PríznakyZdroj foto: www.stock.adobe.com
Spasticita je svalové napätie, zvýšené do takej miery, že spôsobuje bolesť. Odstránenie bolesti je pre pacientov s poškodenou miechou veľmi dôležité.
Miechový šok
Kostrové svaly sú vytvorené z priečne pruhovaných svalových vlákien. Celkovo máme v tele vyše 600 kostrových svalov, ktoré tak predstavujú zhruba 40 % našej hmotnosti.
Za normálnych podmienok sú priečne kostrové svaly v miernom napätí, vďaka čomu si dokážeme udržať určitú polohu tela. Ak však dôjde k poškodeniu nervových vlákien v mieche a prerušeniu miechových dráh, regulácia tohto mierneho napätia svalov je tiež porušená.
V akútnom stave sa svalové napätie pod úrovňou poškodenia miechy zníži – pacient necíti končatiny, nehýbe nimi. Tento stav sa nazýva miechový šok, a môže trvať aj niekoľko týždňov.
„Pod miestom poškodenia postupne vzniká zvýšené napätie v kostrovom svalstve, tzv. spasticita. Ide vlastne o zvýšený odpor, ktorý kladie vyšetrovaný sval pri jeho prudkom pretiahnutí, čiže v dôsledku zvýšenia tonických napínacích reflexov,“ vysvetľuje MUDr. Jana Pikulová, primárka I. lôžkového oddelenia v Národnom rehabilitačnom centre v Kováčovej.
Ako a prečo vzniká spasticita
Presná príčina mechanizmu spasticity nie je známa, existuje o tom viacero teórií. Spasticita sa prejavuje ako stiahnutie, stuhnutie svalov trupu a končatín, alebo ako bolestivé spazmy – stiahnutia svalstva končatín, ktoré pacient nevie ovládať.
Bolesti sú často vyvolané len po minimálnom dotyku, pričom reakcia môže byť aj veľmi prudká. Niekedy ju ťažko zvládne aj ošetrujúci personál (pri manipulácii s pacientom, alebo pri rehabilitácii).
Rehabilitácia spasticity
Do Národného rehabilitačného centra v Kováčovej príde ročne zhruba 100 pacientov po akútnom úraze chrbtice, s poranením miechy.
Práve tento typ poškodenia je doménou centra.
„Dostávajú sa k nám pacienti predovšetkým po úrazoch miechy, ďalej po operáciách chrbtice (pre útlak, spôsobený degeneratívnymi zmenami na stavcoch), s poškodenými platničkami, nádormi, metastázami, abscesmi, malformáciami chrbtice, s krvácaním, alebo nedokrvením miechy. Pacienti s detskou mozgovou obrnou, sclerosis multiplex alebo zápalmi miechy, u ktorých sa tiež stretávame so spasticitou, nie sú v našom liečebnom spektre,“ upresňuje MUDr. Pikulová.
Pacienti s ochrnutím dolných končatín zostávajú v Kováčovej 8 týždňov, pacienti s ochrnutím horných aj dolných končatín až 3 mesiace.
Zo skúseností primárky vyplýva, že približne polovica pacientov s poranením krčnej chrbtice, ktorí sa liečili v Kováčovej, trpela spasticitou. Asi u štvrtiny z nich pozorovali vysoký stupeň spasticity.
Pacienta extrémna spasticita (a spazmy) obmedzujú nielen v bežných sebaobslužných aktivitách, pričom negatívne ovplyvňujú jeho psychiku, ale môžu tiež viesť k vynúteným polohám, deformitám, bolestiam a preležaninám.
Možnosti liečby spasticity
Ako sme vysvetlili vyššie, stuhnutie svalstva po poškodení miechy (s odstupom niekoľkých mesiacov) je prirodzený vývoj poškodenia miechy. Pacient teda nemá možnosť, ako zásadne vplývať na to, či sa uňho bolestivá spasticita vyvinie. Napriek tomu nemá celkom zviazané ruky.
