Sclerosis multiplex u detí a jej liečba

SM nepatrí medzi dedičné ochorenia, je to etiopatogeneticky heterogénne ochorenie, na ktorého vzniku sa podieľajú rôzne rizikové faktory prostredia, určitá genetická predispozícia a epigenetické mechanizmy. Epigenetika je progresívne sa rozvíjajúci odbor genetiky zameraný na štúdium mechanizmov zodpovedných za reguláciu expresie (prejavu) génov. Pri vzniku SM sa uplatňuje množstvo génov (viac ako 100) a práve epigenetické mechanizmy rozhodujú o tom, kedy a kde sa určitý gén prejaví, t. j. či sa bude aktivovať, alebo bude jeho prejav potlačený určitými vonkajšími aj vnútornými faktormi. Určité riziko, že ochorie dieťa rodiča so sclerosis multiplex je prítomné, ale nie je vysoké, odhaduje sa na 3 až 5 %. Viacerými štúdiami u detí s SM sa identifikovali rizikové faktory, ako sú prekonané herpetické vírusové infekcie, najmä skorá expozícia EpsteinovhoBarrovej vírusu spôsobujúceho infekčnú mononukleózu, nízka hladina vitamínu D spôsobená nedostatkom slnečného žiarenia, zlého stravovania, ale aj prítomnosťou určitých rizikových génov kódujúcich enzýmy zúčastnené pri metabolizme vitamínu D. Ďalšie riziká predstavuje prítomnosť genotypu HLA- DRB1 15 (kódujúci tvorbu antigénu bielych krviniek zúčastnených na autoimunitnom zápale), vystavenie dieťaťa pasívnemu fajčeniu a toxínom (pesticídy). Riziková najmä u dievčat je obezita, nízka hladina železa v krvi, zvýšený príjem soli v potrave a v neposlednom rade zlé zloženie črevnej mikrobioty spôsobené zlým stravovaním a častou ATB liečbou.

Pohlavie a zrelosť endokrinného systému je dôležitou determinantou výskytu SM u detí, čo sa prejavuje aj na pomernom zastúpení pohlavia u detských pacientov so sclerosis multiplex. U detí do 6 rokov mierne prevládajú chlapci, následne sa postupne zvyšuje počet chorých dievčat oproti chlapcom, u 10-ročných už prevládajú dievčatá v pomere 2 : 1 a v adolescencii je pomer dievčat a chlapcov 3 : 1. Prevalencia SM sa zvyšuje v období puberty, okolo 11. až 12. roku života vplyvom zvýšenej hormonálnej aktivity, rizikovým sa stáva najmä skorší vek nástupu menarché (prvej menštruácie) u dievčat, naopak, neskorý nástup menarché sa ukazuje ako protektívny faktor. U chlapcov je zaujímavé zistenie, že vyššia hladina testosterónu má takisto skôr protektívny vplyv na rozvoj SM.

Demyelinizačné lézie a neurodegeneratívne zmeny nastávajú u detí už pri prvom ataku, dokonca sú tieto zmeny rozsiahlejšie s väčším počtom aj rozsahom T2 lézií a s výraznejším axonálnym poškodením v porovnaní s dospelými. Zistilo sa, že aj jeden atak SM u detí stačí na limitáciu predpokladaného rastu bielej aj šedej hmoty mozgu, a že mierna atrofia (zmenšenie) mozgového tkaniva sa objavuje už v úvode ochorenia. Práve tieto zistenia súvisia a s častými kognitívnymi poruchami ako je porucha pamäti, pozornosti, rýchlosti spracovania informácií a s psychickými zmenami v zmysle emočnej lability, úzkostnosti, depresivity a zvýšenej únavnosti. Vďaka lepšej regeneračnej schopnosti a plasticite detského mozgu sa zápalové a degeneratívne zmeny upravujú rýchlejšie a vo väčšej miere ako u dospelých.

Deti do 11 rokov majú tzv. infantilnú formu SM, ktorá je charakteristická výraznými polysymptomatickými príznakmi s postihnutím hybnosti, rovnováhy, zraku, s epileptickými záchvatmi a u najmenších detí sú často sprevádzané poruchou vedomia, bolesťami hlavy a vracaním. V MR sú rozsiahle lézie, často splývajúce a napodobňujúce iné ochorenia, ktoré treba vylúčiť. Druhý atak sa objavuje až po dlhšom čase, zväčša po 2 rokoch a práve preto je diagnostika a liečba detí v tomto veku problematická. Juvenilná forma SM zahŕňa pacientov od 12 do 18 rokov, pričom prvý atak je najčastejšie monosymptomatický s ľahším priebehom, ataky môžu byť sprevádzané len tŕpnutím, zmenenou citlivosťou alebo slabosťou končatín, môže byť len prechodná porucha zraku. Sú však prípady aj s ťažkým priebehom prvých atakov s ťažkou poruchou hybnosti, stratou rovnováhy, vracaním, poruchou hlavových nervov. Takýto priebeh poukazuje na závažnejšiu formu SM s postihnutím mozgového kmeňa a miechy. Relapsy u starších detí sa objavujú častejšie ako u dospelých, v 40 % do 1 roka, v 60 % do 2 rokov, niekedy sa môžu ataky opakovať aj viackrát za rok.

