Priateľka sa na mňa obrátila so zaujímavým problémom – všimla si, že jej známy, tiež pacient s dlhodobým ochorením, je už dlhší čas posmutnelý, bez chuti žiť. Niektoré jeho slová naznačujú, že by sa dokonca mohol pokúsiť svoj život ukončiť. Ako pomôcť? Kedy požiadať o pomoc odborníka? Obrátila som sa na psychiatra doc. MUDr. Jána Pečeňáka, PhD., zo Psychiatrickej kliniky Lekárskej fakulty UK v Bratislave.
Dá sa nejako odhadnúť, kto má skutočné plány ukončiť svoj život?
„Táto téma je zložitejšia, ako sa môže zdať. Hneď na začiatku si treba uvedomiť, že samovražedné konanie je pravdepodobne dané iba človeku. Tým, že človek má vedomie, uvedomuje si konečnosť svojho života. Niektorí fi lozofi a psychológovia píšu, že to je najväčšia trauma – zistenie, že sme na svete sami za seba. Otázka samovraždy má teda oveľa hlbší kontext, je komplikovanejšia a presahuje praktický problém bezprostrednej reakcie a pomoci pri ohrození než otázka pomôcť či nie, a prípadne ako to urobiť. Z hľadiska medicínskej alebo psychologickej pomoci je samovražedná tendencia zrozumiteľná, ak je v kontexte syndrómu depresie. Tento sa prejavuje ako depresívna nálada, bezperspektívnosť, nedostatok záujmu o okolie… a k tomu sa pridajú samovražedné myšlienky. V tom prípade sa týchto tendencií môžeme zbaviť tak, že vyliečime depresiu.
Samovražedné konanie však môže byť aj iné ako depresívne, pretože niekto môže ukončiť život aj z hľadiska filozofického, svetonázorového, že nechce byť na svete. Tento postoj nemusí byť spätý s depresiou. Odborníci diskutujú o tom, či vtedy ide o poruchu pudu sebazáchovy alebo nie. Podľa môjho osobného názoru nemusí vždy ísť o spomínanú poruchu. Existuje napríklad sebaobetovanie, keď niekto chce skončiť svoj život, aby zachránil iných.
Vo svete sa tiež veľa diskutuje o eutanázii, či má na ňu človek právo, či ide o súčasť depresie, či potrebuje psychiatrickú pomoc. K samovražedným tendenciám patria aj impulzívne konania, keď človek poriadne nevie, čo robí, nemá stanovený zreteľný cieľ, napríklad u intoxikovaných ľudí alebo v silných emocionálnych afektoch. Na klinike mávame podobných pacientov na krátkodobej hospitalizácii.“
Ak niekto hovorí o tom, že sa mu nechce žiť, dá sa to považovať za skutočné ohrozenie?
„Treba rozlíšiť samovražedné myšlienky, tendencie, nápady a naozajstný pokus. Ak ide o pravý samovražedný pokus, musí mať tri základné kritériá: úmysel zomrieť – čo napríklad pri impulzívnom správaní nie je. Musí byť prítomná voľba adekvátnych prostriedkov – teda také, o ktorých dotyčný vie, že vedú k smrti. V období, keď človek rozmýšľa o samovražde, môže sa dostať do štádia tzv. presuicidálneho syndrómu. Ten sa prejavuje tým, že riskuje – rýchlo jazdí autom, vystavuje sa nebezpečným situáciám. Ako keby náhoda mala rozhodnúť za neho.
Príkladom by mohli byť nevysvetliteľné autohavárie, keď vodič havaruje v prehľadnej situácii, na rovnej ceste. Tretím znakom pravého samovražedného pokusu je zabránenie vplyvu okolia. Ak sa zvažuje, akú pomoc poskytnúť človeku so samovražednými sklonmi či myšlienkami, vyvstáva aj otázka, ako sa do procesu môže zapojiť jadrové okolie – rodina, blízki priatelia. Ich podpora je veľmi dôležitá. Je veľmi ťažké pomôcť človeku, ktorý spĺňa všetky tri tieto kritériá, a zároveň aktívne odmieta potenciálnu či ponúkanú pomoc.“
Kedy vyhľadať pomoc a kedy nie?
„Človek by mal určite vyhľadať odbornú pomoc, keď cíti, že má depresiu. Ak niekto váha, či pomoc vyhľadať, samovražedné myšlienky by mali byť jasným signálom, že pomoc potrebuje. Depresiu vieme liečiť. Na pamäti treba mať aj to, že u depresívnych ľudí je riziko samovraždy asi 25-krát vyššie než u zdravej populácie. Ak by sme mali vytypovať najrizikovejšieho človeka pre dokonanie samovraždy, bol by to osamelo žijúci starší muž a alkoholik. Takýto si väčšinou volí pomerne drsný spôsob odchodu zo života – obesenie, skok, zastrelenie. Kým ľudia, ktorí sa iba pokúšajú o samovraždu, zvyknú voliť miernejšie metódy – predávkovanie liekmi, čo zväčša aj prežijú.“
Môžem vyhľadať odborníka v mene niekoho iného, o kom si myslím, že má takéto sklony?
