Blog(Zdroj foto: Adobe.Stock.com)
Každý pacient má právo na kvalitnú a účinnú liečbu. Je to štandard, ktorý má lekár pacientovi poskytnúť a zdravotná poisťovňa ho zaplatiť.
Zdravotnú starostlivosť nemôžeme deliť na akúsi základnú – lacnejšiu, menej vhodnú a menej účinnú, a na nadštandardnú – drahšiu, ale vhodnejšiu a účinnejšiu.
Lekár má pacienta liečiť podľa aktuálnych poznatkov medicíny
Túto povinnosť mu ukladá priamo zákon. Preto sa lekár vzdeláva a sleduje vývoj vo svojom odbore. Vedecky podložené poznatky o liečbe jednotlivých ochorení sú uvedené v odporúčaných postupoch (tzv. “guidelines“), vypracovaných odbornými spoločnosťami. V onkológii sú dôležité najmä odporúčania Európskej onkologickej spoločnosti (ESMO), zverejnené aj na webovej stránke www.esmo.org.
Mnohé lieky, ktoré sú štandardom modernej medicíny, nie sú na Slovensku štandardne hradené. Zdravotným poistením sú kryté iba lieky, ktoré splnia prísne kritériá. Náklady na jeden rok kvalitného života, ktorý pacient vďaka lieku získa, nesmú prekročiť hranicu stanovenú zákonom.
Táto hranica je určená veľmi nízko a nezodpovedá skutočnej hodnote väčšiny nových onkologických liekov. Preto sa nedostávajú do kategorizácie a zdravotné poisťovne ich neuhrádzajú.
Lieky, ktoré nie sú v kategorizačnom zozname, si pacient platí sám. Výnimočne ich môže uhradiť aj zdravotná poisťovňa. Liek musí byť pre pacienta jedinou vhodnou možnosťou liečby a lekár musí o výnimočnú úhradu požiadať.
Výnimočné úhrady nemajú žiadne známe pravidlá. Zdravotná poisťovňa nemusí súhlasiť s úhradou lieku na výnimku. Ak aj súhlasí, nemusí liek zaplatiť v plnej výške.
Či už je liečba poisťovňou hradená alebo nie, pacient má právo vedieť, že existuje, a to od svojho lekára. Ak je liek pre pacienta jedinou vhodnou možnosťou liečby, lekár má požiadať poisťovňu o výnimku na jeho úhradu.
Právo byť informovaný/á
Pacienti majú byť informovaní o všetkých možnostiach liečby. Pokiaľ existuje liek, ktorý je pre nich vhodný, majú právo, dozvedieť sa o ňom. Zdravotná starostlivosť je poskytovaná na základe informovaného súhlasu. Informovaným súhlasom dáva pacient najavo, že bol dôkladne poučený o všetkých možnostiach liečby a že sa rozhodol liečiť určitým spôsobom.
Pacient musí porozumieť, čo je cieľom jednotlivých liečebných alternatív, čo od nich môže reálne očakávať, aké nežiaduce účinky s nimi môžu byť spojené, aj ako sa dajú zvládnuť. Ak pacient nemal k dispozícii všetky informácie, informovaný súhlas je neplatný. Zdravotná starostlivosť je potom nezákonná.
Lekár, ktorý zamlčí informáciu o existencii vhodnej liečby, zasahuje do pacientovho práva na život a zdravie, keďže mu znemožňuje, aby sa pred život ohrozujúcim ochorením ochránil.
Základné ľudské právo na život, neznamená len zákaz pozbaviť iného človeka života (napríklad ho zabiť), ale aj právo aktívne svoj život chrániť. To platí aj v situácii, ak je človek ťažko chorý a sú k dispozícii lieky, ktoré môžu ohrozenie života odvrátiť.
Zamlčať existenciu lieku kvôli obave, že ho poisťovňa neuhradí a pacient bude sklamaný, nie je správne. Úhrada lieku zdravotnou poisťovňou nie je jediný spôsob, ako sa pacient môže k lieku dostať. Pacient alebo niekto z jeho blízkych predsa môže liek kúpiť.
Pacientovi môže pomôcť aj niektorá z neziskových organizácií, alebo peniaze získa vo verejnej zbierke. Aj zdravotná poisťovňa sa napokon môže rozhodnúť, že liečbu pacientovi uhradí. Na to však potrebuje žiadosť od lekára.
Žiadosť o výnimku – ako to prebieha?
Žiadosť o udelenie súhlasu s úhradou lieku na výnimku podáva lekár. V žiadosti uvedie konkrétne dôvody, pre ktoré je liek jedinou vhodnou možnosťou liečbou.