„Niekedy stačí odstrániť možné poškodenie z okolia, ktoré zvyšuje spasticitu – napríklad zápal močového mechúra, narušené vyprázdňovanie stolice, zápal žíl, bolestivé podnety zvonka, chlad, preležaniny, vychýlenie chrbtice a podobne. Veľkú úlohu zohrávajú rehabilitačné procedúry, ktoré znižujú spasticitu – pohybová pasívna alebo aktívna liečba, v rámci liečebnej telesnej výchovy, aj s využitím prístrojovej techniky – napríklad cvičenie na motomede (pre horné aj dolné končatiny), nácvik lokomócie (v lokomate), tepelné a vodoliečebné procedúry – parafínové zábaly, termálny bazén, niektoré druhy elektroliečby…,“ vymenúva rehabilitačné a preventívne možnosti liečby spasticity primárka Pikulová.
Upozorňuje tiež, že na stupeň spasticity má vplyv celková starostlivosť o pacienta po poškodení miechy: polohovanie pacienta a končatín na antidekubitových matracoch, využitie protetických pomôcok – rôznych ortéz s nastaviteľnými kĺbmi, zhotovených na mieru a podobne. V niektorých prípadoch prichádza do úvahy operácia, alebo reoperácia chrbtice.
Spasticitu môže zhoršovať celý rad faktorov:
- bolesť,
- stres, emočné rozpoloženie,
- únava,
- vysoká alebo nízka teplota,
- ochorenie,
- zápcha a hnačky,
- tesné oblečenie a dlahové ortézy,
- imobilizácia,
- hormonálne zmeny, ktoré sprevádzajú (napríklad) menštruačný cyklus.
Medikamentózna liečba je efektívna, pretože ovplyvňuje spasticitu globálne.
„Využívajú sa centrálne myorelaxanciá, hlavne baclofen, tizanidin, benzodiazepíny,“ hovorí primárka.
U väčšiny pacientov je možné problém spasticity vyriešiť spomenutými možnosťami. Ťažké stupne spasticity je však potrebné riešiť náročnejším operačným zákrokom – podávaním liečiva (baclofenu), priamo k mieche, pomocou tzv. baclofenovej pumpy.
Takáto „posledná záchrana“ je možná u pacientov, ktorí trpia spasticitou 3. až 4. stupňa, u ktorých boli rehabilitačné (myorelaxačné) procedúry neúčinné, a tabletková forma liečby u nich buď nefungovala, alebo nebola dlhodobo možná (pre závažné vedľajšie účinky).
Jediným pracoviskom na Slovensku, ktoré sa špecializuje na implantáciu takýchto púmp, je Neurochirurgická klinika v Nových Zámkoch.
Pumpa na ťažkú spasticitu
U menšieho percenta pacientov s poškodením miechy (okolo 8 až 10 %), predchádzajúce možnosti liečby spasticity zlyhávajú. Ťažká spasticita významne sťažuje život chorému, aj jeho okoliu.
Stalo sa, napríklad, že pacientovi, ktorý bol po poškodení miechy na invalidnom vozíku, pri obliekaní zrazu vyletela noha v kŕči tak prudko, že otcovi vybil zub, alebo nechtiac kopol mamu. Nehovoriac o tom, že spasticita sa často prejavuje výraznou bolesťou, a rehabilitácia neraz nie je možná, pretože svaly sú výrazne stuhnuté.
„Takíto pacienti užívajú vysoké dávky baclofenu, čo vedie aj k výrazným vedľajším účinkom. Vtedy je vhodné podávať baclofen do durálneho vaku miechy. Takto je možné výrazne znížiť dávky lieku, a efekt liečby je podstatne lepší,“ približuje prof. MUDr. Bruno Rudinský, CSc., prednosta Neurochirurgickej kliniky FNsP v Nových Zámkoch.
