Spinálny stimulátor je miniatúrne zariadenie, ktoré dokáže rušiť ťažké stavy chronickej bolesti u pacientov, ktorým bežné analgetiká nezaberajú. Rozprávali sme sa o tom s primárom Neurochirurgickej kliniky na bratislavských Kramároch MUDr. Róbertom Illéšom a prednostom Algeziologickej kliniky v Banskej Bystrici doc. MUDr. Igorom Martuliakom, PhD.
Aký je princíp účinkovania miechových stimulátorov?
Odpovedá algeziológ doc. MUDr. Igor Martuliak, PhD., prednosta Algeziologickej kliniky SZU, FNsP v Banskej Bystrici:
Implantácia miechových stimulátorov (Spinal Cord Stimulation – SCS) je neuromodulačná technika slúžiaca na riešenie ťažkých bolestivých stavov. Ide o reverzibilné, a teda nedeštrukčné metódy, ktoré je možné aplikovať dlhodobo, respektíve v prípade nutnosti opakovať. Princípom účinkovania SCS je rušenie prenosu bolestivých impulzov elektrickými výbojmi. Výboje pritom vytvárajú elektródy implantované k mieche a vedúce zo stimulátora (malého strojčeka podobného kardiostimulátoru).
Pre akých pacientov je toto riešenie určené?
Odpovedá MUDr. Róbert Illéš, primár Neurochirurgickej kliniky LFUK UNB Bratislava: Najväčšiu skupinu tvoria pacienti, u ktorých z rôznych príčin zlyhala chirurgická liečba. Objavujú sa teda u nich bolesti chrbta a končatín v rôznej intenzite, hoci už majú za sebou často aj niekoľko opakovaných operácií. Bolesť síce riešia analgetikami a ostatnými možnými metódami, no účinok nie je dostačujúci. Zároveň sa predpokladá, že ďalšia chirurgická operácia by problém nevyriešila.
Odpovedá algeziológ doc. MUDr. Igor Martuliak, PhD.:
Spinálne stimulátory sa používajú najčastejšie v driekovej oblasti chrbta a u dolných končatín. Algeziológ v spolupráci s neurochirurgom o tomto riešení môže uvažovať vtedy, ak pacient užíva vysoké dávky silných opioidov, no bolesti mu pretrvávajú a ďalšie zvyšovanie dávky liečiv by mohlo byt pre pacienta priveľmi zaťažujúce. Menej často sa stáva, že by sa takto riešil problém bolesti v hrudnej chrbtici (napríklad po operácii, úrazoch chrbtice, ale aj v určitých prípadoch bolestivej angíny pektoris) a v krčnej oblasti (napríklad stavy po operácii krčnej chrbtice, cervikobrachiálne syndrómy a pod.) Aj pre tento typ pacientov by však mohol byt miechový stimulátor vhodným riešením.
Zhruba koľko pacientov za rok sa priemerne na Slovensku operuje s touto diagnózou?
Odpovedá algeziológ doc. MUDr. Igor Martuliak, PhD.:
Na Slovensku systém miechovej stimulácie implantujeme systematicky od začiatku roku 2011 na troch pracoviskách. Doteraz je naimplantovaných okolo 60 pacientov. Väčšina z nich je s účinkom stimulácie spokojná, vie im nahradiť užívanie predovšetkým silných opioidových analgetík. Samozrejme, treba mat na zreteli, že ani spinálna stimulácia nerieši príčinu ťažkostí pacienta, len tíši bolesti u tých, u ktorých už nie je možná príčinná liečba.
Kde sa dané výkony uskutočňujú?
