Otestujte sa – Cievna mozgová príhoda (CMP)

Cievna mozgová príhoda – CMP (apoplexia, iktus, mozgový infarkt, ľudovo porážka) je výsledkom buď bezprostredného upchatia (kritického zúženia mozgovej tepny), alebo krvácania z prasknutej mozgovej cievy.
Častejšie sú ischemické cievne mozgové príhody (iCMP), ich podiel predstavuje 88 % z celkového počtu CMP. 12 % tvoria mozgové krvácania (hemorágie).
Pri ischemickej cievnej mozgovej príhode dochádza ku kritickému zníženiu alebo k úplnému prerušeniu prítoku krvi do mozgu. Mozgové bunky trpia nedostatkom kyslíka a živín a postupne dochádza k ich poškodeniu až odumretiu.
Príčinou je v 25 % ochorenie malých mozgových ciev, napr. pri cukrovke, vysokom tlaku, v 20 % ateroskleróza veľkých mozgových tepien (hlavne u fajčiarov), v 20 % kardioembolizmus (zrazenina krvi pochádzajúca zo srdca pri poruche srdcového rytmu, po infarkte myokardu). 5 % iCMP býva spôsobených zriedkavými príčinami, ako je zápal ciev, nekompletné natrhnutie cievnej steny (disekcia), vrodená zvýšená zrážanlivosť krvi, užívanie zakázaných návykových látok, vzácne vrodené alebo metabolické ochorenia. Až v 20 % iCMP sa napriek rozsiahlemu vyšetreniu nepodarí zistiť príčina. Tento typ iCMP sa označuje ako kryptogénny. To môže byť dané tým, že:
• patologický proces je prechodný a v čase vyšetrenia už nie je prítomný,
• vyšetrovací proces nie je dokončený,
• prítomné sú dva a viac chorobných procesov, ktoré sa môžu podieľať rovnakou mierou na vzniku iCMP,
• u časti iCMP sa skutočne príčina nezistí.
Krvácanie „do hlavy” (intrakránia) v širšom zmysle slova môže nastať pre rôzne príčiny.
Najčastejším typom je krvácanie do hlbokého tkaniva mozgu (intracerebrálne parenchýmové krvácanie u pacientov s vysokým krvným tlakom). Deštrukcia mozgového tkaniva je spôsobená hlavne tlakom vytrysknutej krvi a následne aj chemickým účinkom rozkladových produktov krvi.
Druhou najčastejšou príčinou je tzv. subarachnoidálne krvácanie medzi obaly mozgu, pavúčnicu (arachnoideu) a mäkkú plenu (pia mater), z cievnej výdute (aneuryzmy). Menšiu časť tvoria krvácania pre iné príčiny, napr. krvácanie do mozgového nádoru, z cievnych malformácií atď.

Ľudský mozog je zázrak prírody. Pri akútnej cievnej mozgovej príhode dochádza k rýchlemu a nezvratnému poškodeniu nervových buniek mozgu. Poškodenie je závislé od troch faktorov:
• od časového intervalu od začiatku do ukončenia typickej iCMP,
• od objemu postihnutého mozgového tkaniva,
• od počtu nervových buniek, nervových spojení, nervových vlákien v postihnutej oblasti atď.
Každú minútu, počas ktorej sa iCMP nelieči, človek nenávratne stratí 1,9 milióna nervových buniek, 13,8 miliardy nervových spojení a 12 km nervových vlákien.
Každú hodinu, počas ktorej pacient nedostane liečbu, mozog stratí toľko nervových buniek ako v priebehu 3,6 roka normálneho starnutia.
Ischemická mozgová príhoda je liečiteľná neurourgencia a tieto údaje by mali byť vysoko motivujúce pre zdravotníckych pracovníkov, ktorí iCMP liečia. Minúty môžu znamenať rozdiel medzi životom a smrťou, medzi mozgovými bunkami, ktoré sú zachránené, a mozgovými bunkami, ktoré sú navždy poškodené, medzi zotavením a celoživotným postihnutím. Čím dlhší je čas od vzniku príznakov do podania liečby, tým väčšie je poškodenie mozgu a liečba je menej účinná.

