Zdroj foto: www.stock.adobe.com
Onkologická liečba často prináša aj nepriaznivé účinky pre organizmus pacienta. O možnostiach, ako ich znižovať, sme sa zhovárali s MUDr. Richardom Hrubým, primárom Oddelenia Klinickej a radiačnej onkológie FNsP Žilina.
Starostlivosť o onkologického pacienta
Starostlivosť o onkologického pacienta by mala byť individuálna, holistická, empatická, a hlavne kvalitná. Toto všetko sa snažíte poskytnúť pacientovi v ambulancii, aj na oddelení. K tomu patrí aj podporná liečba pri solídnych (pevných) nádoroch v jednotlivých orgánoch. Môžete nám ju priblížiť?
Protinádorová liečba pôsobí na nádorové, ale aj zdravé bunky. Toxické prejavy pritom závisia od liečebnej protinádorovej modality, dávok a samotnej dĺžky liečby. Medzi najčastejšie toxické prejavy patrí útlm kostnej drene, gastrointestinálne (žalúdočné a črevné) ťažkosti, kožné a slizničné prejavy toxicity, neurotoxicita, obličková toxicita, kardiotoxicita, pľúcne poškodenie, alergické reakcie a lokálne poškodenie. Liečba, ktorej cieľom je predchádzať, alebo liečiť toxické prejavy multimodálnej onkologickej liečby, sa nazýva suportívna – podporná liečba.
Podporná liečba využíva liečivá, ktoré nie sú zamerané priamo proti nádorovému ochoreniu (antiemetiká, erytropoetíny, leukocytárne rastové faktory, bisfosfonáty a mnohé ďalšie). Cieľom podpornej liečby je predchádzanie nežiaducim účinkom vlastnej protinádorovej liečby, alebo znižovanie stupňa závažnosti nežiaducich účinkov liečby. Podporná liečba súčasne zmierňuje príznaky nádorového ochorenia, a vedie k stabilizácii a zlepšeniu kvality života pacienta.
Anémia
U onkologických pacientov sa počas liečby (chemoterapie) môže vyskytnúť anémia. Aké možnosti liečby sú k dispozícii?
Onkologickí pacienti sú ohrození jednou z najčastejších porúch krvi – anémiou. Samotné nádorové ochorenie má vplyv na krvotvorbu. Nádorové bunky sú rýchlo deliace sa bunky, ktoré majú vysoké nároky na vitamíny B1, B6, B12, železo, preto je väčšina stavebných látok použitá na ich metabolizmus. Dôvodov na anémiu u pacientov s onkologickou chorobou je viacero. Významná je skutočnosť, že bunky obličiek tvoria hormón erytropoetín, ktorého tvorba je pri nádorovom ochorení nedostatočná. Kostná dreň nedostáva informáciu, že má tvoriť viac červených krviniek.
Samotná chemoterapia častokrát vedie k nedostatku červených krviniek, čo môže vážne ohroziť ich život. Chemoterapia teda neničí len nádorové bunky, ale, bohužiaľ, aj zdravé bunky, medzi nimi aj bunky kostnej drene. Chemoterapia a rádioterapia znižujú počty prvotných (progenitorových) buniek červeného radu v kostnej dreni. V súčasnosti vieme účinne bojovať proti anémii. Jedným z najstarších spôsobov liečby je transfúzia – podanie krvného derivátu. Táto štandardná liečba má však svoje známe riziká: prenos infekčných ochorení, vytváranie protilátok proti bunkám vlastného organizmu. Ďalšou účinnou možnosťou je podanie erytropoetínu, ktorý sa dá farmakologicky vyrobiť a podávať takto chorým pacientom.
Svetové odporúčania hovoria, že liečbu anémie u onkologických pacientov treba začať pri hodnotách hemoglobínu 80 – 110 g/l. Jeho podávanie sa má ukončiť, ak hladina hemoglobínu presiahne 130 g/dl. K zvýšeniu hladiny hemoglobínu a úprave anémie dochádza zvyčajne do 8 týždňov.
Erytropoetín sa môže podávať do žily, alebo pod kožu. U onkologických pacientov sa podáva zvyčajne pod kožu. Používanie erytropoetínov významne prispelo k zvýšeniu kvality života onkologických pacientov.