Odpovedá neurochirurg MUDr. Róbert Illéš:
Pre daný druh výkonov máme určené 4 centrá – pracoviská na neurochirurgických klinikách v Bratislave, Košiciach, Nitre a v Ružomberku. Je to regionálne rozvrstvené a zároveň zodpovedá pôsobeniu skúsených algeziológov, ktorí sú neoddeliteľnou súčasťou tímu potrebného pre prípravu pacienta pred implantáciou aj pri jeho následnom sledovaní. Môžem povedať, že vedenie pacienta algeziológom, jeho sledovanie, úprava liečby ako aj psychologický manažment sú veľmi dôležité zložky liečby pacienta s chronickou bolesťou. Chirurgický výkon predstavuje len časť liečby. Bez medziodborovej spolupráce nie je možné dosiahnuť uspokojivý výsledok. Zákrok je náročný a zariadenie drahé, čiže určite sa diskutuje o jeho efektivite a prípadných iných riešeniach.
Aký je Váš názor?
Odpovedá algeziológ doc. MUDr. Igor Martuliak, PhD.:
Implantáciu zariadenia na SCS ponímame naozaj prísne a po jej starostlivom zvážení odosielame žiadosť na schválenie zdravotnou poisťovňou, ktorá sa rozhodne. Posúďte sami: pacient, ktorý potrebuje toto zariadenie, denne užíva drahé lieky vrátane opioidových analgetík, často nielenže nie je schopný pracovať, ale ani bežne žiť, je veľmi limitovaný svojím ochorením, aj nežiaducimi účinkami liekov. Ak sa implantácia podarí, zdravotníctvo a spoločnosť ušetria jednak na vysadených liekoch, ako aj na menšej potrebe zdravotnej starostlivosti. Pacient sa však dokonca môže zaradiť do práce a hlavne kvalitnejšie žiť.
Z vašej skúsenosti, v čom vidíte najväčšie riziká alebo najslabšie miesta, na ktoré treba pacienta upozorniť?
Odpovedá algeziológ doc. MUDr. Igor Martuliak, PhD.:
Predovšetkým treba zdôrazniť, že základom úspechu SCS je prísny výber pacienta v medziodborovej spolupráci algeziológa, neurochirurga, neurológa, klinického psychológa, psychiatra, imunológa a iných. Pohľad na pacienta musí byť naozaj komplexný a indikácia starostlivo zvážená. Najväčším problémom by totiž mohlo byt naliehanie a neadekvátne očakávanie neinformovaného pacienta alebo aj odosielajúceho lekára.
Zhrňme indikačné kritériá, ktoré musia splniť adepti na implantáciu.
Odpovedá neurochirurg MUDr. Róbert Illéš:
Ide o pacientov, u ktorých boli vyčerpané metódy štandardnej liečby bolesti, alebo toxické účinky liekov znemožňujú ich ďalšie podávanie. Rovnako sú vyčerpané možnosti chirurgického kauzálneho riešenia bolesti. To znamená, že operačné riešenie bolesti už neprinesie pacientovi úľavu, alebo ho vystaví vysokému riziku poškodenia.
Viackrát sa spomenulo, že pri riešení bolesti je podstatná aj psychologická stránka problému.
Odpovedá neurochirurg MUDr. Róbert Illéš:
Musíme si uvedomiť, že ide o pacientov, ktorí si prešli výraznými útrapami, mnohými operáciami a diagnostickými zákrokmi, ako aj množstvom komplikácií. Ich bolesť sa stala súčasťou ich života až do takej miery, že sa centralizovala v mozgových štruktúrach. Tento proces ide ruka v ruke s psychickými zmenami. Ak sú tieto zmeny výrazné, psychologické a psychiatrické vyšetrenie ukáže výraznú patológiu, žiaľ, pacienti sú z programu na implantáciu vylúčení. Dostatočná psychická kondícia je prosto nevyhnutná.
Je súčasťou liečby nejaký záväzok pacienta na spoluprácu?