„Toto rozhodovanie je veľmi ťažké. Uvediem príklad: môžem mať informáciu o tom, že niekto z mojich blízkych mal depresívne prejavy, nedvíha telefón, je zavretý doma. Ak mám silné podozrenie, že by si mohol siahnuť na život, je možné zavolať políciu alebo zdravotnícku službu. Tí sú však postavení pred vážnu nezávideniahodnú situáciu, pokiaľ ide o možné narušenie zákonov – od ľudských práv, práva na súkromie, až po vstup do cudzieho bytu. Ak niekto nedvíha telefón či neotvára, môže to byť spôsobené aj banalitou, trebárs si potreboval pospať a nepočul zvonenie. Moji kolegovia sa viackrát dostali do situácie, že prišiel niekto s tým, že jeho blízky je ťažko duševne chorý a potrebuje nevyhnutne pomoc, prípadne, že je v bezprostrednom ohrození života… Lekár vypracoval na základe ich informácií nález, odporučil vyšetrenie, prípadne hospitalizáciu bez súhlasu a skončilo to sťažnosťou či žalobou zo strany pacienta. Môže sa stať, že informácie, ktoré psychiater dostane, nie sú správne, príbuzný ich nesprávne vyhodnotil, alebo hoci boli správne, pacient vyslovene nechce, aby mu niekto iný zasahoval do života. I keď lekár to spravil s úmyslom pomôcť.“
V Neuro magazíne sa často zaoberáme dlhodobými ochoreniami, príznakom ktorých môže byť aj depresia…
„Akékoľvek dlhodobé ochorenie zvyšuje riziko depresie a depresia môže byť jedným z klinických príznakov ochorenia. Napríklad pri Parkinsonovej chorobe môže byť depresia jedným z jadrových príznakov tohto ochorenia spôsobeného nedostatkom dopamínu. Ak by sme sa pozreli bližšie na Alzheimerovu demenciu, tá je príznačná tým, že v stredných a neskorších štádiách človek stráca náhľad na svoje ťažkosti, a preto je relatívne spokojný, nebýva prítomná depresia ako reakcia na chorobu. Viaceré štúdie však ukazujú, že zhruba 60 % opatrovníkov blízkeho s Alzheimerovou chorobou trpí depresiou.“
Kedy je dobré vyhľadať psychiatra a kedy psychológa?
„Na túto otázku sa mi ťažko odpovedá, pretože vzhľadom na moju profesiu poviem, že treba vyhľadať psychiatra, a ten môže pacienta odporučiť ku psychológovi. Mám na to viacero dôvodov. Viem, že niektorí ľudia majú voči psychiatrii predsudky. Ak sa teda radšej rozhodnú pre psychológa, mali by si dobre vyberať. Určite je vhodné zistiť, či má daný psychológ skúsenosť nielen so psychologickou starostlivosťou alebo poradenstvom, ale aj s klinickou populáciou pacientov. Niektorí psychológovia tvrdia, že dokážu remodelovať osobnosť človeka. To napr. predpokladá, že pacient (v tom prípade klient) by mal vopred vedieť, že bude dlhodobo chodiť raz do týždňa na určitú terapiu.
Psychologických škôl s rôznym zameraním je certifikovaných približne 400. Ak niekto vyhľadá psychiatra, ide za určitým „štandardom“, ktorý je daný určitými pravidlami, ako je to aj v iných lekárskych odboroch. Ak ideme ku psychológovi, mali by sme sa vopred dôsledne informovať o zameraní daného odborníka a o priebehu terapie – aké sú jej ciele, ako dlho bude trvať a v neposlednom rade, koľko bude stáť. Z našej praxe môžem povedať, že asi tretinu práce psychiatra tvorí somatická medicína v spolupráci s ďalšími odborníkmi – internistom, neurológom a podobne. U niektorých pacientov to predstavuje až 90 % úspech. Depresia totiž môže byť vyvolaná aj hypofunkciou štítnej žľazy, niektorými liekmi…
Napríklad, jedna pacientka mala depresívne epizódy vyvolané liečbou interferónmi. V tom prípade by jej nepomohla psychoterapia, omnoho účinnejšie bolo nasadenie vhodného antidepresíva. Ideálnym riešením je kombinácia: konzultovať psychiatra, ktorý môže nasadiť antidepresívum, a buď sám navrhne psychoterapiu, pretože má psychoterapeutický výcvik, alebo pacientovi odporučí terapiu u psychológa.“
Môže lieky na depresiu predpísať aj všeobecný lekár?
