Liečba „ohňa“ je doménou laserovej dermatochirurgie. Prejavy bez lekárskej intervencie nikdy spontánne nevymiznú. Správne volená metodika zákroku vedie k vyblednutiu ložísk, bez poškodenia kože.
Čo je naevus flammeus?
„Oheň“, „škvrna portského vína“ (port wine stain, angl.), alebo naevus flammeus, je vrodená vývojová porucha povrchových podkožných ciev. Je to najčastejšie sa vyskytujúca cievna malformácia (znetvorenie, úchylka od normy), prítomná u 3 až 5 detí z 1000. Vyskytuje sa rovnako u obidvoch pohlaví, bez rozdielu u všetkých ľudských rás.
Prejavy ohňa sú síce vrodené, ale bez dokázanej dedičnosti. Rizikové faktory pre vznik naevus flammeus neboli doteraz odhalené.
Prečo vzniká?
Príčíny ohňa nie sú doteraz úplne objasnené. Podľa jednej zo súčasných teórií je vznik podmienený nedostatočnou funkciou, až absenciou vegetatívneho nervového zásobenia ciev, ktorý reguluje krvný prietok v koži. V novšej terminológii stav označujeme ako kapilárna malformácia.
Ako sa prejavuje?
Prejavy ohňa sú prítomné už pri narodení. Na rozdiel od hemangiómov – cievnych nádorov, vyskytujúcich sa tiež v detskom veku, oheň nikdy spontánne nevymizne. Chorobné prejavy naevus flammeus sa vyskytujú kdekoľvek na tele – najčastejšie na tvári a krku, na trupe, ale aj na končatinách. Ich veľkosť varíruje od malých ložísk, zhruba o veľkosti zhruba mince, až po rozsiahle mapovité plochy, postihujúce aj viac ako 50 % telesného povrchu.
U detí sú prejavy zvyčajne ružové až bledočervené, a hladké. Procesom starnutia dochádza k progresii naevus flammeus – farba sa mení až na tmavofialovú.
Zmeny vo farbe a reliéfe vznikajú následkom progresívnej ektázie (rozšírenia) abnormálneho podkožného cievneho plexu. Pôvodne hladký povrch cievneho névu hrbolatie, a vznikajú kožné výrastky v podobe nádorčekov, ktoré po poranení, ale aj spontánne, môžu krvácať. Následné hypertrofické zmeny mäkkých tkanív podkožia, vyskytujúce sa až u dvoch tretín postihnutých, prispievajú k celkovému znetvoreniu vonkajšieho vzhľadu prejavov.
Okrem kože sa chorobné cievne tkanivo môže vyskytovať aj v hlbšie uložených orgánoch (oko, centrálny nervový systém), čím môže dôjsť k ich funkčným zmenám a vzniku glaukómu, prípadne epilepsie.
Kedy sa „oheň“ odstraňuje?
Odstránenie „ohňa“ sa vykonáva najčastejšie na viditeľných častiach tela (hlavne na tvári, krku, hrudníku). Je to medicínsky úkon, ktorý podčiarkuje dôležitosť a unikátne postavenie laserovej dermatochirurgie.
Prejavy cievnej malformácie u dieťaťa sú u rodičov príčinou obáv a zármutku, čo vyžaduje citlivý a povzbudivý postoj ošetrujúceho lekára. Chorobné prejavy ohňa, hlavne na viditeľných častiach tela, môžu predstavovať pre postihnutého výrazný hendikep.
Cieľom liečby je, dosiahnuť maximálnu redukciu, až odstránenie chorobného cievneho tkaniva naevus flammeus. Medicína sa už niekoľko dekád snaží o optimálny proces eliminácie ohňa z kože postihnutého.
V minulosti bola jediným riešením chirurgická intervencia, v podobe radikálneho vyrezania postihnutého kožného tkaniva, s následnou transplantáciou kože z inej časti tela. Tento radikálny zásah, ako aj iné invazívne postupy (rádioterapia, kryodeštrukcia – ošetrovanie zmrazovaním), predstavovali mimoriadnu záťaž pre pacienta, a vyúsťovali do premenlivých výsledných efektov, spojených nezriedka s trvalými poškodeniami kože. Estetický efekt mohol byť dokonca horší, ako pôvodný kožný prejav.
Laserova terapia priniesla pokrok
Zavedenie laserov do dermatologickej praxe pred niekoľkými desaťročiami znamenalo nádej aj pre liečbu ohňa. Prvé pokusy, hlavne s argónovým laserom, síce viedli k ničeniu, a následnej redukcii chorobného tkaniva, ale žiarenie ničilo nielen chorobné tkanivo ohňa, ale aj normálne štruktúry kože, čo sa prejavilo jazvením a trvalými poruchami pigmentácie v dôsledku nezvratného zničenia pigmentotvorných buniek.