Odpovedá neurochirurg MUDr. Róbert Illéš:
Nepísanou formou áno, už výber pacienta algeziológom je viazaný istým profesno-osobným vztahom. Cena implantátu sa pohybuje v rozmedzí od 20 000 do 28 000 € a celý proces je časovo aj odborne veľmi náročný. Pre lekára je prosto riziko zlyhania neprípustné. Musíme vedieť, že pacient naozaj vidí zmysel v celej tejto činnosti a bude spolupracovať. Stimulátor teda nie je možné implantovať pri ťažkých psychologických a psychiatrických poruchách, pri nespolupráci pacienta, pri požívaní alkohol u a drog a pri závažných medicínskych problémoch, ktoré môžu skomplikovať priebeh implantácie alebo ohroziť pacienta. Taktiež neimplantujeme stimulátor u pacientov, u ktorých nebol efekt dočasnej stimulácie dostatočný, alebo ho vnímali ako negatívny.
Aká je podľa vás budúcnosť danej metódy?
Odpovedá neurochirurg MUDr. Róbert Illéš:
Implantáciu spinálnej stimulácie považujem za posledný krok v liečbe bolesti. Asi u polovice pacientov s pooperačnou bolesťou sa takto zníži intenzita ich bolestí o 50 – 70 %, čo im umožní výrazne zlepšiť životný komfort a mat prípadne iba doplňujúcu liečbu analgetikami. Myslím si, že rozvoj tejto metodiky je istý. Vyvíjajú sa nové, kvalitnejšie zariadenia, ktoré rozširujú spektrum indikácií, predlžuje sa životnosť generátora a funkčnosť prístroja interaktívne reaguje s dennými aktivitami pacienta. V mnohých prípadoch je to metóda voľby a z toho dôvodu je potrebné, aby ostala v rukách odborníkov, v centrách, kde pôsobia skúsení algeziológovia spolupracujúci s neurochirurgami.
PRÍPAD Z PRAXE
Tabletky, operácie – a čo potom?
56-rocný pacient mal nemocničné postupy v malíčku – napokon, biele plášte, operácie a odborný slovník počúval častejšie, než ktokoľvek v jeho okolí. Posúďte sami: na konto si doteraz zapísal 5 operácií hernie (prietrž alebo ľudovo tiež pruh), operáciu kolena, infarkt, operáciu hallux valgus (vybočenie palca nohy), tri operácie chrbtice. Kedysi aktívny športovec vedel o bolesti a jej prekonávaní dosť. Nič z toho ho však nepripravilo na útrapy, ktoré spôsobuje neprestajná bolesť. Taká, čo niekedy tíško bzučí v pozadí a inokedy sa ozýva intenzitou zbíjačky, no nikdy neustáva.
„Raz som mal v práci úraz, pre ktorý som síce ostal nejaký čas PN, ale neprikladal som mu väčší význam,“ hovorí pán Ján. „Problém s chrbticou som mal od šestnástich rokov, keď mi diagnostikovali Scheuermannovu chorobu.“ (Ide o deformáciu chrbtice, ktorá zvyčajne vzniká medzi 12. – 15. rokom života. V pokročilom štádiu sa nedá liečiť, ale pri včasnej diagnostike sa odporúča rehabilitácia a pravidelné cvičenie, pozn. red.) „Od detstva som aktívne a pomerne intenzívne športoval, čiže po páde ma najviac trápilo, kedy bolesť ustúpi a zasa si budem môcť zahrať futbal. Bolesť však neustupovala a až na vyšetrení magnetickou rezonanciou sa ukázalo, že ju pravdepodobne spôsobuje odlomený výrastok na stavci. Išiel som teda na operáciu, aby mi stavce v oblasti drieku stabilizovali skrutkami.“
Čo čert nechcel, operácia sa napriek snahe lekárov nevydarila celkom podľa predstáv. Krátko po operácii sa ukázalo, že pri upevňovaní stabilizátora jedna skrutka zasiahla koreňový nerv. Pacient zasa putoval pod nôž. O dva týždne museli operáciu opäť opakovať, pretože CT ukázalo ďalší odlomený výrastok.
