Alzheimerovu chorobu pokladajú mnohí za väčšieho strašiaka než rakovinu. Tú pokladáme za zlodejku energie a sily žiť, kým Alzheimerova demencia nám kradne nás samých, naše duše. O Alzheimerovej demencii sme sa rozprávali s MUDr. Izabelou Mátéffy, primárkou gerontopsychiatrického oddelenia UN Bratislava – Podunajské Biskupice.
Aký je priebeh Alzheimerovej choroby?
Ide o chronické neurodegeneratívne ochorenie mozgu, pri ktorom kvantitatívne ubúdajú nervové bunky. Deje sa to v dôsledku toho, že v mozgu vznikajú a ukladajú sa patologické bielkoviny beta-amyloid a tau-proteín. Tieto bielkoviny postupne ničia nervové bunky a vedú k ich mozgovej smrti. Mozgová kôra sa stenčuje, čo vidíme aj na zobrazovacích technikách (CT a magnetická rezonancia). Špecificky sa tento úbytok týka hlavne buniek, v ktorých je mediátorom acetylcholín, látka zodpovedná za učenie a pamäť.
V súčasnosti ešte nemáme kauzálnu liečbu na Alzheimerovu chorobu, nedá sa teda vyliečiť. Súčasný stav našich možností je ten, že ochorenie vieme spomaliť, prípadne na nejaký čas stabilizovať. Prirodzene, vždy je lepšie chorobu stabilizovať v ľahšom štádiu, než až v tom ťažkom. Napriek liečbe ochorenie v čase postupuje, avšak pomalšie než u neliečených ľudí. Treba si uvedomiť, že ide o smrteľné ochorenie. Alzheimerova choroba sa síce najprv prejavuje v psychickej sfére – pozorujeme poruchy pamäti a ostatných psychických funkcií – no postupne dochádza aj k telesnému úpadku (zhoršovanie motorických funkcií, časté pády, napokon somatický úpadok, pri ktorom dochádza k zrúteniu imunitného systému). Málokto vie, že ak imunitný systém zlyháva, aj pri dobrej starostlivosti môže dôjsť k výskytu preležanín a infekcií.
Na to, aby liečba mohla byť zahájená vo včasnom štádiu, je dôležitá skorá diagnostika. Čo presne to znamená – kedy máme prísť za lekárom s tým, že zabúdanie nám robí starosti?
Mám takú skúsenosť, že nejeden všeobecný lekár alebo psychiater podceňuje prvé príznaky Alzheimerovej choroby. Keď sa starší človek sťažuje, že zabúda, prisudzuje sa to veku, zabúdanie sa vníma ako prirodzená súčasť starnutia. Nemusí to byť pravda. Rozlišujeme aj tzv. benígnu stareckú zábudlivosť, keď ide o fyziologický úbytok pamäti. Tak ako svalová sila vekom klesá, aj výkon kognitívnych funkcií sa spomalí. To ešte neznamená demenciu. Tú je potrebné odlíšiť, prípadne určiť rizikové faktory, napríklad výskyt demencie v rodine, atrofiu mozgu a podobne.
Navyše medzi zabúdaním fyziologickým a patologickým (demenciou) existuje prechodné štádium, pre ktoré sa zaužívala anglická skratka MCI (Mild Cognitive Impairment, po slovensky ľahká kognitívna porucha). Syndróm demencie nie je príznačný len zhoršením epizodickej pamäti, ale aj globálnym zhoršením sociálnych funkcií, ako sú napríklad riešenie úloh, práca s predmetmi, časový manažment. Porucha sa prejaví trebárs tým, že človek si nedokáže usporiadať sekvenciu určitých úloh – predtým bez problémov riešil aj komplikované úlohy a naraz si nevie rozmyslieť, ako si zorganizovať čas, keď má ísť v jeden deň na nákup, do čistiarne aj na poštu, prípadne úlohy popletie.
