Bunkoví biológovia z texaskej univerzity nedávno prišli na to, že ak z bunkovej výmeny odstránia určitú látku, predĺžia tým životnosť nervových buniek, ktoré boli poškodené pesticídmi. Toto znie ako príkladne nudný oznam, však? Nie však pre vedcov, ktorí sa zaoberajú výskumom neurodegeneratívnych chorôb ako Parkinsonova, Alzheimerova alebo Huntingtonova choroba. Presne tento typ „nezáživných“ správ, ktoré sa určite nedostanú na titulku, ba ani druhú, tretiu či desiatu stranu bulvárnych novín, je však pre mnohých ľudí skvelou novinkou. Znamená totiž, že sme zasa o krôčik bližšie k objaveniu lieku na ochorenia, ktoré postihujú čoraz väčší počet ľudí. S primárom Neurologického oddelenia FNsP sv. Cyrila a Metoda v Bratislave MUDr. Denisom Richterom sme sa rozprávali aj o tom, ako sa hľadajú dlhoočakávané lieky na Parkinsonovu chorobu a čo môžeme dovtedy robiť.
Našou obľúbenou národnou pesničkou je sťažnosť na stav slovenského zdravotníctva. Ako sú na tom teda slovenskí pacienti s Parkinsonovou chorobou?
Myslím si, že v zdravotnej starostlivosti o pacientov s týmto ochorením sa vyrovnáme akejkoľvek inej rozvinutej krajine, dokonca v niektorých prípadoch máme k dispozícii nové lieky medzi prvými. Je to spôsobené pravdepodobne tým, že v rámci Európskej únie predstavujeme pomerne malý trh. Tým pádom aj rôzne schvaľovacie procesy a administrácia prebehli rýchlejšie než vo veľkých štátoch. Zároveň patríme k spoľahlivým partnerom v rámci medzinárodnej spolupráce testovania nových preparátov. Čiže s mnohými liekmi máme osobnú skúsenosť už pár rokov pred oficiálnym uvedením na trh a vieme, čo od nich môžeme očakávať. Navyše, pacienti, ktorí užívali liek v klinickej fáze testovania a účinkoval im dobre, v liečbe pokračujú aj ďalej, často na účet sponzora výskumu. V čom možno trochu zaostávame, je chirurgická liečba, ktorá sa u nás robí v menšej miere ako v okolitých krajinách, napríklad v Česku. Niežeby nebola dostupná, ale aj počet pacientov, pre ktorých by bola vhodná, je výrazne nižší.
Nakoľko bezpečná je pre našich pacientov účasť na testovaní nových liekov? Nie sme iba pokusnými králikmi?
Klinické testy sa riadia extrémne prísnymi pravidlami, a keďže výskumy sú rozptýlené po celej Európskej únii, ich pravidlá schvaľuje EÚ, nerobí sa to svojvoľne. Program je veľmi presne stanovený. Navyše ide o moderné lieky medzinárodných spoločností, preto schvaľovanie podlieha aj kontrole FDA – Food and Drug Administration, teda Agentúry pre kontrolu Bunkoví biológovia z texaskej univerzity nedávno prišli na to, že ak z bunkovej výmeny odstránia určitú látku, predĺžia tým životnosť nervových buniek, ktoré boli poškodené pesticídmi. Toto znie ako príkladne nudný oznam, však? Nie však pre vedcov, ktorí sa zaoberajú výskumom neurodegeneratívnych chorôb ako Parkinsonova, Alzheimerova alebo Huntingtonova choroba. Presne tento typ „nezáživných“ správ, ktoré sa určite nedostanú na titulku, ba ani druhú, tretiu či desiatu stranu bulvárnych novín, je však pre mnohých ľudí skvelou novinkou. Znamená totiž, že sme zasa o krôčik bližšie k objaveniu lieku na ochorenia, ktoré postihujú čoraz väčší počet ľudí. S primárom Neurologického oddelenia FNsP sv. Cyrila a Metoda v Bratislave MUDr. Denisom Richterom sme sa rozprávali aj o tom, ako sa hľadajú dlhoočakávané lieky na Parkinsonovu chorobu a čo môžeme dovtedy robiť. liečiv a potravín, ktorej pravidlá sú niekedy prísnejšie než tie európske. Tieto pravidlá sú v prvom rade robené tak, aby chránili pacienta. Okrem toho, u nás sa väčšinou testuje tzv. tretia fáza, teda posledný krok klinického skúšania lieku pred zavedením do praxe. Dalo by sa povedať, že účasť na testovaní nových liekov je všeobecne považovaná skôr za ocenenie daného pracoviska a lekárov, pretože to nemôže robiť ktokoľvek, iba odborníci so skúsenosťami. Slovensko vychádza v tomto ohľade ako kvalitná krajina so skúsenými špecialistami, a preto sme aj opakovane prizývaní do klinických testov. Prirodzene, nie sme jediní – podobné testy sa paušálne robia v USA a vyspelých západných štátoch, z východných krajín sme to často my a Česká republika.