„Ani pol roka po poslednej operácii som sa necítil oveľa lepšie. Pravá končatina ma pichala, bolesť vystreľovala od pása až po palce na nohe. Na liečení v Kováčovej mi povedali, že to môže byt dôsledkom poškodeného kmeňového nervu. Nervy síce majú schopnosť regenerácie, ale proces je veľmi, veľmi pomalý a nie stopercentný.“ Predstavte si bolesť, ktorá vás nikdy neopúšťa, postupne uberá sily, energiu, silnie aj pri miernej zmene počasia… Lekár sa pacientovi snažil uľaviť od bolesti opioidmi.
„Našťastie, tabletky dobre zaberali a bolesť zmizla aj na 24 hodín, čo bol úžasný úspech. Žiaľ, časom ich účinok akoby slabol a bolo potrebné zvýšiť dávky.“ Opioidy majú overenú a bezpečnú účinnosť, no ich dávkovanie treba mať dokonale pod kontrolou – pri vyšších dávkach sa totiž môžu objaviť nežiaduce účinky. Práve preto sa pán Ján stal potenciálnym kandidátom na SCS – zavedenie stimulátora do oblasti driekovej chrbtice. Dal by sa po toľkých operáciách presvedčiť na ďalšiu?
„Ak si myslíte, že ma museli nejako prehovárať, neviete nič o bolesti. Samozrejme, mal som určité obavy, ale keď sa pre neustálu bolesť na nič nedokážete sústrediť, keď sa pre ňu musíte vzdať mnohých obľúbených aktivít, koníčkov a práce, sen o zlepšení prekoná strach. Navyše, môj algeziológ a neskoršie aj neurochirurg mi všetko trpezlivo vysvetlili. Videli, že mi naozaj záleží na tom, aby som mohol žit lepšie, aj že som športovec a bojovník.“
Pri zvažovaní neuromodulačnej techniky SCS je mimoriadne dôležitá spolupráca pacienta – nielen preto, že celý proces je náročný na organizáciu, ale aj preto, že ani najmodernejšia technika zázrak nedokáže, ak chýba aktivita pacienta. „Nemyslite si, že dnes som celkom bez bolesti. Nie je však taká urputná. Môžem sa slobodnejšie pohybovať, mám energiu na stretnutia s priateľmi, spolu hráme na harmonike, gitare, zasa mám chuť žiť naplno. Navyše, ustúpili mi ťažkosti, o ktorých sa veľa nehovorí – problémy s močením, stolicou. Aj rodina si všimla, že som veselší.“
Implantácia miechových stimulátorov (SCS – Spinal Cord Stimulation) je metóda, ktorá sa vo svete používa od roku 1970. Jej cieľom je skôr výrazné znižovanie bolesti než jej eliminácia. Bolesť by sa tak mala zmenšiť najmenej o polovicu, čím by sa dosiahlo významné obmedzenie protibolestivej medikácie. Výsledkom zákroku je zvýšenie funkčnosti, produktivity a hlavne celkové zlepšenie kvality pacientovho života. Významnou súčasťou celého procesu je aktívna spolupráca pacienta s lekárom. Optimalizovanie nastaveného systému a dosiahnutie maximálneho úcinku by sa malo dostaviť do 6 – 8 týždňov. Stimulátor nevyvoláva závislosť a počas jeho používania sa neobjavujú ani žiadne výrazné vedľajšie účinky. Stimulátor nespôsobuje nespavosť, dezorientáciu ani nevoľnosť, pretože nevplýva na celý organizmus, ale pôsobí len v lokálnej oblasti bolesti.