Na novozámockej klinike sa u daných pacientov robí vyšetrenie na vyhodnotenie spazmov, a ak sa jednoznačne určí, že ide o ťažkú formu spasticity, robí sa aj klinický test. Keďže liečba je finančne náročná a baclofen sa dováža v rámci mimoriadneho dovozu, pred samotnou implantáciou je potrebné, aby sa lekár uistil, že zákrok pacientovi prinesie očakávanú úľavu.
Pri klinickom teste sa preto pacientovi najprv vpichne do miešneho vaku (lumbálnou punkciou) malá dávka liečiva. Ak je reakcia v nasledujúcich hodinách dobrá a pacient je s účinkom liečby spokojný, možno začať plánovanie operácie. Operácii musí predchádzať súhlas od zdravotnej poisťovne.
Pumpu má pacient implantovanú do podkožia na bruchu. Nastavenie dávkovania sa mení pomocou programátora. Doteraz bolo na Slovensku implantovaných 25 takýchto púmp – všetky zákroky boli zrealizované v Neurochirurgickej klinike v Nových Zámkoch. Životnosť batérie je okolo 5 rokov, potom je pumpu potrebné vymeniť za novú.
Na Slovensku takúto výmenu absolvovalo už 6 pacientov. Zaujímavosťou je, že takéto riešenie je vhodné aj pre pacientov s roztrúsenou sklerózou, ktorí sa ale na rehabilitačný pobyt do Kováčovej nedostanú.
V ich prípade je však potrebné najprv presne určiť takú dávku liečiva, aby pacient ešte mohol byť mobilný. To znamená, aby kostrové svaly boli v určitom napätí, aby sa pacient mohol hýbať, ale nie v bolestivom kŕči. Úprava spasticity je potrebná napríklad na to, aby sa pacient v noci vyspal, a nebudili ho kŕčovité sťahy svalov, aby mohol naplno rehabilitovať.
„Najdôležitejšia je supersterilná implantácia, ako pri každom cudzom telese, ktoré má byť dlho uložené v tele pacienta,“ odpovedá profesor Rudinský na otázku o možných rizikách implantácie.
Pacient s implantovanou pumpou chodí (podľa typu pumpy) raz za štvrťrok, alebo raz za polrok na neurochirurgiu v Nových Zámkoch. Tu mu injekčne doplnia hladinu lieku v pumpe, a externým programátorom skontrolujú dávkovanie a fungovanie pumpy.
Baclofenová pumpa nereaguje na blízkosť iného elektrického zariadenia (mobil, mikrovlnná rúra), no pred vyšetrením magnetickou rezonanciou je potrebné, upozorniť na jej prítomnosť lekára, podobne, ako v prípade kardiostimulátora.
Čo je baclofen?
Derivát diazepamu pôvodne vyvíjali na liečbu epilepsie. Pre túto diagnózu neprinášal ideálny výsledok, no ukázalo sa, že má vynikajúcu schopnosť – zmierňuje spasticitu.
Baclofen patrí k liečivám z tzv. skupiny agonistov. Ide o látky, ktoré napodobňujú účinok iných – v tomto prípade prirodzených nervových prenášačov (transmiterov). Konkrétne baclofen napodobňuje kyselinu gama-aminomaslovú, ktorá sa bežne nachádza v tele.
Predstavme si miechu ako reflexný systém. Príkladom ochranného reflexu je, že ak sa dotkneme horúceho predmetu, bleskovo sa odtiahneme – bez toho, aby sme sa nad tým nejako zamysleli. Tento pohyb je rýchly a väčšinou nekontrolovaný.
K podobným javom dochádza pri poškodení miechy – svaly zareagujú trhnutím alebo kŕčom, na hocijaký, aj veľmi jemný podnet, a postihnutý človek tieto pohyby nedokáže kontrolovať alebo predvídať.
Ilustračné fotografie
Tento článok vyšiel v jednom z vydaní magazínu Neuro od spoločnosti Medmedia.