Mykotické infekcie
Medzi ďalšie nežiaduce účinky hlavnej liečby patria aj mykotické infekcie. Čo sa dá s týmto robiť?
Onkologickí pacienti majú zvýšený výskyt infekcií – nielen vďaka imunodeficitu, spôsobenému základnou onkologickou chorobou, ale aj kvôli terapeutickým intervenciám. Mnohokrát sú hospitalizovaní a vystavení možným nozokomiálnym (nemocničným) infekciám, ktoré sú čoraz častejšie spôsobené multirezistentnými mikróbmi.
Problémom onkologických pacientov je aj postihnutie jednotlivých orgánových systémov – či už chorobou, alebo toxicitou protinádorovej liečby. Spektrum infekcií (a ich závažnosť) sa líši v závislosti od primárnej onkologickej diagnózy, použitej liečby a komorbidity (pridružených závažných ochorení) pacienta.
Invazívne mykózy sú život ohrozujúce infekčné komplikácie, zväčša u pacientov s oslabenou imunitou a hematologickými zhubnými nádormi. Závažnosť invazívnych mykóz v tejto skupine pacientov dokazuje aj mortalita (úmrtnosť) spojená s infekciou – závisí od rôznych ukazovateľov, a môže dosiahnuť 50 – 90 %.
Terapeutická stratégia, hlavne u hematoonkologických pacientov, sa môže prelínať, a zahŕňať prevenciu, praktické opatrenia, empirickú liečbu a liečbu infekcie s dokázaným patogénom.
Komplexným prístupom – s poznaním rizikových faktorov individuálneho pacienta, s použitím senzitívnych a špecifických diagnostických postupov, a voľbou vhodnej liečebnej stratégie – dokážeme redukovať mortalitu.
Ohrozenie infekciami
Mnohí pacienti, ktorí dostávajú chemoterapiu, trpia neutropéniou. Je to stav, keď sa zníži počet bielych krviniek v krvi, a pacient je viac ohrozený mnohými infekciami. Tento stav sa často prejavuje nástupom horúčky, čo komplikuje onkologickú liečbu. Okrem antibiotík sa podáva aj podporná liečba. Aké sú dnes možnosti terapie, a čo sa pripravuje do budúcnosti? Dočkajú sa pacienti v blízkej budúcnosti aj nových účinných látok?
Febrilná neutropénia sa (v zmysle nových odporúčaní) považuje za jeden z podstatných problémov v liečbe onkologických ochorení, keďže predstavuje nielen riziko život ohrozujúcich infekcií, ale tiež najvýznamnejší limitujúci faktor pri podaní modernej účinnej chemoterapie.
Potreba používania rastových faktorov G-CSF v liečbe a profylaxii febrilnej neutropénie je neoddeliteľnou súčasťou dnešnej onkologickej liečby. Uvedenie nových rastových faktorov (napr. pegfilgrastimu) do klinickej praxe významne znížilo výskyt febrilnej neutropénie pri stredne a vysokorizikových režimoch chemoterapie.
Filgrastim a pegfilgrastim sú známe preparáty, používané v klinickej praxi na prevenciu vzniku neutropénie pri podávaní chemoterapie. Ďalší preparát, sargramostim (granulocyty-makrofágové kolónie stimulujúci faktor – GM CSF), sa používa v špecifických situáciách: po indukčnej chemoterapii pri akútnej myeloblastovej leukémii a pri myeloablatívnych režimoch. Samozrejme, že do klinickej praxe sa zavádzajú nové leukocytárne rastové faktory, ktoré zvyšujú kvalitu života pacienta.
Hospitalizácia počas podpornej liečby
Musí byť pacient pri podávaní podpornej liečby hospitalizovaný?
Potrebu hospitalizácie pri podávaní podpornej liečby určuje celkový stav pacienta, a nie jej samotné podávanie.
V rámci podpornej starostlivosti o onkologického pacienta sa podáva (u tých, ktorých trápi nevoľnosť) počas chemoterapie aj liečba, ktorá redukuje príznaky toxicity protinádorovej liečby. Patrí sem zvracanie, problém mnohých pacientov. Zlepšujú sa možnosti aj v tejto oblasti?
