania potrebnej sily lieku. Vplyvom podávania silného opioidu (viac ako 4x za 24 hodín) môže dôjsť k rýchlej fyzickej závislosti, čo vedie k nedostatočnému analgetickému účinku fentanylu a – k ďalšiemu zvyšovaniu dávky…
Od pacienta sa očakáva, že pochopí, že tento liek je vynikajúci sluha, ale zlý pán. V konečnom efekte teda niekedy dochádza k zvyšovaniu celkovej dennej dávky retardovaného preparátu, pretože ani bazálna bolesť už nie je dostatočne tlmená. Vysoké dávky opioidov môžu vyvolať ich nežiaduce účinky, ako je paradoxné zhoršenie bolestí (hyperalgézia), spontánne svalové zášklby, alebo kvantitatívne a kvalitatívne poruchy vedomia (zmätenosť až delírium). Opioidy sú určené len na liečbu silnej bolesti, nie na upokojenie alebo zlepšenie nálady, hoci zlepšenie psychického stavu je cieľom dobrej liečby bolesti.
Podpora pacienta a ľudský vklad lekára
Pri každej, aj prelomovej nádorovej bolesti, si musí lekár uvedomiť, že somatická bolesť je súčasťou celkového utrpenia pacienta. Ten sa vyrovnáva so svojím (často nevyliečiteľným) ochorením, a dostáva aj protinádorovú liečbu. Opakované vysvetľovanie, uisťovanie o medicínskej pomoci a hľadanie východísk (sociálnych aj psychologických) však zlepšuje zdravotný stav chorého a jeho zvládanie života s chronickým nádorovým ochorením. Preto stále platí, že dobrý onkológ „nevidí“ iba telo, ale aj dušu pacienta.
Ilustračné foto