Spomenuli ste, že chirurgická liečba sa u nás využíva v menšej miere. Mohli by sme si spraviť prehľad o tom, ako sa Parkinsonova choroba dá manažovať?
Základom liečby je farmakologická terapia. Ochorenie síce nevieme vyliečiť, ale dokážeme ho relatívne dobre liečiť. K chirurgickej liečbe sa zvyčajne pristupuje v prípade, že farmakologická zlyhala. To, že ju využívame menej, môžeme preto pokladať za dôkaz, že našich pacientov vieme pomerne dobre udržiavať farmakologicky a nie je potrebné ich operovať. Chirurgická liečba je totiž omnoho náročnejšia nielen finančne, ale aj z pohľadu pacienta a lekára. Ak teda vieme nejaký problém zvládnuť inou cestou, volíme tú.
Častou témou, o ktorej sa v zdravotníctve hovorí, je aj nahrádzanie liekov ich generikami, od čoho si predovšetkým sľubujeme takú potrebnú finančnú úsporu. V čom je teda rozdiel medzi originálnymi liekmi a ich generikami, ak je reč o liekoch na liečbu Parkinsonovej choroby?
Originálne lieky a generiká majú spoločné to, že obsahujú tú istú účinnú látku. Firmy s originálnymi liekmi ju vynašli a otestovali a fi rmy s generickými liekmi ju začali vyrábať potom, čo vypršali práva na patent na túto účinnú látku. Rozdiel v účinnej látke by teoreticky nemal existovať. Z osobnej skúsenosti však o tom nie som presvedčený. Aj moji pacienti mali problémy pri prechode z originálnych liekov na generické, najmä zo skupiny antiepileptík, antidepresív, ale aj „menej citlivých“ liekov na hypertenziu. Okrem účinnej látky však moderné lieky obsahujú aj ďalšie zložky, ktoré vylepšujú ích vlastnosti. A práve v týchto aditívach sú rozdiely značné. Pri moderných neurologických liečivách neraz účinná látka potrebuje určitý nosič, ktorý zabezpečuje napríklad postupné uvolňovanie liečiva, a teda jeho stabilnú hladinu v mieste účinku. Čiže problém s generikami nemusí byť v tom, že by mali inú účinnú látku – majú iný nosič. Vývoj vhodného nosiča je totiž neraz rovnako náročný ako vývoj novej účinnej látky. Liek s podobným vylepšením podlieha rovnakému klinickému testovaniu ako nové liečivo. Teda aj keď je účinná látka rovnaká, v praxi ide o svojbytný – nový liek. Typickým príkladom sú práve agonisty dopamínu – momentálne asi najpouživanejšie antiparkinsoniká. Staršie štandardné formy z pohľadu klinika, ale aj pacienta, nedokážu plnohodnotne nahradiť moderné preparáty s postupným uvolňovaním. Existujú aj ďalšie argumenty. Centrálny nervový systém má svoje špecifiká – je izolovaný cievno-mozgovou bariérou a extrémne citlivý na mnohé látky a kolísanie ich hladiny. Aj preto bývajú lekári opatrnejší, čo sa týka výmeny liekov, najmä pri ochoreniach, ako je Parkinsonova choroba. Treba mať na mysli to, že dobré nastavenie pacienta s týmto ochorením je dlhodobý proces. Hovoríme, že si ho musíme „vytitrovať“, teda jemnými zmenami a pozorovaniami nájsť takú kombináciu, ktorá bude