K častým komplikáciám po prekonaní cievnej mozgovej príhody (CMP) patria rôzne spastické ochorenia, ktoré si vyžadujú dlhodobú liečbu. Účinným riešením môže byť aplikácia botulotoxínu do postihnutých svalov.
Spasticita je neprirodzené zvýšenie svalového napätia, ktoré sa vyskytuje pri rôznych neurologických ochoreniach a aj ako častý dôsledok prekonanej cievnej mozgovej príhody.
Po mozgovom infarkte je typické kŕčovité skrivenie ruky, často spojené s bolesťou. K bežným formám terapie patrí rehabilitácia a užívanie preparátov, ktoré pôsobia hlavne na nervové bunky v centrálnej mozgovej sústave. Pomerne účinným spôsobom je však aj podávanie botulotoxínu.
Spasticita sa neprejavuje bezprostredne po prekonaní CMP. Vyvíja sa postupne a prvé príznaky je možné rozpoznať už od troch mesiacov od prekonania CMP. Je dôležité ju včas diagnostikovať, pretože včasné začatie liečby zvyšuje jej úspešnosť. Navyše, zdravotné poisťovne hradia určitý typ liečby len vtedy, ak sa liečba začne do jedného roka od vzniku cievnej mozgovej príhody. Preto sa pacientom po prekonaní CMP alebo ich rodinným príslušníkom odporúča, aby takýto pacient po príhode pravidelne navštevoval neurológa a podrobil sa kontrolným vyšetreniam.
Samozrejme, je dobré všímať si akékoľvek zmeny hybnosti končatín, ktoré by mohli byť prejavom začínajúcej spasticity (ako sme spomínali vyššie, už po 3. mesiaci po prekonaní CMP). U pacientov s miernymi formami dystónie je typické, že len niektoré vôľové pohyby vyvolávajú početné a závažné, vôľou neovládateľné sťahy svalov.
U ťažšie postihnutých pacientov je spazmus vyvolaný ľubovoľným vôľovým pohybom. Napríklad, u pacientov so spisovateľským kŕčom sa ukazuje, že môžu použiť postihnutú ruku na určité úkony (ako napríklad jedenie, pitie), ale nie pre presnejšie a špecifickejšie pohyby, ktoré sú potrebné pri písaní.
Ťažšie postihnutí pacienti môžu vykonávať väčšie pohyby, napríklad kývanie hlavou, ale pri jemnejších pohyboch môžu dostať neadekvátne svalové kontrakcie aj nepostihnutých svalov.
Dystóniu takto môžeme charakterizovať ako nadmernú neadekvátnu aktivitu svalov, ktorá je spojená s výkonom určitých vôľových pohybov. Títo pacienti môžu byť schopní vykonávať veľa úloh, a práve toto je často rozlišujúcim príznakom ich ochorenia.
Liečba dystónií botulotoxínom
Aj keď dystónia nie je život ohrozujúce ochorenie, môže kompromitovať život postihnutých. Rôzne formy dystónie spôsobujú rôzne stupne pracovnej neschopnosti, podľa toho, ktoré svaly postihujú.
V niektorých prípadoch spazmy spôsobujú trvalú bolesť, kým pri iných dystóniách je bolesť iba mierna a prechodná. Nedochádza k stratám intelektu a samotné ochorenie nie je spôsobené žiadnymi emočnými ani osobnostnými problémami. Aj tak je mnoho pacientov ťažko postihnutých atypickými polohami, kŕčom v tvári alebo pohybmi, ktoré ich ochorenie vyvoláva.
Takýto stav pacienta môže viesť k izolácii, psychickým poruchám, k ťažkostiam pri vytváraní a udržiavaní vzťahov, najmä medzi mladšími pacientmi. Perspektíva zamestnania je zvyčajne obmedzená a mnohé každodenné aktivity sú tiež nemožné (napríklad šoférovanie je vylúčené u pacientov s krčnou dystóniou).
Nedávno publikované údaje stanovujú približný výskyt takto postihnutých pacientov v USA na 100 000, vo Veľkej Británii na 2 000. Tieto čísla poukazujú na to, že toto ochorenie je približne také rozšírené ako skleróza multiplex.
