Napriek správne zvolenej farmakologickej liečbe sa približne u štvrtiny ľudí s epilepsiou nedarí dosiahnuť kompenzovaný stav. Farmakorezistentná epilepsia sa v niektorých prípadoch dá riešiť chirurgickým zásahom na mozgu – tzv. epileptochirurgiou.
Na Slovensku epileptochirurgia v pravom zmysle slova neexistuje a indikovaní pacienti sa väčšinou posielajú do Brna alebo Prahy, kde sú vybudované špecializované centrá, ktoré majú potrebné materiálne a personálne vybavenie. Okrem EEG (elektoencefalografi a), MRI (magnetická rezonancia) a video-EEG vyšetrenia, ktoré sú štandardnou súčasťou vyšetrenia na Slovensku, je u týchto pacientov v mnohých prípadoch potrebné doplnenie ďalších sofi stikovaných zobrazovacích vyšetrovacích metód a často sa diagnostika rozširuje aj na semiinvazívne a invazívne formy vyšetrenia. Tieto sú veľmi potrebné pred stanovením tak závažného rozhodnutia, či je daný pacient vhodným kandidátom na epileptochirurgický zásah. Spomínanými vyšetreniami sa dá presne určiť, z ktorej oblasti mozgu epileptický záchvat daného pacienta vychádza.
„Takto bývajú riešení pacienti, ktorí sú farmakorezistentní. Definícia farmakorezistencie je v oblasti epileptológie veľmi diskutovanou témou. Doterajšia definícia znela, že ide o stav, keď ani po dvoch rokoch liečby a odskúšaní dvoch, ideálne troch adekvátne naordinovaných antiepileptík sa stav pacienta nepodarí skompenzovať. V súčasnosti sa táto definícia prehodnocuje v otázke tak dĺžky intervalu liečby, ako aj počtu použitých antiepileptík.
Cieľom celého tohto procesu je, aby sa farmakorezistentní pacienti čo najskôr odosielali na špecializované pracoviská s dostupným video-EEG monitoringom, ktoré by mali zhodnotiť, či bola správne stanovená diagnóza, správne vybrané a dávkované antiepileptiká, atď. Video-EEG monitoring je u týchto pacientov veľmi dôležitý, lebo umožňuje koreláciu klinického obrazu záchvatového stavu a EEG nálezu. Pomocou tohto vyšetrenia môžeme u pacienta stanoviť aj diagnózu neepileptických záchvatov, ktoré nie sú v skupine pacientov odosielaných na špecializované pracoviská s diagnózou farmakorezistentnej epilepsie vôbec zriedkavé.
Situáciu v tejto oblasti komplikuje skutočnosť, že u časti pacientov sa epileptické a neepileptické záchvaty môžu vyskytovať súčasne. Samozrejme, že správne stanovenie neepileptického pôvodu záchvatov je v tom prípade kľúčové, lebo môže zabrániť ich iatrogénnemu poškodeniu neadekvátne naordinovanou liečbou. Rovnako sa takto predchádza ich poškodeniu v rovine psychickej a sociálnej. Pri komplikovanejších prípadoch je preto lepšie konzultovať pracovisko, kde majú potrebné technické vybavenie a dlhodobejšie skúsenosti práve s riešením takýchto pacientov,“ hovorí doc. MUDr. Branislav Kollár, neurológ z I. neurologickej kliniky LF UK a UN v Bratislave.
Aj spomedzi farmakorezistentných pacientov však nie je každý z nich vhodný na chirurgický zásah. Pri epileptochirurgickom riešení totiž ide o to, aby sa presne vyselektovala epileptogénna zóna, ktorá sa resekuje, ale nezasiahne sa – alebo čo najmenej – zdravá zóna mozgu. Pri niektorých typoch zákrokov sa resekciou dá pomôcť značnému počtu pacientov. Prihliada sa na to, či možné riziká operácie neprevyšujú pravdepodobný prínos pre pacienta a jeho motivácia podstúpiť operáciu.
Epileptochirurgia sa delí na dva základné typy liečby:
1. kuratívna (liečebná) – sem patria resekčné výkony, ktoré úplne odstraňujú postihnuté tkanivo zodpovedné za vznik epileptických záchvatov. Tento výkon sa týka približne 30 % pacientov s refraktérnou epilepsiou. (Podľa toho, ktorej časti mozgu sa odstránenie tkaniva týka, majú zákroky rôzne odborné názvy, no všetky sa končia príponou -ektómia, čo znamená odstránenie odrezaním.)
