Stručná odpoveď znie, že jasná definícia neexistuje. Finančne mimoriadne náročná starostlivosť je široký pojem, pod ktorý sa skryje všetko od nových liekov, drahých zákrokov, mimoriadnych dovozov špecifických liečiv, operácie v zahraničí až po „obyčajné“ antibiotiká. Pozreli sme sa na ňu bližšie.
Pre lepšiu prehľadnosť si možno finančne náročnú liečbu rozdeliť do niekoľkých skupín: napríklad, podľa toho, či je liečba jednorazová (náročná operácia) alebo dlhodobá. Prípadne, či ide o liečbu v rámci nemocničnej starostlivosti (hospitalizácia) alebo o liečbu ambulantnú, či sa liečba dá naplánovať alebo je potrebná výnimočná intervencia (pri komplikácii zdravotného stavu). Hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Dana Gašparíková povedala:
„Zákon nedefinuje, čo je finančne náročná liečba. Pre VšZP je vždy rozhodujúci medicínsky prínos liečby pre pacienta. Aj preto VšZP zazmluvňuje nové moderné zdravotnícke pomôcky, ktoré sa implantujú pri rôznych operačných výkonoch a rovnako podporuje aj moderné diagnosticko-terapeutické postupy. Medzi finančne náročnú liečbu patria najmä transplantácie orgánov, dlhodobá oxygenoterapia, ťažké popáleniny, ale aj dlhodobá domáca ventilácia. K finančne náročnej liečbe patrí aj liečba hemofílie a iné finančne náročné hospitalizácie.“
O definíciu finančne mimoriadne náročnej liečby sa naši zákonodarcovia pokúšali už v roku 2008. (Úlohu vypracovať správu o finančne náročnej liečbe dostalo ministerstvo zdravotníctva v januári 2007. Správa však nebola vypracovaná, ministerstvo si dalo úlohu zrušiť z dôvodu neexistencie právnej definície finančne náročnej liečby.) Cieľom rozpravy bolo okrem vymedzenia pojmu aj nájsť transparentný mechanizmus na jej uhrádzanie. Žiadosti o úhradu, udeľovanie výnimiek, ich podmienky, úloha etických komisií totiž predstavuje rozsiahlu agendu, ktorá neraz pripomína Minóov labyrint. V gréckej mytológii z neho nikto živý nevyšiel, až kým sa na to nepodujal Tézeus. Zdá sa, že aj v prípade zdravotníctva by sme takéhoto hrdinu potrebovali.
Ceny výkonov
V Cenových opatreniach Ministerstva zdravotníctva SR sú definované finančne náročné výkony. Každý má jasne charakterizovaný charakter výkonu, z ktorého vyplýva stanovená maximálna cena (ide napríklad o odbery orgánov k transplantáciám, liečbu popálenín, transplantácie buniek a orgánov a pod.). Zoznam ani ceny výkonov sa nemenia často, určuje ich Ministerstvo zdravotníctva SR. S pevne stanovenými pravidlami nebývajú problémy.
Ceny hospitalizácií
Finančne mimoriadne náročná liečba označuje zdravotnú starostlivosť, ktorej náklady presahujú určitú stanovenú hranicu. Táto hranica však nie je všade jednotná. Prečo? Úhrada finančne náročnej liečby pripadá na zdravotné poisťovne. Tie majú s nemocnicami stanovené určité presné sumy o štandardnej úhrade – výška sumy závisí od dohody medzi nemocnicou a zdravotnou poisťovňou. Ak pacient príde do nemocnice s určitým ochorením, dá sa predpokladať, aký dlhý čas bude liečba pravdepodobne trvať a koľko bude približne stáť. Na základe toho sa teda dá vypočítať cena za 1 deň pobytu v nemocnici pre dané ochorenie, respektíve cena ukončenej hospitalizácie. Čo však v prípade, že sa vyskytne nejaká komplikácia – napríklad, pacient dostane infekciu, jeho stav sa nezlepšuje tak, ako sa predpokladalo?