Trombolytická liečba ischemickej CMP je efektívny mechanizmus na rozpustenie krvnej zrazeniny a podáva sa s cieľom obnoviť prietok krvi v uzatvorenej tepne do ischemického, ale stále zachrániteľného mozgového tkaniva. Ak je prietok krvi do oblasti mozgu trpiaceho nedostatkom kyslíka a iných živín obnovený dostatočne zavčasu, tkanivo mozgu sa môže zachrániť a výsledné poškodenie je menšie.
V roku 1995 klinická štúdia (NINDS Study Group) preukázala, že pacienti liečení rekombinantným tkanivovým aktivátorom plazminogénu (alteplázou) do 3 hodín od začiatku príznakov iCMP mali najmenej o 30 % väčšiu pravdepodobnosť minimálnych alebo žiadnych následkov po 3 mesiacoch ako neliečení pacienti.
Odvtedy 2 štúdie (ECASS III a SITS-ISTR), publikované v r. 2008, dokázali priaznivý účinok lieku aj pri predĺžení času podania do 4,5 hodiny od vzniku príznakov iCMP, pričom riziko krvácania bolo nízke ( 2,4 %, resp. 2,2 %).
Po 4,5 hodiny od vzniku príznakov iCMP podanie alteplázy zvyšuje pravdepodobnosť výskytu krvácavých komplikácií, ktoré môžu, ale nemusia zhoršiť stav pacienta, prípadne zapríčiniť smrť. V súčasnosti je dôležitou klinickou výzvou vyvinúť také liečebné stratégie, ktoré predĺžia časové terapeutické okno pre podanie alteplázy nad 4,5 hodiny a redukujú nežiadúci efekt, zvlášť krvácanie.
Altepláza, zatiaľ jediné schválené trombolytikum na iCMP, je stále významným úspechom v medikamentóznej liečbe iCMP. Iné typy látok rozpúšťajúcich zrazeniny krvi (lytické látky) buď nepreukázali účinnosť, alebo ešte prebiehajú klinické štúdie.

Kontraindikácie (stavy vylučujúce liečebný postup) sa týkajú najmä chorobných stavov alebo ochorení so zvýšeným rizikom krvácania, ktoré môže trombolytická liečba ešte zosilniť alebo vyvolať. Väčšina kontraindikácií pre podanie trombolytickej liečby má základ ešte v roku 1995, v období prvých klinických štúdií s trombolytickou liečbou. Hoci sa jej bezpečnosť a účinnosť v priebehu nasledujúcich 20 rokov opakovane potvrdila, napriek tomu ju ešte časť pacientov s iCMP stále nedostane zo strachu pred krvácavými komplikáciami. Niektoré pôvodné kritériá na vylúčenie trombolytickej liečby na základe reálnej celosvetovej praxe je nevyhnutné striktne dodržať, niektoré je potrebné už prehodnotiť.
Absolútne vylučovacie kritériá pre podanie trombolytickej liečby sú: akútne krvácanie do mozgu, závažná nekontrolovaná hypertenzia, závažné poranenie hlavy, porucha zrážanlivosti krvi s vysokým rizikom krvácania (napr. nedostatok krvných doštičiek, cirhóza pečene…), užívanie liekov na riedenie krvi (antikoagulanciá v účinnej dávke), nadmerne vysoká alebo nízka hladina cukru, rozsiahle poškodenie mozgu viditeľné na CT pred podaním trombolýzy. Relatívne vylučovacie kritériá pre podanie trombolytickej liečby sú: vysoký vek pacienta, ťažká forma iCMP alebo bezvedomie, nedávna veľká operácia, nedávne veľké krvácanie do tráviaceho alebo močovopohlavného traktu, nedávny srdcový infarkt, mozgové ochorenia so sklonom ku krvácaniu, ako napr. nádory, cievne výdute (aneuryzmy), cievne malformácie, ťažký stupeň demencie, predchádzajúce intrakraniálne krvácanie.

V zmysle zákona 576/2004 z. Z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov existujú výnimky, kedy sa informovaný súhlas nevyžaduje, a to v prípade: neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ak informovaný súhlas nemožno včas získať, možno ho však predpokladať, napríklad, ak je pacient v bezvedomí, alebo je v šoku (ako neodkladnú zdravotnú starostlivosť rozumieme zdravotnú starostlivosť, ktorá je poskytovaná pacientovi pri ohrození jeho života, pri náhlej a neznesiteľnej bolesti, pri zmenách správania pacienta, pri ktorých ohrozuje sám seba či okolie a pri pôrode).
Ischemická cievna mozgová príhoda, hlavne pri upchatí veľkých mozgových tepien, patrí k stavom ohrozujúcim život, resp. zanechávajúcim trvalé ťažké poškodenie zdravia, ktoré zhoršuje kvalitu života pacienta. Vyžaduje rýchly zákrok na obnovenie prietoku krvi v čo najkratšom čase, keďže mozgové bunky sú schopné tolerovať nedokrvenie len veľmi krátky čas. Ak je pacient s iCMP v bezvedomí a je možný kontakt s najbližšími príbuznými, títo sú informovaní o potrebnej liečbe. Ak to tak nie je, lekár predpokladá súhlas pacienta s liečbou v zmysle vyššie citovaného zákona.