pacientovi najlepšie účinkovať a nebude ho priveľmi zaťažovať. Napokon, Parkinsonova choroba je doživotné ochorenie, a tak treba myslieť na budúcnosť. V zložitejších prípadoch môže nastavovanie pacienta trvať aj rok. To znamená, že raz sa mu vodí horšie, potom lepšie, objavia sa nejaké nové príznaky… Keď konečne dosiahneme stav, že sa pacientovi relatívne dobre vodí, ani sám pacient nie je veľmi nadšený z toho, že by mal znovu riskovať zhoršenie stavu. Generické lieky používam a určite majú na trhu svoje miesto. V niektorých indikáciách však volím a budem voliť osvedčené originálne preparáty, podobne ako veľa mojich kolegov. Liečba je komplexný proces a čím viac zložiek budeme meniť, tým ťažšie identifi kujeme pravé problémy.
Príznaky Parkinsonovej choroby a aj vedľajšie účinky liekov bývajú rôznorodé, a preto sa ochorenie lieči individuálnou kombináciou rôznych liekov. Ako často pacient spravidla užíva lieky?
Záleží od typu liečby a rozvinutia choroby. Klasická liečba stála na tom, že liek bolo treba užívať niekoľkokrát denne. V súčasnosti je výrazný trend „once daily“ dávkovania, teda liečby preparátmi, ktoré stačí užiť raz za deň. V zásade všetky lieky novej generácie idú týmto smerom. Okrem stabilnej 24-hodinovej hladiny pacientovi podstatne uľahčujú život. Pacienti s Parkinsonovou chorobou majú často problém aj s pamäťou, môžu zabudnúť liek užiť, alebo ho neužívajú tak, ako majú. Zabúdanie však nemusí súvisieť iba s chorobou ako takou, ale môže byť prirodzeným prejavom starnutia, keďže Parkinsonova choroba je typická pre starších ľudí. Dávkovanie liekov je občas náročné aj na organizáciu dňa. Napríklad levodopa sa užíva 6 – 7-krát denne a nemala by sa kombinovať s jedlom. Levodopa aj dnes patrí k hlavným liekom Parkinsonovej choroby, ale už dokážeme mnoho pacientov liečiť aj bez nej. Máme k dispozícii modernejšie lieky, hlavne agonisty dopamínu, ktoré sa užívajú raz za deň a pritom udržiavajú hladinu dopamínu stabilnejšiu, než to dokázali staršie lieky.
Aj medzi agonistami dopamínu je z čoho vyberať – lekári majú k dispozícii viacero liekov. V čom sa líšia?
Medzi jednotlivými liekmi skutočne sú isté rozdiely. Neexistujú zásadné rozdiely v mechanizme účinku, rozdiel najviac badať vo forme, v akej sa podávajú. Prvá generácia agonistov dopamínu sa už veľmi nepoužíva. Modernejšie agonisty dopamínu z 80. rokov znamenali značný pokrok. Farmakodynamika lieku však vyžadovala užitie trikrát za deň. Navyše liek nedokázal potiahnuť svoj účinok cez noc. V súčasnosti máme k dispozícii vylepšené formy agonistov dopamínu, ktoré sú uspôsobené tak, aby sa dali užiť jedenkrát denne a boli efektívne na 24 hodín, teda aj v noci. To znamená väčšie pohodlie pre pacienta a nižšie riziko, že liek zabudne užiť, a aj pokrytie nočných hodín, ktoré predtým robili lekárom i pacientom starosti.
O aké nočné príznaky ide?