Či už má pacient MCI alebo počiatočné štádium demencie, je dobré stav podchytiť a riešiť. Žiaľ, k nám sa dostávajú pacienti často až v ťažkých stavoch, keď sa u nich prejavujú vážne poruchy správania a psychotické fenomény (bludy, halucinácie), sú agresívni alebo nepokojní, zmätení. Vtedy, aj keď pacienta stabilizujeme, ostáva nesebestačný, inkontinentný a vyžaduje celodennú starostlivosť. Vybaviť miesto v sociálnom zariadení je zdĺhavá byrokratická procedúra a pobyt v nemocnici zdravotné poisťovne limitujú, preto je veľmi dôležité situáciu v počiatočnom štádiu nepodceňovať a čím skôr riešiť, aby záťaž pre rodinu nebola taká veľká.
Čo treba robiť, ak máme strach, že naše zabúdanie je prvým príznakom Alzheimerovej choroby?
Treba ísť k psychiatrovi alebo neurológovi, ktorý posúdi, či ide o demenciu alebo nie. Môže totiž ísť aj o zhoršenie kognitívneho výkonu v dôsledku depresie a po nasadení antidepresív sa tento stav rýchlo zlepší. Na druhej strane, existujú aj presenilné formy Alzheimerovej demencie, ktoré sa začínajú už po 45. roku života. Niekedy na správne určenie diagnózy nestačia len klinické a znázorňovacie vyšetrenia, ale možno urobiť lumbálnu punkciu na stanovenie biomarkerov, alebo vo svete sa robí aj vyšetrenie PET kontrastnou látkou.
Sú ľudia, u ktorých sa dá predikovať, že niekto zareaguje na liečbu Alzheimerovej demencie lepšie než iný?
Niektoré štúdie síce ukazujú, že ľudia v ťažších štádiách reagujú na liečbu lepšie, no z praxe by som povedala, že medzi pacientmi sú veľké rozdiely, a nedá sa to takto generalizovať. Čo sa týka efektivity liečby, asi u 20 % pacientov sa nemusí prejavovať žiadne zlepšenie (tzv. non-responderi). K dispozícii máme tri lieky zo skupiny inhibítorov acetylcholínesterázy – donepezil, galantamín a rivastigmín. Štúdie o nich ukazujú podobné terapeutické efekty. Uvádza sa v nich, že zhruba prvý rok dokážu stav zlepšiť, potom sa môže stav vrátiť do pôvodného stavu. Moja prax však ukazuje, že u niektorých pacientov liečba vykazuje stabilizáciu v zlepšenom stave aj 2 – 3 roky, dokonca u jedného pacienta sme pozorovali rekordných 6 rokov bez zhoršenia aj podľa testov Minimental. Treba upozorniť, že aj keď sa po určitom čase liečby môže stav zhoršiť, progresia ochorenia nebýva taká rýchla ako u neliečených pacientov.
V našich podmienkach platia určité smernice, ktoré určujú zdravotné poisťovne. Tie stanovujú, v akom rozmedzí testovacej stupnice sú ochotné hradiť liečbu. Stupnica sa určuje testmi Minimental a pacientov testujeme štvrťročne. Ak sa pacient umiestni v rozmedzí 13 – 24 bodov tohto testu, poisťovne sú ochotné liečbu uhrádzať. Ak v rozmedzí tejto stupnice pozorujeme zhoršenie, môžeme pristúpiť ku kombinovanej liečbe s memantínom, čo je látka blokujúca glutamátové receptory. Ten uhrádzajú poisťovne v rozmedzí 8 – 17 bodov stupnice Minimental.
Neskôr si pacient môže liečbu hradiť sám. Je potrebné povedať, že Minimental skúma len určité kognitívne funkcie (orientáciu, pozornosť, krátkodobú pamäť, logické myslenie, počítanie, grafické prejavy, schopnosť čítať). Stáva sa teda, že niektorí pacienti zlyhávajú v tomto teste, no v reálnom živote počas dňa sa držia alebo dokonca zlepšujú. A hlavne nemajú poruchy správania. Vtedy je racionálne v liečbe pokračovať. Mám tú skúsenosť – a aj v literatúre sú opakovane publikované prípady – keď po vysadení liekov došlo k prudkej progresii ochorenia. Liečbu teda posudzujeme veľmi individuálne.