V prípade, že je u pacienta prítomný chorobný stav alebo situácia vylučujúca podanie trombolytickej liečby, postupuje sa nasledovnými spôsobmi:
• Pri upchaní veľkej mozgovej tepny je do 6 až 8 hodín (výnimočne aj do 24 hodín) od vzniku ťažkostí možná intervenčná endovaskulárna liečba, tzv. mechanická trombektómia. Pri nej sa mechanicky odstráni krvná zrazenina priamo z mozgovej cievy. K uzavretej mozgovej cieve sa špecialista – intervenčný rádiológ alebo v niektorých prípadoch vyškolený intervenčný kardiológ, dostane špeciálnym mikrokatétrom dlhým až 1,5 m cez stehennú tepnu v slabine. Zrazenina sa potom podľa typu zariadenia vysaje akoby vysávačom, alebo sa zachytí do špeciálneho košíčka, prípadne sa nabodne hrotom podobným vývrtke a vyberie sa von cez cievu v slabine.
• Ak pacient nespĺňa ani kritériá na intervenčný výkon pre rôzne príčiny – dlhý čas od vzniku ťažkostí, uzáver malej mozgovej tepny nedostupnej pre intervenciu, podávajú sa okrem liekov na zníženie zrážanlivosti krvi (antiagreganciá – aspirín), čo zahŕňa podľa okolností vnútrožilové podávanie tekutín, lieky na úpravu tlaku, hladiny cukru, zvýšenej teploty, na úpravu srdcovej arytmie, žilovej trombózy.

Rozlíšiť ischemickú cievnu mozgovú príhodu od hemoragickej (krvácania) len na základe klinických príznakov je aj pre odborníkov takmer nemožné. Symptómy sú dané miestom a rozsahom poškodenia mozgového tkaniva a nie príčinou. Zobrazovacie vyšetrenie – CT spolu s CT-angiografiou zohrávajú kľúčovú úlohu v manažmente pacienta s CMP určením základnej diagnózy, od ktorej sa odvíja ďalší postup a liečba. Všeobecne je CT dobre dostupné 24 hodín/7 dní v týždni a rýchle (trvá niekoľko minút).
CT slúži na:
• odlíšenie ischemickej a hemoragickej (krvácavej) CMP. Liečebné stratégie týchto dvoch odlišných typov CMP sú zásadne rozdielne,
• vylúčenie iného ochorenia mozgu, ktoré môže napodobňovať CMP,
• čas = mozog.
Rýchla diagnóza je dôležitým krokom v manažmente cievnej mozgovej príhody, pričom časová súvislosť rýchlej liečby a výsledného stavu pacienta je známa.

Adherenciu pacienta k liečbe ovplyvňujú viaceré faktory, napríklad zdravotný systém, samotný pacient aj klinické faktory. Adherenciu pacienta k odporučenej liečbe môže zlepšiť jeho individuálne vzdelávanie. Ak pacient získa viac vedomostí o cievnej mozgovej príhode a prínose liekov používaných na sekundárnu prevenciu, môže to priaznivo ovplyvniť jeho postoj k liekom, a tým aj ich užívanie.
Ak pacient dostatočne neverí v pozitívny prínos liečby, pravdepodobne bude aj menej adherentný v porovnaní s pacientom, ktorý je presvedčený o tom, že benefity liečby prevažujú nad negatívami.
Užívanie liečby v rámci sekundárnej prevencie je spojené aj s lepším pochopením dôvodov, prečo je nutné lieky užívať. Vzdelávanie pacientov o ochorení, liečbe a zmene životného štýlu, ktoré znižujú riziko opakovania mozgovej príhody tiež pravdepodobne zlepší adherenciu k liečbe.

Individualizovaná liečba iCMP podľa profilu pacienta má viacero aspektov.
• Pri akútnej iCMP je na základe vyšetrení v predterapeutickom štádiu možné odhadnúť riziko rozvoja alebo komplikácií a možnosti liečby prebiehajúcej iCMP. Rozhodujúcim predterapeutickým vyšetrením je hlavne CT mozgu a CT angiografia krčných a mozgových tepien, a ďalšie, pre pacienta špecifické údaje. Poskytujú dôležité informácie pre rozhodnutie o spôsobe ošetrenia uzavretej mozgovej cievy, resp. o kombinácii rôznych liečebných postupov špecifických pre danú patologickú situáciu. Týmto postupom sme sa dostali na úroveň liečby „šitej na mieru” konkrétnemu pacientovi, namiesto rovnakej liečby pre všetkých pacientov.
• Individualizácia liečby môže pomôcť v manažovaní rizikových faktorov a prevencii opakovania cievnej mozgovej príhody využitím rôznych biologických informácií a biomarkerov na molekulárnej alebo genetickej úrovni. V súčasnosti sa genetické testovanie pre prevenciu cievnej mozgovej príhody bežne nerobí, pretože gény spojené s iCMP zatiaľ nedokážu adekvátne predpovedať riziko iCMP. U individuálnych pacientov sa však na základe genetickej informácie dá napr. predvídať účinnosť niektorých typov liečby.
• Iným prístupom je kladenie dôrazu na pacientove preferencie, hodnoty, emocionálnu a fyzickú podporu, vzdelávanie, koordináciu zdravotnej starostlivosti. Individualizovaný plán zdravotnej starostlivosti môže byť pripravený s pacientom už v nemocnici a tým môže zlepšiť kontinuitu starostlivosti po jeho návrate domov, resp. do ambulantnej starostlivosti. Pacient by mal periodicky konzultovať svoj plán s praktickým lekárom. Plán by mal obsahovať informácie o rizikových faktoroch, liečbe, potrebných pomôckach.