Avšak počet chorých (prevalenciu) s týmto ochorením je ťažké stanoviť, nakoľko je zriedkavé a má množstvo príznakov, ktorými sa prejavuje. Toto sťažuje aj rýchlu a presnú diagnózu hlavne u lekárov, ktorí sa denne s dystóniou nestretávajú.
Botulotoxín
V malých množstvách sa botulotoxín využíva v medicíne na liečbu rôznych ochorení, napríklad na uvoľnenie spastických kŕčov, zášklbov, dystónií, liečbu blefarospazmu (tik v oku). Verejnosti je známy najmä ako prostriedok na vyhladzovanie vrások.
Ako funguje liečba botulotoxínom?
Jeho prítomnosť v tele zablokuje vylučovanie špeciálnej látky acetylcholínu na nervovo-svalovom spojení, a tým dôjde k blokovaniu prenosu nervového vzruchu a k rôznemu stupňu ochrnutia svalu a uvoľneniu svalového spazmu. V medicíne sa pracuje so skutočne malými dávkami.
Je použitie botulotoxínu bezpečné?
Účinnosť a bezpečnosť botulotoxínu je overená množstvom klinických štúdii. Spomedzi všetkých liekov má botulotoxín azda najvyšší počet vykonaných štúdií a sledovaní.
Botulotoxín je podávaný lokálne a pôsobí presne v mieste výskytu problému. Pri správnej aplikácii je dnes výskyt nežiaducich účinkov skutočne minimálny.
Je pri aplikácii botulotoxínu potrebná hospitalizácia?
Nie. Pacient je ošetrovaný ambulantne. Nemal by si však napríklad masírovať ošetrené miesto, ani sa ho inak dotýkať a aspoň 4 – 6 hodín sa treba vyhýbať priestorom, kde dochádza k veľkým zmenám atmosférického tlaku. Trvanie terapeutického účinku botulotoxínu je asi 8 – 12 týždňov, potom je potrebné aplikáciu opakovať.
Odpovedá prednosta Neurologickej kliniky NsP Nové Zámky, doc. MUDr. Michal Kováč, CSc.:
V akých prípadoch po prekonaní CMP je vhodné podávať botulotoxín?
Po prekonaní náhlych cievnych mozgových príhod rozlišujeme dve obdobia – akútne chabé štádium a spastické štádium.
To prvé je charakteristické tým, že pacient môže mať ochrnutie alebo oslabenie ruky a/alebo nohy (hypotonus), a to v rôznych stupňoch závažnosti. Závisí to od toho, ktorá časť mozgu bola postihnutá mozgovým infarktom a nakoľko vážne.
V druhej, spastickej fáze nastáva tzv. hypertonus. To znamená, že svaly na ruke a/alebo nohe, ktoré boli dovtedy ochrnuté, sa začínajú sťahovať. V prípade ruky sa prsty začínajú sťahovať smerom dovnútra, ruka sa postupne viac a viac zatvára a neprirodzene krčí – hovoríme o flekčnom držaní ruky. Tým sa pacientovi obmedzuje možnosť uchopiť predmety do ruky.
Veľmi častý prípad je postihnutie ruky aj nohy zároveň. V spastickej fáze môže botulotoxín pacientom pomôcť uvoľniť toto svalové napätie. Dá sa tým dosiahnuť hneď niekoľko zlepšení. Napríklad, zúčastnil som sa na medzinárodnej štúdii, v ktorej sa nám podarilo podávaním botulotoxínu pacientom predĺžiť krok z pôvodných 20 cm na 60 – 70 cm.
Ďalej sa zlepšenie ukázalo v odstránení ťažkej chôdze, znížení bolesti a prirodzene, aj v zlepšení celkovej výdrže pacienta pri chôdzi. V nejednom prípade takéto zlepšenie chôdze a možnosti uchopiť predmety znamenajú pre pacienta možnosť postarať sa sám o seba alebo dokonca vrátiť sa k práci.
Je to nejako časovo obmedzené? Účinkuje botulotoxín iba do určitej doby po prekonaní CMP alebo aj po roku a viac?
Najlepšie výsledky sa nám podarilo dosiahnuť v prípadoch, keď bol botulotoxín nasadený 3 mesiace až pol roka po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody. Samozrejme, terapia závisí aj od toho, kedy sa spastická fáza začala prejavovať.