Jedinou vhodnou možnosťou je taký liek, od ktorého lekár očakáva najlepšie výsledky pri predĺžení života pacienta a zlepšení jeho zdravotného stavu. Dôkazom o očakávanej účinnosti lieku sú aktuálne vedecké poznatky a odporúčania odborných spoločností.
Jediná vhodná možnosť neznamená, že na dané ochorenie neexistujú iné lieky. Pacient môže trpieť ďalšími ochoreniami, ktoré použitie iných liekov vylučujú, alebo ich už užíval a nepriniesli požadované výsledky.
Lekár by mal v žiadosti o výnimku uviesť, z akých dôvodov nie sú pre pacienta vhodné iné lieky na jeho ochorenie. Žiadosť sa podáva na tlačive vydanom zdravotnou poisťovňou. K žiadosti sa priložia výsledky laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.
Žiadosť lekára je základným predpokladom pre udelenie súhlasu s úhradou lieku
Ak lekár žiadosť nepodá, poisťovňa nemôže liek uhradiť. Nepodanie žiadosti je porušením povinnosti lekára. Lekár musí vykonať všetko, čo je v jeho silách, aby pacientovi zabezpečil včasnú a účinnú liečbu. Lekár, ktorý nevyužil všetky možnosti, znížil šancu pacienta na zlepšenie zdravotného stavu.
Aj v prípade, že liek je pre pacienta jedinou možnosťou, poisťovňa nemusí súhlasiť s tým, že ho uhradí. Zákon nezakotvuje nijaký lehotu, v ktorej sa má poisťovňa vyjadriť. Neexistuje ani nijaký oficiálny postup, ako sa domôcť zmeny stanoviska poisťovne.
Pokiaľ však pacient a lekár nebudú robiť nič, znamená to, že zamietnutie najlepšej možnej liečby akceptujú. To by sa nemalo stať pravidlom.
Stáva sa, že poisťovňa prvú žiadosť zamietne, a druhú či tretiu schváli. Zavážiť môžu aj podporné listy pacientskych organizácií a samotného pacienta. Aj pri opätovnej žiadosti sú však najdôležitejšie argumenty lekára. Lekár by mal presvedčivo odôvodniť, prečo je liek pre pacienta jedinou vhodnou možnosťou. Konečné rozhodnutie je na poisťovni.
“Bezplatná“ zdravotná starostlivosť
Ústava Slovenskej republiky garantuje občanom bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia. Základným predpokladom poskytnutia bezplatnej zdravotnej starostlivosti je zdravotné poistenie.
Tak ako pri každom inom poistení, aj pri zdravotnom poistení platí, že je ním poistené riziko vzniku určitej poistnej udalosti. Ak máme napríklad poistené auto, rizikom, proti ktorému sa poisťujeme, je jeho krádež či poškodenie pri dopravnej nehode. Keď takáto udalosť nastane, poisťovňa nám uhradí náklady na opravu vo výške určenej poistnou zmluvou.
V prípade zdravotného poistenia sa poisťujeme pre prípad vzniku ochorenia, vedúceho k potrebe poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Rozsah toho, čo má poisťovňa v takomto prípade uhradiť, nie je určený poistnou zmluvou, ale zákonmi.
Pri žiadnom type poistenia nie sú poistené úplne všetky riziká, teda poisťovňa nie je povinná platiť vždy. Jednotlivé výluky z poistenia sú dohodnuté v poistnej zmluve.
Rovnako ani zdravotná poisťovňa nemusí uhradiť zdravotnú starostlivosť v každom prípade, ale iba vtedy, keď jej to ukladá zákon. Zákon špecifikuje, aké výkony zdravotnej starostlivosti sú hradené zdravotnou poisťovňou, a teda pre pacienta úplne alebo čiastočne bezplatné.
Podstatou a zmyslom bezplatnosti zdravotnej starostlivosti je jej dostupnosť. Lieky, ktoré zachraňujú život a liečia závažné ochorenia, majú byť bezplatné práve preto, aby boli rovnako dostupné pre všetkých.
Ak by zákon umožnil vstup nových onkologických liekov do kategorizácie, poisťovne by ich museli zaplatiť. Pacienti by sa nimi mohli liečiť. Výnimky by zostali iba pre naozaj výnimočné prípady.
Finančná náročnosť modernej onkologickej liečby je nepochybne výzvou. Nesmie však byť dôvodom, pre ktorý pacient stráca šancu na predĺženie a skvalitnenie života. Aj na Slovensku majú onkologickí pacienti právo na liečbu, ktorá zodpovedá modernej medicíne.
Tento článok bol uverejnený v ONKO magazíne číslo 2/2018. Ak máte záujem o celý časopis, môžete si ho objednať po kliknutí na obrázok.