Zákrok bol bolestivý, a ošetrenie viedlo nezriedka až k vzniku jaziev, často keloidných. Aj napriek vyššie uvedeným komplikáciám bol argónový laser prínosom a metódou voľby v liečbe ohňa, a až do začiatku osemdesiatych rokov predstavoval jednu z najoptimálnejších možností terapie. Okrajovo sa aplikovali a aplikujú ošetrenia nelaserovými prístrojmi, na báze filtrovaného intenzívneho pulzného svetla (IPL – Intensive Pulsed Light), copper vapour a Nd:YAG lasery.
Zavedenie pulzného farbivového lasera (pulsed dye laser) znamenalo revolúciu v účinnosti, šetrnosti, tolerancii zákroku a vo výslednom efekte ošetrenia. Emitovaný laserový lúč zo všetkých používaných technológií najdokonalejšie spĺňa požiadavky fyzikálnych parametrov pre uplatnenie komplikovaného biofyzikálneho procesu, tzv. selektívnej fototermolýzy.
Tento proces prebehne len pri optimálnej interakcii laserového lúča s kožným tkanivom, pri ktorom dochádza k dokonalej absorbcii laserového žiarenia v krvnom farbive patologického tkaniva ohňa. Penetrácia laserového žiarenia cez kožu, a absorbcia v hemoglobíne, prítomnom v cievach, spôsobuje ich tepelnú deštrukciu, čo sa bezprostredne po ošetrení prejaví tzv. purpurou, čiže „podliatinou“, opuchom a následným zápalom, v procese ktorého dochádza k vstrebaniu zasiahnutých chorobných cievnych štruktúr naevus flammeus.
Tieto nevyhnutné sprievodné javy laserovej liečby sú prechodné, a pominú zvyčajne v priebehu 2 týždňov. Výrazným zušľachtením technológie bolo vyvinutie dynamického chladenia pokožky (dynamic cooling device), enormne zvyšujúceho nielen komfort ošetrenia pacienta, ale aj ďalšie špecifické nastavenia terapeutických parametrov pri zákroku. Špeciálne zariadenie umožňuje aplikáciu chladiaceho spreja – kryogénu na ošetrovanú plochu, cez ktorú prechádza laserový lúč. Proces chladenia je časovo zosynchronizovaný s emisiou laserového lúča.
V akom veku podstúpiť zákrok?
Laseroterapia sa vykonáva vo všetkých vekových kategóriách pacientov. Liečia sa deti, adolescenti aj dospelí. Liečbu ohňa sa odporúča začať v čo najskoršom veku (je možná u detí už od 2 mesiacov), čím sa do maximálnej miery môže ovplyvniť neskoršia progresia (tmavnutie, hrubnutie, kožné výrastky v ložisku) kapilárnej malformácie vo vyššom veku.
Ako rýchlo prichádza zlepšenie?
Najdramatickejšie zlepšenie nálezu sa dosahuje už prvými ošetreniami. U niektorých pacientov môže v priebehu času dôjsť k miernemu stmavnutia v oblasti predtým úspešne odstráneného ohňa.
Vysvetľuje sa to následným rozšírením zbytkových ciev, ktoré, aj napriek úspešnej predchádzajúcej liečbe, môžu v hĺbke kože pretrvávať. Praktické riešenie v týchto prípadoch je jednoduché – zbytkový nález sa znova ošetrí. Na opakované dosiahnutie maximálnej miery výbledu sú potrebné zvyčajne len 1-2 ďalšie ošetrenia.
Hoci sa absolútne odstránenie nedá vždy dosiahnuť, výrazné zblednutie (vplyvom laseroterapie) umožňuje efektívnejšie použitie korektívneho kozmetického mejkapu, ak by ho pacient potreboval.
Správne indikovaným a vykonaným laserovým ošetrením dochádza k odstráneniu chorobných cievnych štruktúr v ložiskách naevus flammeus, bez poškodenia kože. Laserovou liečbou sa dosiahne výbled, vyhladenie nerovností, a mnohokrát podstatné odstránenie lézie ohňa, hraničiace až s úplným vymiznutím.
Ilustračné fotografie
Tento článok vyšiel v tohtoročnom Dermato magazíne číslo 3. Ak máte záujem o celý časopis, môžete si ho objednať po kliknutí na obrázok.