Po dlhšom období (viac ako rok po prekonaní mozgového infarktu) je účinok botulotoxínu nižší. Pozn. red.: Ak sa liečba botulotoxínom indikuje do 1 roka po prekonaní náhlej CMP, je táto hradená poisťovňou.
Kto môže liečbu poskytnúť – iba neurológ alebo aj pracoviská skrášľujúcej medicíny, kde sa botulotoxín podáva na odstránenie vrások?
Liečbu spastických komplikácií po náhlej cievnej mozgovej príhode botulotoxínom môže vykonávať iba neurológ s potrebnými znalosťami a skúsenosťami. V niektorých krajinách je možné, aby túto látku aplikoval aj certifikovaný rehabilitačný pracovník, ale u nás táto možnosť nie je.
Botulotoxín sa v terapii používa už takmer 20 rokov. Táto liečba je účinná, bezpečná a dobre zdokumentovaná. Snáď so žiadnym liekom nebolo vykonaných toľko klinických štúdií ako s botulotoxínom.
Pacientom by som odporúčal také neurologické pracoviská a aplikačné centrá, kde majú s touto liečbou skúsenosti. V prípade skrášľovacej medicíny sa pracuje s omnoho menšími dávkami botulotoxínu a aplikácia je rovnako bezpečná.
Zoznam pracovísk, na ktoré sa môžu pacienti obrátiť s problémami so spasticitou a dystóniami:
- Neurologická klinika SZU, Bratislava – Ružinov Ružinovská 6, 82101 Bratislava 02/48234192
- I. Neurologická klinika LF UK a UN, Bratislava – Staré mesto Mickiewiczova 13, 81107 Bratislava 02/57290606
- II. Neurologická klinika LF UK a UN, Bratislava – Kramáre Limbová 5, 83101 Bratislava 02/59542404
- Neurologické oddelenie FNsP sv. Cyrila a Metoda, Bratislava – Petržalka Antolská 11, 85107 Bratislava 02/68672776
- Klinika detskej neurológie LF UK a DFNsP, Bratislava – Kramáre Limbova 1, 83101 Bratislava 02/59371865
- Centrum Sinalgis, Bratislava Miletičova 32, 82108 Bratislava 02/50201021
- Neurologická ambulancia, Mestská poliklinika Družba Trnava Starohájska 2, 91701 Trnava 033/5953368
- Medicínske centrum Konzílium, Dubnica Nad Váhom A.Kmeťa 375, 01841 Dubnica Nad Váhom 042/4426231
- Neurologická klinika, FN Nitra Špitálska 6, 94901 Nitra 037/6545456
- Neurologické oddelenie NsP Bojnice Nemocničná 2, 97201 Bojnice 046/5112339
- Neurologické oddelenie NsP Nové Zámky Slovenská 11, 94002 Nové Zámky 035/6912764
- Neurologické oddelenie FNsP Žilina Vojtecha Spanyola 43, 01001 Žilina 041/5110270
- Neurologická klinika JLF UK a UNM Martin Kollárova 2, 03601 Martin 043/4203860
- Neurologická klinika ÚVN SNP Ružomberok – FN Generála Miloša Vesela 21, 03401 Ružomberok 044/4382856
- Neurologická klinika UNLP Košice Trieda SNP 1, Košice 055/640 2445
- Neurologické oddelenie UNLP Košice Rastislavova 43, Košice 055/615 2688
- Detská fakultná nemocnica Košice Trieda SNP 1, Košice 055/640 2535
- Neurologické oddelenie FNsP J.A.Reimana, Prešov Jána Hollého 14, Prešov 051/701 1225
- Neurologické oddelenie, Všeobecná nemocnica s poliklinikou Levoča Probstnerova cesta 2/3082, Levoča 053/451 2651
- Neurologické oddelenie, NsP Spišská Nová Ves Jánskeho 1, Spišská Nová Ves 053/419 9519 Neurologické oddelenie,
- Vranovská nemocnica M.R.Štefánika 187/177B, Vranov nad Topľou 048/441 2705
- Neurologická klinika, FNsP F.D. Roosevelta Banská Bystrica Nám.L.Svobodu 1, Banská Bystrica 048/441 2705
- II. Detská klinika SZU, DFNsP Banská Bystrica Nám. L.Svobodu 4, Banská Bystrica 048/472 6538