2. paliatívna (zmierňujúca) – sem patrí napríklad kalosotómia, zákrok, ktorý sa robí pacientom s generalizovanými záchvatmi, u ktorých sa nepodarilo určiť ohnisko vyvolávajúce záchvat, a zároveň EEG ukazuje nález na oboch stranách mozgu. (Prípona -otómia v lekárskom jazyku spravidla znamená, že sa do niečoho zareže, preruší sa spojenie.). Kalosotómia je teda operácia, pri ktorej sa preruší spojenie medzi pravou a ľavou hemisférou mozgu. Do tejto kategórie zákrokov paliatívnej epileptochirurgie patrí aj elektrická stimulácia blúdivého nervu (nervus vagus), ktorý sa nachádza v krčnej oblasti. Pod ľavú kľúčnu kosť sa pacientovi zavedie neurostimulátor, zariadenie podobné ako kardiostimulátor, ktorý sa zvykne voperovať pacientom so srdcovými ťažkosťami. Z neurostimulátora pod ľavou kľúčnou kosťou sa vedie jemnulinká elektróda (tenký drôtik), ktorý sa prichytí na ľavej strane krku o blúdivý nerv. Pacientovi teda ostanú dve menšie jazvičky. Takéto riešenie sa volí napríklad u pacientov, u ktorých nie je možné vykonať resekciu (vyrezať zmenené mozgové tkanivo vyvolávajúce záchvaty). Efekt účinku stimulácie blúdivého nervu sa zvyšuje 6 – 24 mesiacov po implantácii v zmysle redukcie záchvatov a u 20 % pacientov sa dosiahne viac ako 75 %-ná redukcia epileptických záchvatov. Navyše pacienti, ktorí majú pred záchvatom auru, môžu záchvatu zabrániť alebo ho aspoň zmierniť priložením magnetu na neurostimulátor. Špecifickými výkonmi určenými pacientom s rozsiahlymi nálezmi epileptogénnych zón sú funkčná hemisferektómia alebo hemisferektómia.
Predmetom neurochirurgov však nie sú iba farmakorezistentní pacienti, ale pod ich kuratelu patrí aj časť problematiky sekundárnych, symptomatických epileptických záchvatov, teda prípady, keď pacient trpí epileptickými záchvatmi, napríklad vyvolanými mozgovým nádorom alebo cievnou malformáciou mozgu, atď..
Určenie epileptogénnej zóny
Ide o oblasť mozgu – šedej mozgovej hmoty – odkiaľ sa spúšťajú záchvaty. Správne vymedzenie ložiska je náročné a robí sa porovnávaním výsledkov viacerých vyšetrení (EEG, video-EEG, MRI, rSPECT, PET, MRS a podobne). Ak sa epileptogénna zóna preukáže v spánkovom laloku mozgu, spravidla postačujú takéto neinvazívne (rozumej nekrvavé) vyšetrenia. Ak ale výsledky vyšetrenia smerujú k tomu, že epileptogénna zóna sa nachádza v inej časti mozgu, neraz sú potrebné aj invazívne vyšetrovacie metódy – chirurgické zavedenie vnútrolebečných elektród. Na základe toho sa ukáže, či sa zdroj problémov nachádza v takej časti mozgu, ktorú je možné operovať, alebo je zóna priveľmi riziková a operácia by bola možná iba za cenu ťažkej pooperačnej neurologickej poruchy.
Ako často sa epileptochirurgický výkon robí?
Pre predstavu: Brnianske univerzitné centrum pre epilepsiu vzniklo v roku 1993. Od roku 2002 poskytuje epileptochirurgickú starostlivosť aj slovenským pacientom. Ich počet sa stále zvyšuje a v posledných dvoch rokoch bolo v Centre pre epilepsiu v Brne operovaných vyše 20 Slovákov. V marci roku 2011 sa tam vykonala 500. operácia pacienta s farmakorezistentnou epilepsiou. Za 18 rokov praxe sa v centre uskutočnilo 332 resekčných operácií, 156 implantácií stimulátorov blúdivého nervu a 12 kalosotómií. Okrem 500 operácií sa v brnianskom centre vykonalo 123 invazívnych EEG, väčšinou pomocou hĺbkových (vnorených) elektród.
Prípony v medicíne
— -ektómia znamená odstránenie odrezaním (napríklad mastektómia – odstránenie prsníka)
— -stómia znamená vytvorenie umelého otvoru (napríklad kolostómia – vytvorenie umelého vývodu hrubého čreva)
— -otómia znamená prerušenie spojenia, rezanie (napríklad keratotómia – chirurgický rez rohovky) — -plastika znamená opravenie, remodelovanie (napríklad angioplastika – znovuvytvorenie poškodených ciev, alebo rinoplastika – úprava nosa)