V súčasnosti neexistuje žiaden jednoznačný test, ktorý by potvrdil SM. U detí sa uplatňujú diagnostické postupy navrhované tímom IPMSS (International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group), ktoré vychádzajú z postupov pri diagnostike SM dospelých pacientov a sú založené na anamnéze, klinickom obraze (neurologický nález pri ataku), náleze v MR a a likvore (zvýšený IgG index, prítomnosť oligoklonálnych pásov). U detí od 12 rokov používame nové diagnostické kritériá podľa McDonalda z r. 2017. Náročnejšia je diagnostika u mladších detí, keď celkový priebeh ochorenia a nálezy na MR a likvore (časté chýbanie oligoklonálnych pásov) môžu pripomínať iné ochorenia a vyžadujú si dlhší čas na stanovenie správnej diagnózy.
SM u detí progreduje dvojnásobne pomalšie oproti dospelým pacientom a väčšina detí nemá prvých 10 rokov žiaden alebo veľmi diskrétny neurologický deficit. Asi u polovice detí o ďalších 10 rokov môže nastať sekundárne progresívna forma ochorenia s vážnou disabilitou, ktorá v konečnom dôsledku postihne pacienta v mladšom veku. Práve z tohto dôvodu je skorá a adekvátna liečba SM nevyhnutná pre ďalšiu prognózu pacienta; dokáže spomaliť a oddialiť takýto predpokladaný scenár.

Skúsenosti s imunomodulačnou a imunosupresívnou liečbou u detí sú kratšie a škála použiteľných liekov je obmedzená v porovnaní s dospelými, vzhľadom na nedostatok potrebných klinických štúdií u detských pacientov. DMT u detí je podávaná v každej krajine podľa vlastných regulí, často „off label“ (bez overenia), po schválení výnimiek na ich použitie. Za posledných 10 rokov sa potvrdil dobrý efekt a bezpečnosť liečby interferónmi a glatirameracetátom u detí rovnako ako u dospelých. Nesporným faktom ostáva potreba skorého začatia liečby v štádiu výraznej zápalovej aktivity, keď je liečba najefektívnejšia a bráni zápalovému procesu a mozgovej atrofii. V prípade atakov sa podávajú niekoľko dní infúzie kortikoidov a v porovnaní s dospelými ťažkosti ustúpia skôr a neostáva neurologický deficit. Po stanovení diagnózy SM sa začína liečbou liekmi prvej línie, ktoré sa považujú za bezpečné lieky, ale s menšou mierou účinnosti. Veľkou nevýhodou je injekčná aplikácia týchto liekov, ktorá býva niekedy aj príčinou zlyhania liečby, najmä v skupine adolescentov. V prípade opakovania atakov alebo pri progresii demyelinizačných lézií v MR, čo býva približne u 1/3 detských pacientov, je potrebná eskalácia na účinnejšiu liečbu. V r. 2018 bol na základe výsledkov medzinárodnej klinickej štúdie schválený na liečbu detskej SM už aj druholíniový účinnejší tabletkový preparát, čo opäť rozšírilo portfólio liekov v liečbe detskej SM. Aj u detí s agresívnou formou SM sa otvárajú možnosti použitia tzv. indukčnej liečby, čo znamená niekoľko mesiacov podávať účinný liek zo skupiny monoklonálnych protilátok a následne prejsť na udržiavaciu liečbu liekom prvej línie. Vzhľadom na možnosť vážnych nežiaducich účinkov pri účinnejších liekoch je samozrejmosťou prísne monitorovanie pacienta. K liečbe detí s SM patrí aj symptomatická terapia bolestí hlavy, únavy, vitamínoterapia, hlavne vitamín D, rehabilitácia, psychologická a prípadne pedopsychiatrická liečba.

Aj u detských pacientov existujú tzv. benígne formy ochorenia s miernym priebehom a lepšou prognózou, čo však neznamená, že sa nemajú liečiť. SM je nevyspytateľné ochorenie a pod vplyvom rôznych negatívnych javov sa stav pacienta môže nečakane zmeniť a zhoršiť. Je veľmi dôležité rodičom aj pacientom vysvetliť potrebu liečby SM a dodržiavania pravidelného podávania liekov, poučiť ich o možných nežiaducich účinkoch, ktoré so sebou liečba prináša a takisto stanoviť reálne očakávania z liečby. Vzhľadom k častejším poruchám učenia a zvýšenej únavnosti u detí je niekedy potrebná podpora v škole a pomoc špeciálneho pedagóga. Úlohou lekára je opakovane pripomínať potrebu pravidelného pohybu, zdravej výživy, najlepšie tzv. stredomorskej stravy, trénovania kognitívnych funkcií (učenie cudzích jazykov, logické hry) a potrebu dostatočného oddychu a relaxácie. Problémovou skupinou pacientov sú dospievajúci, ktorí sa musia vyvarovať negatívneho pôsobenia pitia alkoholu, fajčenia a obzvlášť toľko diskutovaného fajčenia marihuany. Zistilo sa, že užívanie canabisu v prípade dospievajúceho mozgu zhoršuje kognitívne funkcie – pamäť, pozornosť a tým aj schopnosť učenia a IQ, môže zhoršiť emočnú labilitu, depresiu prípadne inú psychiatrickú symptomatológiu. Všetky uvedené odporúčania ohľadom života detského pacienta so sclerosis multiplex jednoznačne prispievajú k celkovému efektu medikamentóznej liečby a pacient má v značnej miere svoju chorobu vo vlastných rukách.