Predovšetkým nedostatočný spánok, stuhnutosť, akinéza v noci, problémy s otáčaním, bolesti a ďalšie. Tieto problémy boli pre pacienta veľmi nepríjemné, pretože zdravý spánok je základom celkového zdravia a pohody. Bohužiaľ, s týmito príznakmi sme si predtým nevedeli dobre poradiť. Momentálne tieto ťažkosti moderné lieky vcelku dobre zvládajú.
Vyvstáva otázka, za akú cenu. Ak liek stačí užiť iba raz denne, znamená to, že je silnejší a môže mať silnejšie vedľajšie účinky alebo riziká?
Nie, takto to nefunguje. Liek nefunguje na báze zvýšenia dávky, ale spôsobom postupného uvoľňovania. Systém je zabezpečený tak, aby sa účinná látka uvoľňovala kontinuálne a zachovala približne rovnakú účinnosť po celých 24 hodín. Samozrejme, nejde o dokonale rovnú čiaru účinnosti, ale v porovnaní so staršími liekmi je krivka výrazne vyhladenejšia. Všetky štúdie, ktoré porovnávali staršie a novšie formy liekov, ukázali, že novšie formy sú pre pacienta výhodnejšie. Účinnosť je zachovaná, znášanlivosť a bezpečnosť je dokonca vyššia.
Hovorili ste, že v zdravotnej starostlivosti o pacientov s Parkinsonovou chorobu sme porovnateľní s vyspelou časťou Európy. Ak by sme zhodnotili našich pacientov oproti zahraničným v oblasti sociálnej starostlivosti alebo rehabilitácie, stále sme na úrovni západnej Európy?
Podobne ako v iných sociálnych oblastiach, v tomto sme tiež pozadu. Náš sociálny systém komentovať nebudem, mnohí naši pacienti s ním majú vlastné skúsenosti. Pozorujem, že často záleží na názore revízneho lekára v poisťovni, ktorý pacientov stav vyhodnocuje. Pre pacientov s Parkinsonovou chorobou je úskalím to, že ich zdravotný stav sa dosť často mení. Niektoré dni majú lepšie, keď liek dobre zabral, cítia a pohybujú sa lepšie, a iné dni sa môžu zaseknúť v pohybe, občas sa ledva hýbu. Posudzovanie ich zdravotného stavu či nároku na invalidný dôchodok je preto zložité. Čo sa týka rehabilitácie, situácia na Slovensku nie je ružová. Špecializovaná rehabilitácia pre parkinsonikov neexistuje, hoci záujem zo strany pacientov je veľký.
Keďže ide o nevyliečiteľné ochorenie, má rehabilitácia nejaký význam, mohla by výrazne zlepšiť pacientov stav?
Úlohou rehabilitácie a cvičenia v tomto prípade nie je vyliečiť pacienta alebo výrazne zlepšiť jeho momentálny stav, ako je to napríklad po operácii kolena. Napriek tomu môžu pacientom výrazne pomôcť v zachovaní kvality života, v udržiavaní kondície. Rehabilitácia sa u parkinsonikov zameriava na nácvik jednoduchých denných činností a zručností, ktoré im uľahčujú život. Navyše, ak cvičenie prebieha hromadne, znamená aj významný spoločenský a sociálny kontakt. Práve tento aspekt by som dal pacientom do popredia.
Častým problémom pri Parkinsonovej chorobe je menšia stabilita, čo môže dosť komplikovať športovanie a zvyšovať riziko pádov. Odporúčate im šport?
Posturálne poruchy patria k častým prejavom tohto ochorenia, ale skôr sú chrakteristické pre pokročilé štádium. Môžu mať aj viacero príčin: prejav „off “ stavu, pri horšom nastavení liekov, pri zníženom tlaku – treba po nich pátrať. V tomto prípade by bola namieste práve rehabilitácia, ktorá by sa zameriavala na nácvik situácií ako predchádzať pádom. Výrazne veľké riziko pádov majú ťažie stavy, no dobre nastavenému pacientovi v prvých štádiách by nemala choroba brániť v športe. Cvičenie môže podporovať metabolizmus, trávenie a určite zlepšuje psychickú pohodu.
