V prvej polovici mája sa v Martinskej univerzitnej nemocnici uskutočnila mimoriadna operácia. Dvom pacientkam tam implantovali stimulátor na úpravu fungovania močového ústrojenstva. Operáciu urobil urológ prof. MUDr. Ján Švihra, PhD., v spolupráci s neurochirurgom MUDr. Martinom Benčom.
Pán profesor, v čom spočívala unikátnosť zákroku?
Stimulácia krížových nervov patrí medzi špecifické terapeutické postupy, ktoré sú indikované po vyčerpaní všetkých dostupných spôsobov, ako vyprázdňovať močový mechúr pri chronickej retencii moču. Doterajšie spektrum výkonov neumožňovalo aktívne zasiahnuť do mikčného reflexu. V tomto roku bola na Slovensku prvýkrát zaradená neurostimulácia medzi postupy, ktoré ovplyvňujú funkciu dolných močových ciest. Na Urologickej klinike JLF UK a UNM bola prvýkrát implantovaná elektróda do tretieho sakrálneho otvoru a tým sa otvorili pre slovenských urológov nové možnosti ovplyvnenia funkcie dolných močových ciest.
Na aký problém močovej sústavy konkrétne je neurostimulátor vhodný?
Funkciu dolných močových ciest ovplyvňuje močový mechúr, močová rúra s panvovým dnom a nervový systém. Pri akejkoľvek poruche týchto troch jednotiek vzniká dysfunkcia. Mnohé poruchy dokážeme liečiť medikamentózne, avšak zlyhanie liečby vyžaduje pokročilé diagnostické a terapeutické postupy, spravidla chirurgické. Existujú tri dysfunkcie, ktoré sú refraktérne na liečbu: chronická retencia moču bez subvezikálnej obštrukcie, hyperaktivita močového mechúra s únikom moču alebo bez úniku moču. V týchto prípadoch je možné využiť aktívnu stimuláciu tretieho krížového nervu. Stimulácia znamená, že ak je vzruchu málo (pri retencii moču), stimulátor dodá chýbajúce vzruchy a, naopak, ak je vzruchu veľa (hyperaktívny močový mechúr), stimulátor ruší nadbytočné vzruchy.
Musia pacienti spĺňať nejaké kritériá?
Pacienti zaradení do programu neurostimulácie musia spĺňať prísne indikačné kritériá. Tieto zahŕňajú neprítomnosť prekážky v močovej rúre (napr. pri ochoreniach prostaty alebo prolapsu panvových orgánov), chýbanie nádorového ochorenia dolných a horných močových ciest, fungujúce spojenie nervového systému medzi močovými orgánmi a miechou/mozgom (nesmie byť prítomné ochorenie nervového systému, napr. sclerosis multiplex, meningomyelokela, prerušenie nervových koreňov po operáciách v malej panve, úrazy atď). Znamená to, že pacienti musia mať zdravý nervový systém a nekomplikované ochorenie dolných močových ciest.
Ako operácia prebieha a ako dlho trvá?
Operácia sa člení na dve časti. V prvej fáze sa v celkovej anestézii vpichujú stimulačné ihly do tretieho sakrálneho otvoru na krížovej kosti. Pacienti sú uložení na bruchu, za kontroly RTG prístroja sa identifikujú správne otvory a vpichujú sa ihly. Následne sa stimulujú obidve ihly a v prípade pozitívnej odpovede (sťahovanie zvierača na konečníku ako aj tzv. plantárna flexia palca na nohe) sa zvolí strana s lepšou odpoveďou. Potom sa cez ihlu špeciálnym postupom vloží elektróda do blízkosti krížových nervov, ktoré stimulujú dolné močové cesty. Počas jedného až šiestich týždňov prebieha externá stimulácia a hodnotí sa úroveň odpovede, čiže upokojenie močového mechúra alebo spontánne močenie bez cievkovania. Potom pokračuje druhá fáza liečby, počas ktorej sa implantuje vnútorný neurostimulátor napojený na elektródu.
Ktoré sú najväčšie riziká tohto zákroku?