„Áno, ale s určitými obmedzeniami. Niektoré lieky sú v jeho kompetencii, napríklad antidepresíva typu SSRI, no iné sú viazané na predpis psychiatrom. Ak liek predpíše psychiater, neraz má o niečo podrobnejší prehľad o fungovaní liečby. Vie, že liek nezaberá hneď a treba nejaký čas na účinok čakať, že ho treba užívať minimálne 6 mesiacov po doznení príznakov depresie, a prečo to treba dodržať, pozná nežiaduce účinky a interakcie liekov. Dôležitá je aj správna kombinácia liekov – niektoré sa užívajú ráno a iné večer. Napríklad v psychiatrickej praxi sme sa stretli aj s tým, že pacient mal predpísané tri lieky antidepresíva – od všeobecného lekára, neurológa aj nejakého tretieho lekára. Užíval však rovnaký liek – pod inými názvami – predpísaný od troch rôznych lekárov, a nevedel, že išlo o rovnaký typ aktívnej látky. Samozrejme, tento príklad neznamená, že hodnota odporúčania od iného odborníka ako psychiatra sa cení menej.“
Slovo „antidepresívum“ znie niektorým ľuďom horšie ako „liek na upokojenie“. Je medzi nimi rozdiel?
„Na liečbu depresie je lepšie užívať antidepresívum než populárne benzodiazepíny. Tie totiž špecifi cky ovplyvňujú úzkosť, zmierňujú všeobecné príznaky, no neriešia jadrové príznaky depresie. Je preto veľkým omylom zamieňať si ich. Nehovoriac o vedľajších účinkoch benzodiazepínov, ku ktorým patrí aj vytvorenie závislosti na tomto lieku. Dôležité je tiež informovať pacienta o procese, ktorý sa ofi ciálne nazýva liečebný pokus.Neznamená to, že by sa na niekom robili nejaké pokusy s liekmi. Ide o dohodu medzi lekárom a pacientom o užívaní určitého lieku, najčastejšie po dobu 4 týždňov. Potom sa situácia vyhodnotí, či sa účinok dostavil a bude sa v určenom postupe pokračovať, alebo treba liek vymeniť či upraviť. Keď pacient pozná dopredu program liečby a vie, že má byť trpezlivý, reaguje lepšie.“
Spomenuli ste, že prvé obdobie liečby antidepresívami je ťažké a účinok sa nedostaví hneď…
„Štandardom je čakať na zlepšenie asi dva týždne. V ťažších stavoch, ktoré nereagujú dobre na liečbu, môže ísť o dobu až 6 – 8 týždňov. Bezprostrednú úľavu od úzkosti prinášajú benzodiazepíny, no depresie sa tak rýchlo nezbavíte. Preto sa na začiatku liečby môžu antidepresíva kombinovať napríklad s liekmi na upokojenie alebo liekmi, ktoré pomôžu upraviť spánok. Je žiaduce, aby sa od začiatku liečby depresie riešil celý tento komplex: úzkosť, depresia, aj porucha spánku.“
Prečo je potrebné, aby liečba trvala aj potom, keď príznaky depresie ustúpia?
„Od ústupu príznakov má trvať 6 mesiacov. Vychádza to z toho, že predchádzajúce pozorovania neliečených depresií ukazovali na takúto dĺžku trvania depresie. Potom môžu jej príznaky ustúpiť. Spomínaných 6 mesiacov teda treba vykryť liekmi, pretože na biologickom pozadí depresia trvá.“
Aká je štandardná dĺžka užívania antidepresív podľa Vašich skúseností?
„Na našu kliniku chodia často pacienti, ktorí dlhodobo užívajú antidepresíva. Ak sa depresia opakuje, má viacero fáz, znamenala výrazné postihnutie vo funkčnosti pacienta, objavili sa závažné samovražedné tendencie, pristupuje sa k dlhodobej liečbe. Po dohode s pacientom sa postupne môže dávka lieku znižovať a neskôr vysádzať. Aj v tomto však treba byť opatrný. Mal som pacientku, ktorá sa dva roky cítila výborne, a tak sme sa dohodli na postupnom vysadzovaní lieku. Po troch mesiacoch sa však dostala do stavu, že sme veľmi ťažko bojovali, ako ju dostať do pôvodnej pohody.
Rozhodnutie vysadiť liečbu by teda malo prebehnúť po vzájomnej dohode. Odhliadnuc od technických komplikácií, ktoré liečba vyžaduje – predpisovanie lieku, návštevy u lekára a podobne, si uvedomujem, že tento typ liekov je pre mnohých stigmatizujúci. Pritom ale nesmieme zabudnúť na to, že antidepresíva nefungujú ako aktívna kontrola človeka. Nenahovárajú človeku „mysli krajšie!“. Akurát umožňujú úpravu mozgových okruhov tak, aby sa objavili pozitívne myšlienky, ktoré v sebe nosíme.“
Ako sa antidepresíva medzi sebou líšia?
