S prof. MUDr. Brunom Rudinským, CSc., prednostom Neurochirurgickej kliniky FNsP Nové Zámky sme sa rozprávali o možnostiach implantácií baclofenových púmp.
Ako charakterizujeme spasticitu?
Ide o stav zvýšeného svalového napätia, pri ktorom má pacient kŕčovité bolesti, ktoré mu celkovo znižujú kvalitu života. Prirodzene, nie každý typ spasticity – svalového kŕča – je taký závažný, že je potrebné riešiť ho operačným zákrokom. Uvediem príklad úrazu, pri ktorom je poškodená miecha: najprv nastane miechový šok, potom začnú svaly postupne tuhnúť – nadobúdajú tonus. V niektorých prípadoch sa svaly môžu dostať až do kŕčovitého štádia, keď pacient nie je schopný ovládať určité mimovoľné pohyby. Svaly sa spontánne pohybujú, sťahujú mu nohy, kŕčovito sa mu myknú bez toho, aby to dokázal ovládať. Mali sme napríklad pacienta, ktorý bol na invalidnom vozíku a pri základnej ošetrovateľskej starostlivosti mu vyletela noha v kŕči tak prudko, že otcovi vybil zub, alebo nechtiac kopol mamu. Ťažká spasticita teda významne sťažuje život chorému aj jeho okoliu. V ľahších formách je možné tento problém riešiť perorálnymi antispastickými liekmi. V prípadoch ťažkej spasticity však táto liečba nebýva dostatočne účinná, a vtedy sa hľadajú iné riešenia.
Vaša neurochirurgická klinika je jediná na Slovensku, kde vykonávate implantáciu baclofenových púmp na liečbu spasticity. Akí pacienti kvám prichádzajú?
Pacientov, u ktorých sa stretávame s ťažkou spasticitou, by sme mohli rozdeliť na tri veľké skupiny podľa diagnóz: ľudia so sclerosis multiplex, detskou mozgovou obrnou alebo pacienti po úrazoch, pri ktorých došlo k poškodeniu miechy. Treba však zdôrazniť, že nie každý pacient s poranením chrbtice a miechy dospeje do stavu ťažkej spasticity.
Musia títo pacienti spĺňať nejaké indikačné podmienky?
Ako som povedal, ide o prípady, keď perorálna liečba baclofenom nestačí. Liek sa totiž podáva do určitej hranice, aby nemal vedľajšie účinky. Ak liečba dospeje po túto hranicu a nie je účinná, možno zvažovať takú formu, pri ktorej by sa liečivo podávalo priamo – čiže by nenastávali také „straty“ v tráviacom trakte. U daných pacientov sa robí vyšetrenie, pri ktorom sa hodnotí úroveň spazmov, ich frekvencia a ďalšie charakteristiky. Ak sa jednoznačne určí, že ide o ťažkú formu spasticity, robíme klinický test. Pacientovi sa lumbálnou punkciou vpichne do miešneho vaku malá dávka liečiva a pozorujeme, ako na ňu zareaguje v nasledujúcich hodinách. Ak je reakcia dobrá a pacientovi takéto zlepšenie vyhovuje, môžeme začať diskutovať o podrobnostiach implantácie baclofenovej pumpy. Samozrejme, do úvahy sa berie aj pacientova diagnóza. Pacient s poškodením miechy, ktorý je paraplegický a má ťažkú spasticitu, nič nestráca. U človeka so sclerosis multiplex, ktorý trpí spasticitou, je potrebné vytitrovať takú dávku liečiva, aby ešte mohol byť mobilný. Takýto pacient totiž istú dávku spasticity využíva na to, aby sa ešte mohol hýbať, pretože po podaní väčšej dávky lieku by mu mohli svaly priveľmi ochabnúť. Úprava spasticity je ale potrebná napríklad aj na to, aby sa v noci vyspal a nebudili ho stále kŕčovité sťahy svalov, aby bolo možné ho rehabilitovať. Ťažká forma spasticity totiž znamená takú tuhosť svalov, že rehabilitácia vôbec nie je možná.
Ak teda baclofen v tabletkách nezaberal, je možné, že zavedením pumpy bude?