Riziká implantácie sú minimálne. Ojedinele vzniká infekcia v podkoží, ktorá vyžaduje odstránenie elektródy. Častejšie však vznikajú komplikácie technické. Pohyb pacienta môže spôsobiť zalomenie elektródy, posun elektródy od krížových nervov alebo zlyhanie stimulácie pre stratu signálu. Tieto problémy je možné vyriešiť výmenou poškodených častí. Neurostimulátor vyžaduje zdroj energie, a preto sa po uplynutí piatich rokov neurostimulátor vymení. Všetky výmeny znamenajú novú operáciu.
Koľko takýchto operácií sa už na svete uskutočnilo? Ako sa vodí prvým pacientom?
Prvé neurostimulátory v urológii boli použité pred tridsiatimi rokmi. Významným medzníkom bol rok 2002, keď sa upravila stimulačná elektróda do novej formy. Elektróda má na povrchu osem háčikov, ktoré zabraňujú jej posunu v tkanivách. Týmto postupom sa výrazne znížila migrácia elektródy ako aj zlyhanie stimulácie. Doteraz bolo vo svete implantovaných 85 000
neurostimulátorov s výrazným zvýšením počtu po roku 2002. Úspešnosť liečby dosahuje až 80 %, čo predstavuje výrazný posun v liečbe nezvládnuteľných dysfunkcií dolných močových ciest.
Od operácie na Slovensku ešte neubehlo veľa času, no vedeli by ste napriek tomu posúdiť, ako sa podarila? Čo od operácie očakávali pacientky a čo lekári?
Očakávanie od liečby sme mali veľmi presné, pretože s týmito metódami som pracoval pred dvadsiatimi rokmi na urologických klinikách v Maastrichte (Holandsko) a v Hannoveri (Nemecko). Vedeli sme, že stimuláciou sakrálnych koreňov dokážeme veľmi účinne ovplyvniť dolné močové cesty. Tieto očakávania sa nám naplnili a pacientky po implantácii začali spontánne močiť.
Musia pacientky chodiť na kontroly? Je obsluha stimulátora pohodlná?
Pacienti sa po implantácii neurostimulátora stávajú členmi urologickej rodiny pacientov s trvalým, možno doživotným sledovaním. Toto zariadenie vyžaduje pravidelné kontroly, lebo stimulácia sa môže zmeniť a ošetrujúci personál musí upraviť stimulačné parametre. Obsluha stimulátora nie je pre pacienta zložitá. Používa sa diaľkový ovládač, ktorým si môže stimulátor vypnúť alebo upraviť intenzitu stimulácie. Životnosť neurostimulátora je asi päť rokov, potom sa vymení iba neurostimulátor, elektróda sa meniť nemusí.
Môže sa zariadenie pokaziť? Čo sa vtedy stane?
Zariadenie je veľmi odolné, poruchy neurostimulátora sú veľmi vzácne. Častejšie sa vyskytujú poruchy pri poškodení jemnej elektródy. Tieto poruchy vyžadujú návštevu u lekára a kontrolu pomocou špeciálneho ovládača. Ak sa potvrdí, že káblik elektródy je poškodený, musí sa elektróda vymeniť a liečba pokračuje ďalej. Nevydarené operácie pri tomto zákroku nie sú, pretože každá stimulácia sa vykonáva v dvoch častiach. Ak neurostimulácia v prvej časti nefunguje, druhá časť operácie sa nevykoná.
Ako vzniklo rozhodnutie urobiť takúto netradičnú operáciu? Bola potrebná nejaká špeciálna príprava operačného tímu?
Urologická klinika JLF UK a UNM v Martine sa venuje problematike mnoho rokov. Bohaté skúsenosti s diagnostikou a konzervatívnou či chirurgickou liečbou nám umožnili spoluprácu s Neurochirurgickým oddelením v Martine v oblasti stimulácie nervových koreňov u pacientov po poranení miechy. V roku 2011 bola na Neurochirurgickom oddelení JLF UK a UNM v Martine implantovaná tzv. Brindleyho stimulácia a naša spolupráca pokračuje aj v oblasti stimulácie tretieho sakrálneho koreňa na urologickej klinike. Úspešnosť liečby vyžaduje špeciálny tím urológov a neurochirurgov, čo sa nám v Martine podarilo zrealizovať.