„Delíme ich do určitých skupín podľa mechanizmu účinku. Najznámejšie sú typu SSRI, ktoré ovplyvňujú sérotonín. Druhou skupinou sú SNRI, ktoré majú účinok na noradrenalín aj sérotonín. Treťou skupinou sú NaSSA, ktoré fungujú úplne inak ako predchádzajúce dve skupiny, a tak by sme mohli pokračovať. Aj z tohto dôvodu je dobré vyhľadať najprv psychiatra. Nie je veľmi opodstatnené vymieňať jeden liek za druhý, ak majú obidva rovnaký mechanizmus účinku.
Dôležité je tiež informovať pacienta o možných vedľajších účinkoch daného lieku. Samozrejme, má o nich informácie aj z príbalového letáku, no ten zoznam je veľmi dlhý a zahŕňa aj vzácne účinky. K najčastejším nežiaducim účinkom patrí zvýšená nervozita a gastrointestinálne ťažkosti. Z dlhodobého hľadiska sa môžu objaviť poruchy sexuálnych funkcií. U mužov nejde ani tak o problémy s erekciou, ako – a to platí pre obe pohlavia – o problém so sexuálnou túžbou a prežívaním orgazmu. Preto pacientom hovorím, že ak sa tento problém vyskytne, treba ho lekárovi povedať a liečbu upraviť inak.“
Čo robiť?
— Snažte sa ohrozeného počúvať, snažte sa, aby hovoril o svojom probléme, buďte chápavý.
— Vyjadrite mu svoju snahu pomôcť pri riešení problému.
— Prediskutujte s ním iné možnosti riešenia ako samovraždou.
— Pri podozrení na samovraždu sa priamo pýtajte na samovražedné myšlienky, a ak sú prítomné, aj na konkrétne plány na jej uskutočnenie.
— Z blízkosti človeka ohrozeného samovraždou odstráňte možné prostriedky na uskutočnenie (lieky, ostré predmety, zbrane).
— Snažte sa získať čas.
— Hľadajte iné zdroje pomoci – povedzte to iným.
— Ak je kríza akútna, vyhľadajte profesionálnu pomoc – volajte linku dôvery, lekársku záchrannú pomoc.
— Nenechávajte ohrozeného samotného.
— Ostaňte s ním až do príchodu pomoci.
— Nenechajte sa odhovoriť od pomoci – depresívny človek často svoj stav nedokáže posúdiť, alebo sa snaží možnosť samovraždy pred inými zaprieť.
Čo nikdy nerobte
— Neignorujte situáciu.
— Nesnažte sa ohrozenému samovraždu vyhovoriť a zľahčovať problém.
— Nehovorte mu, že všetko bude zase v poriadku.
— Nehovorte, že situáciu musí prekonať.
— Nehovorte mu vety typu: Máš predsa prečo žiť, spravil by si zle svojej rodine.
— Nedávajte mu falošné ubezpečenia.
— Nesľubujte mu, že zachováte tajomstvo o jeho samovražedných úmysloch.
— Ohrozeného nenechávajte samotného.
Najčastejšie mýty spojené so samovraždami
— Ľudia, ktorí o samovražde hovoria, ju neuskutočnia. (Naopak, obyčajne sa o nej zmieňujú a hovoria aj všeobecne o smrti.)
— Samovražda sa zvyčajne stane bez varovania. (Varovné príznaky existujú, ale okolie ich často rozpozná až po uskutočnení.)
— Ak začnete s ohrozeným hovoriť o samovražde, dávate mu tým vlastne návod. (Naopak, pri rozhovore s ním zistíte nebezpečenstvo, alebo nájdete iné možnosti riešenia.)
— Ľudia, ktorí chcú vykonať samovraždu, chcú naozaj zomrieť. (Ich postoj k samovražde je obyčajne protichodný, bije sa v nich túžba po smrti s túžbou po živote.)
— O samovraždu sa pokúšajú hlavne ľudia v chudobe. (Ohrození sú ľudia zo všetkých sociálnych vrstiev.)
— Kto sa raz pokúsi o samovraždu, bude sa o ňu pokúšať naďalej. (Naopak, po vyriešení krízy sa väčšina ľudí už o samovraždu nepokúsi.)
— Upokojenie po kríze znamená, že riziko samovraždy je prekonané. (Naopak, nápadné a náhle upokojenie je znakom, že človek prijal rozhodnutie o vykonaní samovraždy a je s ňou vyrovnaný.)