Funguje to ako pri mnohých iných liekoch – aby zabrali, musia sa dostať „na miesto činu“. Podobne v tomto prípade potrebujeme, aby sa liečivo dostalo k tzv. GABA receptorom, ktoré sa nachádzajú prevažne v zadnej časti miechy. Keď prehltnete tabletku, musí sa vstrebať v žalúdku, prejsť do krvného obehu a preniknúť cez miechové obaly do mozgovomiešneho moku. Práve toto putovanie je pre molekuly lieku dosť ťažké, a tak aby k mieche preniklo dostatočné množstvo molekúl, musí pacient užiť dosť veľké dávky liečiva. Baclofen, ktorý sa nachádza v pumpe, je ten istý ako v tabletke, ale keďže ho tam vieme pomocou katétra a pumpy dopraviť priamo, nie sú potrebné také vysoké dávky. Tým chcem povedať, že tento zákrok spasticitu síce nevylieči, pretože nevieme vyliečiť chorobu alebo inú príčinu, ktorá ju spôsobila, ale zavedenie pumpy umožní zvládnutie ťažkej spasticity.
Ako dlho sa implantácie baclofenových púmp vykonávajú?
Na Slovensku ich robíme od roku 2006 a doteraz máme asi 16 pacientov s implantovanými pumpami a ďalší štyria sú v schvaľovacom procese zdravotnej poisťovne. Išlo o pacientov s poranením miechy pri úraze aj o ľudí so sclerosis multiplex. Na svete sa robia zhruba od prelomu tisícročí. Dôležité je pritom povedať, že takmer šesťročné „oneskorenie“ za svetom u nás nevzniklo preto, že by sme nemali potenciál alebo schopných odborníkov na vykonanie takýchto zákrokov. Išlo skôr o to, že na Slovensku akoby neboli pacienti s týmto problémom – aspoň v zmysle spoločenského záujmu. Mnohí ľudia, ktorí sú trvalo pripútaní na invalidný vozík a trpia ťažkou formou spasticity, sú často izolovaní. Pre silné spazmy ich nebolo možné rehabilitovať, nemohli nikde chodiť, pretože každý emočný výkyv alebo aj menší stres svalové spazmy zhoršovali, žili v uzavretí vo svojom mikrosvete a starala sa o nich rodina. Aj tí, ktorí by mohli chodiť do Národného rehabilitačného centra, sa doň po schválení zdravotnou poisťovňou dostali len raz za dva alebo tri roky. A navyše rehabilitácia bola takmer nemožná práve pre svalovú tuhosť.
Je v súčasnosti situácia lepšia?
Minimálne máme nádej, že bude. V spolupráci s Národným rehabilitačným centrom sme si totiž vyžiadali zoznam pacientov, ktorí boli hospitalizovaní s poranením miechy a aktívne chceme monitorovať ich súčasný zdravotný stav prostredníctvom callcentra. Verím, že tak nielen získame presnejší obraz o stave slovenského zdravotníctva aspoň v tejto oblasti, ale najmä dokážeme uľaviť pacientom a zvlášť ich rodine, ktorá sa o nich stará.
Za tých 6 rokov, odkedy zákrok robíte, stalo sa niekedy, že ste baclofenovú pumpu museli pacientovi vybrať?
Ak máte na mysli pre neznášanlivosť, tak taký prípad sa nestal. Tento rok sme po prvýkrát menili pumpu, pretože ako u každého iného zariadenia na batériu, batéria postupne dochádzala. Ide o bežnú výmenu – keď sa blíži koniec životnosti batérie, pumpa začne pípať, aby pacienta upozornila, že je potrebné objednať výmenu. Chcem však vysvetliť, že na našom pracovisku sme s pacientmi v priebežnom kontakte. Baclofenová pumpa totiž obsahuje mininádržku s liečivou látkou, ktorú treba dopĺňať. Donedávna sa to robilo každé tri mesiace, no v súčasnosti už máme k dispozícii pumpy, ktoré stačí doplniť raz za 6 mesiacov. Zákrok je pomerne jednoduchý – do špeciálneho otvoru v pumpe sa injekciou vstrekne baclofen, pumpu netreba vyberať ani ňou nijako manipulovať.
Nesie implantovaná pumpa so sebou nejaké riziko?