Išlo o jedinečné a neopakovateľné zákroky, alebo podobné implantácie plánujete zopakovať? Ak áno, koľko pacientov ročne?
Tieto zákroky naštartovali novú etapu v liečbe refraktérnych dysfunkcií dolných močových ciest. Po zvládnutí prvých implantácií budeme pokračovať ďalej, aby sa táto liečba stala štandardnou v tzv. tretej línii u pacientov so zlyhaním predchádzajúcej liečby. Podľa kategorizácie MZ SR je povolených 10 implantácií ročne. Ak sa výsledky našej liečby potvrdia, a prax bude vyžadovať viac implantácií, po dohovore s MZ SR bude počet implantácií zvýšený.
Podľa vašich odhadov, pre koľkých pacientov na Slovensku by takéto riešenie prichádzalo do úvahy?
Tento odhad je veľmi problematický, pretože podľa našich epidemiologických štúdií na Slovensku žije 10 % žien s hyperaktívnym mechúrom s inkontinenciou moču a 10 % mužov s hyperaktívnym močovým mechúrom bez inkontinencie moču. Doteraz však nevieme, aký počet pacientov je liečený. Všeobecné odhady hovoria o liečbe cca 8 – 12 % pacientov. U týchto liečených pacientov predpokladáme cca 10 – 20-percentnú neúčinnosť liečby, a preto sa určite bude zvyšovať počet implantácií neurostimulátora. V budúcnosti plánujeme spresniť počty liečených pacientov epidemiologickými štúdiami na Slovensku.
Koľko neurostimulátor stojí? Aká je odhadovaná cena operácie a následnej starostlivosti?
Cena neurostimulátora je schválená MZ SR na úrovni 13 000 €. Táto cena zahŕňa prvú i druhú fázu operácie. Cena operácie vychádza z platných smerníc na území Slovenska a znamená dve hospitalizácie v cene cca 800 € za každú hospitalizáciu. Toto sú dôvody, prečo je počet implantácií limitovaný a liečba veľmi prísne indikovaná podľa schválených kritérií MZ SR.
Ďakujem za rozhovor.
Urologická klinika Univerzitnej nemocnice Martin začala ošetrovať prvých pacientov v roku 1950, dnes zabezpečuje komplexnú diagnostickú a liečebno-preventívnu starostlivosť pacientom s ochoreniami urogenitálneho systému u detí i dospelých. Poskytuje diagnostiku a liečbu vrodených vývojových anomálií, nádorových ochorení, konkrementov v obličkách a močových cestách, benígnej hyperplázie prostaty, inkontinencie moču a sexuálnych porúch u mužov. Klinika sa špecializuje na detskú urológiu, urologickú onkológiu, liečbu inkontinencie moču a porúch dolných močových ciest, liečbu nefrolitiázy a na andrológiu. Má k dispozícii 36 lôžok, 12 lekárov a 23 zdravotných sestier.
(Zdroj: SITA)
Univerzitná nemocnica Martin začala poskytovať zdravotnícku starostlivosť pred viac ako 120 rokmi. V súčasnosti má 838 lôžok na 26 klinikách a 16 samostatných oddeleniach. Diagnostiku zabezpečujú 3 ústavy. UNM prevádzkuje vlastnú Zdravotnú záchrannú službu. Okrem lekárskej starostlivosti je v UNM aj praktická výučba slovenských a zahraničných študentov Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine. Martinská nemocnica je jednou z troch univerzitných nemocníc na Slovensku. Aktuálne zamestnáva 2022 ľudí, z toho 463 lekárov a 733 zdravotných sestier. Ročne eviduje v priemere 29 000 ukončených hospitalizácií a takmer 700 000 ambulantných vyšetrení pacientov.
(Zdroj: webnoviny.sk)
Ilustračné foto