Nauzea (pocit na zvracanie) a eméza (zvracanie) sú veľmi nepríjemné, na onkologickú liečbu naviazané toxicity. Napriek významnému pokroku v antiemetickej liečbe (so zavedením setrónov na začiatku 90-tych rokov) im stále patrí 1. až 3. miesto v rebríčku najobávanejších vedľajších účinkov chemoterapie. V súčasnosti sú na trhu 4 prvogeneračné prípravky (dolasetrón, ondasetrón, granisetrón a tropisetrón), a jeden druhogeneračný setrón (palonosetrón). Dostupná je aj v ústach rozpustná forma ondasetrónu, bez nutnosti prehĺtania, čo je výhodné pre pacientov s problematickým prehĺtaním alebo anorexiou, a transdermálna náplasť granisetrónu (34,3 mg), s predĺženým pôsobením a postupným uvoľňovaním dennej dávky (3,1 mg počas 7 dní).
Našťastie, s vývojom nových onkologických liekov ide ruka v ruke aj rozvoj podpornej liečby, vrátane antiemetickej terapie, a tak koncom 1. dekády 21. storočia máme k dispozícii aj ďalšiu významnú skupinu antiemetík, neurokinin-1(NK-1) receptorových antagonistov (aprepitant a casopitant).
Aktívne počúvanie pacienta
Súčasťou modernej podpornej liečby je tiež komunikácia s pacientom, ktorá pozitívne ovplyvňuje jeho schopnosť lepšie sa vyrovnať s nádorovou chorobou, viac dôverovať lekárom a ošetrujúcemu personálu. Myslíte si, že lekári a sestry vedia aktívne počúvať pacienta? Majú na to vôbec čas?
Onkológia učí veľkej pokore. Pokore pred ľuďmi, ktorí vedia zvládať svoje ochorenie. Pred odvahou, s akou sa naši pacienti vrhajú do liečby s neistým koncom. Sú odvážnejší, ako sme my na tej druhej strane barikády. Vážim si ich boj s chorobou, a som rád, že mám možnosť im v tom pomáhať.
Komunikácia je významnou súčasťou tejto pomoci. Pacient musí byť informovaný o svojom ochorení, o spôsobe liečby, jej nežiaducich účinkoch, a o možnostiach, ako ich prekonávať – aj pomocou podpornej liečby. Pravdivá komunikácia buduje dôveru medzi lekárom a pacientom, veď máme spoločný cieľ: zdolať nepriaznivé ochorenie. Na rozhovor s pacientom musí byť čas vždy.
Ako si v rámci podpornej liečby môže pomôcť sám pacient? Podporná liečba významne prispieva ku zvýšeniu kvality života onkologických pacientov. Pacient sám môže prispieť ovplyvnením svojho životného štýlu. Správna životospráva má veľmi dôležité miesto v podpornej liečbe. Zaradením zeleniny, ovocia, vlákniny a obilnín do stravy, nezanedbávaním dostatočného príjmu proteínov, vytvára dostatok stavebných látok pre organizmus, ktoré sú potrebné pre zvládnutie náročnej protinádorovej liečby. Taktiež každodenným pohybom – či už vo forme prechádzok, alebo behu. Vylúčením cigariet a striedmou konzumáciou alkoholu znižujeme riziko závažnejších zdravotných komplikácií pri liečbe. Drastické diéty nie sú práve dobrým riešením. Skôr pravidelná, vyvážená strava a pohyb je to „pravé orechové“ pre náš organizmus.
MUDr. Richard Hrubý, PhD. (foto), primár Oddelenia Klinickej a radiačnej onkológie FNsP Žilina, absolvoval JLF UK v Martine. Venuje sa rádioterapii, klinickej onkológii, a tiež klinickej farmakológii. Pôsobí ako krajský odborník pre klinickú a radiačnú onkológiu. Je autorom 55 článkov a publikácií, viacerých prednášok (v rámci výučby na JLF UK Martin, LF UPJŠ Košice a SZU Bratislava) a odborných podujatí. Je členom GR Ligy proti rakovine Slovenska a členom výborov odborných spoločností Slovenskej lekárskej spoločnosti. Zvíťazil v ankete Top lekár Slovenska v odbore onkológia.
Tento článok vyšiel v jednom z vydaní časopisu Onko od spoločnosti Medmedia (www.medmedia.sk).