Ak lekár určí, že zdravotný stav pacienta si vyžaduje dlhší pobyt v nemocnici, prípadne ďalšie lieky (podávanie antibiotík, kortikoidov atď.), pacient hneď dostane potrebnú akútnu liečbu a nemocnica dodatočne požiada zdravotnú poisťovňu o úhradu poskytnutej mimoriadnej zdravotnej starostlivosti. Podľa MUDr. Viery Lesákovej z Oddelenia organizačno-metodických a zdravotníckych informácií v Onkologickom ústave sv. Alžbety v Bratislave s tým ich ústav nezvykne mať problém. Napríklad: počas liečby onkologického ochorenia pacient dostáva liečbu cytostatikami a zároveň sa uňho vyvinie ťažká infekcia, má horúčkové stavy, dostáva liečbu antibiotikami, ktoré presiahnu cenu, ktorú zdravotná poisťovňa štandardne uhrádza za ukončenú hospitalizáciu. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti teda môže poisťovňu požiadať o úhradu nákladov navyše. Ak ide o veľkú nemocnicu s množstvom pacientov, môže nastať situácia, že nemocnica reálne o mimoriadnu úhradu nepožiada, pretože výnimočný výdavok dokáže pokryť z vlastných zdrojov. Trebárs, ak liečba jedného pacienta bola jednoduchšia, menej finančne náročná, a nemocnica teda niečo „ušetrila“. Poisťovňa teda môže, ale nemusí žiadosť nemocnice uhradiť. Podľa Dany Gašparíkovej, hovorkyne VšZP väčšinu žiadostí schvália:
„Žiadosti do poisťovne prichádzajú denne a schvaľované sú v jednotlivých príslušných odboroch zdravotnej poisťovne. VšZP eviduje ročne približne 1190 žiadostí z ústavných zdravotníckych zariadení o úhradu tzv. finančne náročnej liečby. V priemere za kalendárny rok je zamietnutých približne 140 žiadostí o úhradu mimoriadne finančne náročnej zdravotnej starostlivosti z ústavných zdravotníckych zariadení, čo je cca 11,8 %.“
Najčastejšie dôvody zamietnutia podľa Gašparíkovej sú administratívne nedostatky: „V niektorých prípadoch žiadosť nespĺňa kritéria MFNZS, teda liek alebo skupina liekov neprevyšuje cenu za ukončenú hospitalizáciu, chýba prepúšťacia lekárska správa, zdôvodnenie podania finančne náročného lieku/liekov podaného poistencovi pri danej diagnóze, chýba kalkulácia nákladov na daný liek, prípadne viacero finančne náročných liekov, alebo chýba kópia nadobúdacích dokladov (faktúry). Kompletná žiadosť s prílohami je nevyhnutným predpokladom pre jej spracovanie a úhradu požadovanej mimoriadne finančne náročnej zdravotnej starostlivosti.“
V ambulanciách hmlisto
Ambulantná liečba je z tohto pohľadu zložitejšia. Hoci sa reálne ambulantnou liečbou poskytujú lieky v tisíckach eur, ambulantná starostlivosť nemá definovaný pojem, čo je finančne mimoriadne náročná liečba. Ak sú lieky na Slovensku registrované a zaradené do Zoznamu kategorizovaných liekov, lekár vopred žiada zdravotnú poisťovňu o úhradu. Ak liek je registrovaný pre dané indikácie, ale nie kategorizovaný, poisťovňa má legislatívne možnosti, ako žiadosť odsúhlasiť alebo odmietnuť. O zaradenie lieku do kategorizačného zoznamu žiada výrobca (farmaceutická spoločnosť) Kategorizačnú komisiu, ktorá zasadá na Ministerstve zdravotníctva SR. Pritom existujú presne stanovené podmienky, na základe ktorých liek nemusí byť do kategorizácie zaradený.
Stávajú sa však aj prípady, keď zdravotná poisťovňa odsúhlasí úhradu finančne mimoriadne náročnej liečby drahým nekategorizovaným liekom, musí však byť registrovaný a schválený na Slovensku. Použitie lieku indikuje lekár a musí pritom zvážiť, či neexistuje iná terapeutická možnosť. Zjednodušene: ak liek nie je kategorizovaný, rozhoduje o liečbe poisťovňa; ak liek nie je ani registrovaný v EÚ, je najprv potrebný súhlas MZ SR.
O prípadoch, že by sa pacient súdnou cestou dovolával zmeny zamietavého rozhodnutia, sme sa nedozvedeli. Najväčšia zdravotná poisťovňa – VšZP – však registruje niekoľko odvolaní. „VšZP eviduje iba niekoľko odvolaní voči zamietnutým žiadostiam o úhradu FMNL z ústavných zdravotníckych zariadení, ktoré boli zaslané k úhrade. V zamietnutej žiadosti sú uvedené dôvody zamietnutia. Ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti doloží ďalšie dôležité doklady, v oprávnených prípadoch sa žiadosť prehodnotí a dodatočne sa FMNL zo strany VšZP uhradí. Ak ide o ambulantného lekára, v takomto prípade odporúčame poistencom, aby ošetrujúci lekár doplnil do žiadosti ďalšie dôležité informácie, ktoré by pomohli revíznym lekárom pri zhodnotení zdravotného stavu poistenca, a tým pomohli schváleniu FMNL,“ uzavrela hovorkyňa VšZP.
Čo je to registrácia lieku?
• Registrácia lieku je proces, pri ktorom sa vedecky overuje účinnosť, bezpečnosť a kvalita lieku. Ak je liek registrovaný, znamená to, že je účinný, bezpečný a kvalitný. Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti je povolené používať len registrované lieky.
• V Slovenskej republike je registrovaných a schválených 12 940 liekov. Bežne sa ročne využíva približne 6 000 liekov. Na ich výrobu sa používa približne 1 500 liečiv.
Čo je to kategorizácia liekov?
Kategorizácia liekov je proces určovania výšky úhrady zo zdravotného poistenia. Kategorizácia určuje, či bude liek na základe zdravotného poistenia uhrádzaný v plnej výške alebo len jeho časť. Zároveň stanovuje, aká časť ceny lieku bude uhradená zo zdravotného poistenia. Zvyšnú časť z ceny lieku platí pacient ako doplatok.
Zdroj: Štátny ústav pre kontrolu liečiv