Je rozdiel v tom, čo očakávajú pacienti alebo ich blízki od liečby a čo pokladajú za úspech v liečbe odborníci?
Moja skúsenosť ukazuje, že áno. Lekár vie, že liečba v tomto prípade znamená stabilizáciu a spomalenie progresie ochorenia. Nemôžeme očakávať vyliečenie alebo nápadné zlepšenie pamäti. Našou snahou je odsunúť ťažké štádia choroby na čo najneskôr, aby pacient mohol žiť so svojimi blízkymi, ktorých má rád a aj oni jeho. Často úspešnosť liečby nezáleží len od endogénnych faktorov, ale aj od rodinnej situácie – láskavého a pokojného prostredia. Niekedy sa nám stáva, že príbuzní majú nadmerné očakávania od toho, čo medicína dokáže. Preto je od začiatku potrebná dobrá edukácia, aby nemali nadmerné očakávania.
Aké najčastejšie vedľajšie účinky majú lieky na Alzheimerovu chorobu?
Celá skupina inhibítorov má spoločnú vlastnosť, že môžu spôsobovať ťažkosti gastrointestinálneho traktu (nevoľnosť, vracanie a hnačky). Niekedy sú tieto príznaky také úporné, že nie je možné liek podávať. Vtedy máme k dispozícii ešte jednu možnosť – podávanie lieku inou formou ako perorálne. Tou alternatívou sú náplasti, ktoré sa lepia raz denne na oblasť chrbta. V prípade náplastí sa vyhneme gastrointestinálnym ťažkostiam a ako nežiaduci účinok sa môže vyskytnúť iba alergia na lepiacu zložku, čo sa však vyskytuje raritne. Mám pacientov, ktorí užívajú túto liečbu aj niekoľko rokov bez problémov. Náplasti odporúčame aj pacientom, ktorí majú ochorenie žalúdka, vredy, gastritídy, krvácajú z gastrointestinálneho traktu (GIT), prípadne majú ochorenie v urogenitálnom trakte, alebo niekedy pacient užíva veľa iných liekov a používanie náplastí je vhodnejšie.
Je manipulácia s náplasťami náročná?
V ranom štádiu ochorenia si ich môže pacient aplikovať aj sám, strieda si miesta nalepenia na ramenách alebo na hrudníku, ale v ťažších stavoch je potrebná spolupráca blízkych či opatrovateľov, aby si pacient náplasť nezabudol nalepiť. V týchto prípadoch je lepšie aplikovať náplasť na chrbát, aby si chorý náplasť nestrhol.
Je účinok náplasti a tabletky porovnateľný, alebo je medzi nimi rozdiel?
Účinok je porovnateľný a najviac máme nádej, že na trh prídu náplasti, ktoré budú o niečo väčšie a budú mať aj väčšiu silu. Štúdie totiž ukazujú, že s vyššou dávkou účinnej látky sa zvyšuje aj klinický účinok.
Podľa vašich skúseností je pre ľudí s týmto typom demencie vhodnejšie bývať v špecializovanom domove alebo v rodinnom prostredí, kde domáci možno nevedia tak odborne pomôcť, ale chorému poskytnú domácke prostredie?
Nielen v našich podmienkach, ale na celom svete prevláda názor, že chorému sa najlepšie darí v domácom prostredí. Máme aj pacientov s ťažkou demenciou, ktorí síce žijú doma, no svoje okolie už nespoznávajú. No na veľkú väčšinu pacientov pôsobí domáce, známe prostredie upokojujúco, aj keď dospejú do štádia, keď sa nevedia dobre vyjadrovať, stále si pamätajú, kde je toaleta alebo kúpeľňa. Niekedy majú pacienti také ťažké poruchy správania, sú agresívni alebo paranoidní, že je potrebná hospitalizácia na psychiatrii. Všeobecne však platí, že najlepšie je, ak človek môže byť liečený v domácom prostredí.
Ilustračné foto