Každý liek, každá terapia a každá operácia nesie nejaké riziko. Otázkou je, ako dobre ich vieme vyriešiť. V prípade pacientov nastavených na baclofen by sme mohli hovoriť o riziku abstinenčných príznakov. Keď je pacient nastavený na kontinuálnu dávku liečiva a náhle by mu táto saturácia vypadla – napríklad odpojením zavedeného katétra – mohli by sa uňho prejaviť výrazné abstinenčné príznaky. Preto je potrebné, aby sme mu vedeli rýchlo pomôcť bez toho, či je pracovný deň alebo sobota večer. U našich susedov v Maďarsku to riešia tak, že v Budapešti vybudovali centrum pre implantáciu baclofenových púmp a v rôznych regiónoch existuje pár centier, kde je možné pumpy dopĺňať, aby pacienti nemuseli precestovať veľké vzdialenosti. V týchto centrách je tiež vyškolený personál, ktorý je schopný núdzovo zasiahnuť. Dosiahnuť takýto stav ale nie je jednoduché, pretože na podávané liečivo je naviazaný zložitý administratívny proces objednávania a schvaľovania mimoriadneho dovozu. Keďže u nás s tým máme najviac skúseností, zatiaľ sa implantácia aj dopĺňanie púmp robí na našej klinike. Našťastie, vzhľadom na príchod púmp s väčšou kapacitou už pacienti nebudú musieť chodiť každé tri mesiace, ale iba dva razy do roka.
Na druhej strane, takáto centralizácia urýchli tak administratívnu stránku zákroku, ako aj vybuduje špecializovaný tím, ktorý bude mať stále viac skúseností.
Iste, aj v iných disciplínach platí, že cvik robí majstra.
Vzhľadom mi baclofenová pumpa pripomína kardiostimulátor alebo neurostimulátor. Môže zareagovať s nejakým iným elektrickým zariadením, ako je mobil alebo mikrovlnka?
Nie, ale ak by pacient išiel na vyšetrenie magnetickou rezonanciou, mal by na to vopred upozorniť lekára, podobne ako s kardiostimulátorom.
Treťou diagnózou, pri ktorej sa často vyskytuje ťažká forma spasticity, je detská mozgová obrna. Bolo by možné použiť túto metódu aj u detí?
Ak by sa pri klinickom vyšetrení ukázalo, že pacient dobre reaguje po aplikovaní liečiva lumbálnou punkciou, zákrok by bol možný, pretože kalibrovanie pumpy na malé dávky alebo nízku frekvenciu dávkovania lieku sa dá zrealizovať. No treba mať na zreteli veľkosť implantátu, pretože zatiaľ neexistuje nejaká detská verzia pumpy.
Spasticita a jej prejavy
Bežne sa spasticita definuje ako „rýchlosť, ktorou sval zvyšuje odpor pri napínaní“, čo znamená, že čím rýchlejší pohyb sa usilujete konkrétnou končatinou urobiť, tým výraznejšiu spasticitu vyvoláte. Zjavná ťažká spasticita sa prejavuje tak, že svaly, najmä svaly končatín, ktoré vykonávajú pohyb, sú výrazne stuhnuté. Tým pádom sa pohyby ťažko vykonávajú, sú nekoordinované alebo subjektívne nepríjemné. Spasticita však môže postihovať aj iné funkcie, napríklad reč a prehĺtanie, môže byť tiež zdrojom mimoriadne silných bolestí a môže narúšať pohyblivosť aj pohodlie pacienta. Napríklad, ovplyvní rôzne aspekty každodenného života, ako je chôdza, obliekanie, spánok, komunikácia, prijímanie potravy a osobná hygiena. Uvedené aktivity sú pre pacientov aj pre ich ošetrovateľov časovo náročné a ťažko sa im vykonávajú.