Komu môže stimulátor pomôcť
— pacientom s chronickými silnými bolesťami v končatinách alebo v dolnej časti chrbta, výnimočne aj v horných končatinách alebo v hrudnej oblasti chrbtice,
— ak všetky predchádzajúce formy liečby neviedli k dostatočnej úľave od bolesti a chirurgické riešenie sa neodporúča,
— pacient úspešne absolvoval psychiatrické a psychologické vyšetrenie,
— pacient nemá žiadnu neliekovú alebo inú závislosť,
— nemá iné kontraindikácie (napríklad kardiostimulátor),
— úspešne absolvoval predimplantačné skúšobné obdobie,
— pacient sa zaviazal k AKTÍVNEJ spolupráci s odborníkmi,
— má zabezpečenú dostatočnú poimplantačnú starostlivosť a sociálnoekonomické zázemie.
Na čo si treba dávať pozor pri používaní systému SCS?
Zariadenie má vnútorný zdroj energie (batériu) a jeho chod môže ovplyvňovať magnetické pole. Preto si pri zapnutom stimulátore treba dať pozor na:
— kontrolné zariadenia proti krádežiam v obchodoch,
— bezpečnostné kontroly na letiskách,
— veľké stereo zariadenia s magnetmi,
— oblúkové zváračky,
— káble s vysokým napätím,
— silné generátory,
— elektrické stanice.
Magnety môžu stimulátor zapnúť alebo vypnúť, ale nemôžu zmeniť parametre, ktoré mal nastavené. Obsluha bežných domácich spotrebičov (televízor, počítač) nie je nebezpečná. Pri bezpečnostných kontrolách (na letisku ci v niektorých inštitúciách) sa treba preukázať identifikačnou kartou nositeľa. Po implantácii stimulátora treba vylúčiť niektoré lekárske vyšetrenia alebo zariadenia (magnetickú rezonanciu, ultrazvuk, defibrilátor alebo kardiostimulátor a pod.).
Ako implantácia miechových stimulátorov funguje
Stimulátor obsahuje generátor, ktorý vytvára elektrické výboje. Tie „stimulujú“ zadné miechové povrazce a zabraňuje sa tomu, aby sa vzruch (bolesť) prenášal z miesta vzniku do mozgu. Túto stimuláciu pacient vníma ako príjemné brnenie (parestézie) v mieste bolesti. Samotnú bolesť tak pacient prestáva postupne vnímať a opakovanou aplikáciou stimulácie sa znižuje jej vnímanie. Utišujúci efekt potom pretrváva aj po ukončení stimulácie, ide o tzv. poststimulačný fenomén. Samotné elektródy, ktoré stimulujú zadné miechové povrazce, sa zavádzajú cez kožu špeciálnou ihlou do zadného epidurálneho priestoru – na obal nad zadnou stranou miechy.
Niekedy je možné zaviesť elektródy aj otvorenou chirurgickou cestou na rovnaké miesto. V prvej, skúšobnej fáze sa elektródy ponechávajú vyvedené na povrchu tela. Pomocou vonkajšieho generátora sa metóda dočasne skúša, upravujú sa parametre tak, aby pacient pocítil dostatočný efekt stimulácie ako úľavu od bolesti. Ak sa ukáže, že všetky parametre sú nastavené dobre a efekt metódy je dostatočný, zhruba do 14 dní sa elektródy vymenia za trvalé. Čiže sa implantujú pod kožu a rovnako sa implantuje generátor do podkožia prednej brušnej steny. Toto riešenie je potom trvalé. Životnosť zariadenia závisí od toho, ako často a s akou intenzitou sa stimulácia deje, v priemere ide asi o 10 rokov od implantácie.
Stimulátor neruší bežný životný štandard pacienta. Je potrebné, aby sa pacient vyhýbal pôsobeniu silných magnetických polí a elektromagnetických zariadení, ktoré obsahujú silný magnet. Napríklad pri detektore kovov na letisku treba ukázať certifikát o implantácii. Tiež sa odporúča, aby si pacient vypol stimulátor, keď prechádza okolo magnetických detektorov pri východe v obchode. Zariadenie sa dá ľahko zapnúť a vypnúť malým diaľkovým ovládačom.