Takisto sa vie, že nezvládnutá a nedostatočne liečená spasticita zvyšuje riziko vzniku ďalších zdravotných problémov, ako sú preležaniny, stuhnutosť kĺbov a svalové kontrakcie, ktoré vyžadujú chirurgické alebo iné liečebné zásahy. Obávané sú najmä kontrakcie, ktoré sa síce dajú ortopedicky vyriešiť, avšak pri nedostatočnej liečbe spasticity, na základe ktorej vznikli, sa môžu často objaviť znovu. Spasticita sa rovnako spája so zhoršením koordinácie, obratnosti, plánovania pohybov, výdrže a svalovou slabosťou. Môže kolísať v závislosti od pacientovej bdelosti, aktivity alebo pozície. Spasticitu môže zhoršovať celý rad faktorov, ako je bolesť, stres, emočné rozpoloženie, únava, vysoká alebo nízka teplota, ochorenie, zápcha a hnačky, tesné oblečenie a dlahové ortézy, imobilizácia a hormonálne zmeny, ktoré sprevádzajú napríklad menštruačný cyklus.
Možnosti ovplyvnenia spasticity
Spasticita môže veľmi často obmedzovať pacientov každodenný život.
Liečenie spasticity pomáha:
— zlepšiť niektoré funkcie vrátane chôdze alebo hygieny,
— uľahčiť starostlivosť o pacienta,
— znížiť frekvenciu spazmov, bolesť a únavu,
— zvýšiť rozsah pohybu a zlepšiť postavenie v kĺbe,
— dopĺňať ďalšiu liečbu, ako je fyzikálna liečba, pracovná terapia a logopédia u detí s detskou mozgovou obrnou.
Liečba ťažkej spasticity môže vyžadovať kombináciu rôznych liečebných prístupov. Jednou z najbežnejších metód liečby je nastavenie na antispastické lieky. Aj keď perorálne lieky sú účinné u mnohých pacientov, niektorí potrebujú prijímať vysoké dávky. Vysoká hladina antispastických liekov cirkulujúcich v tele môže vyvolať nezvládnuteľné vedľajšie účinky, ako je nauzea, zvracanie, útlm, ospalosť, zmätenosť, problémy s pamäťou a pozornosťou. Dokonca ani v prípade vysokých dávok sa nemusia dostaviť žiaduce liečebné výsledky. Pre týchto pacientov môže byť efektívnejšie podanie malej dávky lieku priamo do miechy cestou implantabilných programovateľných púmp.
Čo je baclofen?
Táto látka bola vyvinutá v 20. rokoch minulého storočia pôvodne na liečbu epilepsie. Ukázalo sa, že derivát diazepamu síce nepôsobí tak dobre na liečbu spomínaného ochorenia, no má inú zaujímavú schopnosť – zmierňuje spasticitu. Baclofen patrí k liečivám pomenúvaným agonisti. Ide o látky, ktoré napodobňujú účinok iných – v tomto prípade prirodzených nervových prenášačov (transmiterov). Konkrétne baclofen napodobňuje kyselinu GABA, ktorá sa bežne nachádza v tele. Baclofen sa používa na zmiernenie svalového napätia tým, že sa naviaže na receptory v mieche.
Predstavme si miechu ako reflexný systém. Príkladom ochranného reflexu je, že ak sa dotkneme horúceho predmetu, bleskovo sa odtiahneme bez toho, aby sme sa nad tým nejako zamysleli. Tento pohyb je rýchly a väčšinou nekontrolovaný. K podobným javom dochádza pri poškodení miechy – svaly zareagujú trhnutím alebo kŕčom na hocijaký podnet a postihnutý človek tieto pohyby nedokáže kontrolovať alebo predvídať.
Baclofen sa podáva vo forme tabletiek. Rýchlo sa vstrebáva, jeho časť odbúra pečeň, no väčšina sa nezmenená vylúči obličkami. Väčšine pacientov takáto forma aj dávkovanie stačí, ale nájdu sa aj takí, ktorí by tabletkovou formou museli užívať veľmi vysoké množstvo baclofenu, aby sa dostavil požadovaný účinok. V tejto podobe by ale baclofen vyvolal nežiaduce účinky, ako napríklad nevoľnosť, zvracanie, ospalosť, útlm, poruchy pamäti a sústredenia alebo zmätenosť. V týchto prípadoch sa uvažuje o podávaní tzv. intrathekálneho baclofenu. Intrathekálny znamená, že sa podá priamo do likvoru (mozgovomiešneho moku) pomocou implantovanej pumpy. Keďže účinná látka nemusí prechádzať trávením, možno použiť omnoho nižšiu dávku baclofenu. Pumpa sa naprogramuje podľa potreby, aby liečivo vstrekovala v presne stanovených intervaloch a dávkach.
