Pokročilé štádium nemalobunkového karcinómu pľúc je stav, keď sa rakovinový nádor rozšíri mimo pľúc, a spoločným úsilím hrudného chirurga, rádioterapeuta a chemoterapeuta ho nie je možné kompletne odstrániť. Úplné zničenie nádoru a vyliečenie pacienta dosiahnu lekári v USA len asi u 15,6 % pacientov. 17-ti z 20-tich pacientov, ktorým stanovili diagnózu „nemalobunkový karcinóm pľúc“, sa už na začiatku nachádzajú v pokročilom štádiu ochorenia, alebo sa do neho dostanú v priebehu liečby.
Štádiá karcinómu a prežívanie chorých
Ochorenie v pokročilom, štvrtom štádiu, je ťažko liečiteľné. V prípade, že karcinóm je neliečený, prirodzený priebeh ochorenia vedie do pol roka k smrti pacienta. Pri využití najmodernejšej chemoterapie a biologickej liečby sme však schopní predĺžiť prežívanie priemerne na viac ako rok, pričom u významnej časti pacientov je to až na viac rokov. Súčasne zdôraznime, že účinná (fungujúca) chemoterapia a biologická liečba najlepšie zmierňujú utrpenie. Cieľ chemoterapeutov je jasný: dosiahnuť, aby si pacient čo najdlhšie zachoval vysokú výkonnosť, ktorá mu dovolí vykonávať každodenné činnosti, aj svoje zamestnanie. Istú daň však musí zaplatiť každý – tou sú nežiaduce vedľajšie účinky chemoterapeutickej alebo biologickej liečby. No niektoré cytostatiká už dnes majú minimálne nežiaduce účinky. Ak sa napriek tomu objavia, medzi preventívne opatrenia patrí dostatočná hydratácia či príjem vitamínov potláčajúcich pocity na zvracanie.
Množenie a regenerácia buniek
Chemoterapia zabíja rakovinové bunky, ktoré sa práve aktívne rozmnožujú. Pri raste a množení tieto bunky potrebujú vitamíny a základné stavebné zložky nukleových kyselín a bielkovín. Rakovinové bunky sa rozmnožujú podstatne častejšie ako väčšina normálnych buniek organizmu, avšak aj niektoré zdravé bunky tela postihnuté chemoterapiou sa rýchlo množia. K týmto bunkám patria krvinky, bunky koreňov vlasov a bunky slizníc zažívacieho traktu. Tieto zdravé bunky – na rozdiel od rakovinových – sú schopné regenerácie a plnej obnovy svojich funkcií. K tejto regenerácii dochádza v čase medzi jednotlivými cyklami chemoterapie. Nie u každého, kto podstúpi chemoterapiu, sa vedľajšie účinky musia prejaviť. Väčšinou úplne ustúpia po ukončení liečby. Zamerajme sa teraz na prevenciu a liečbu nežiaducich účinkov pri niektorých konkrétnych cytostatikách.
Cisplatina versus karboplatina
Cislatina je cytostatikum, ktoré obsahuje platinu. Je to jedno z piatich najvýznamnejších cytostatík v histórii onkológie. Pôsobí na DNA (deoxyribonukleovú kyselinu) v jadre nádorových buniek, a tým navodzuje ich smrť, no toto cytostatikum má pomerne závažné vedľajšie účinky. Možno im však predchádzať, a sú liečiteľné. Na základe dôkazov, ktoré boli získané pri klinických štúdiách na pacientoch, cisplatina má najvyššiu účinnosť proti nemalobunkovému karcinómu pľúc. Je s vysokou pravdepodobnosťou účinnejšia ako karboplatina (hoci tá má niektoré vedľajšie účinky menej výrazné), a preto ju klinickí onkológovia pri predpisovaní uprednostňujú. Karboplatina je akceptovateľnou náhradou cisplatiny u pacientov v dôchodkovom veku, resp. u pacientov s poškodením obličiek a nervového systému, u ktorých je intenzita nežiaducich vedľajších účinkov cisplatiny podstatne závažnejšia.
K najzávažnejším nežiadúcim účinkom cisplatiny patrí možné toxické pôsobenie na obličky. Pacienti s poškodenými obličkami nesmú dostať cisplatinu, aby nedošlo k úplnej strate ich funkcie, a u tých ostatných predídeme ich poškodeniu dostatočnou hydratáciou. Pred podaním cisplatiny je dôležitý správny pitný režim: bezprostredne pred podaním musí pacient dostať minimálne 2 litre tekutín vo forme infúzii, a v priebehu podávania a po podaní musí dostať ďalšie 3 až 4 litre. K ďalším nežiaducim účinkom liečby cisplatinou patrí jej vysoká „schopnosť“ navodiť zvracanie. Využitím najmodernejších liekov proti zvracaniu (takzvaných antiemetík) sme však schopní dostať tento problém úplne pod kontrolu.
V poslednom období bolo dôležitým krokom zavedenie aprepitantov, ktoré významne potláčajú oneskorené zvracanie, nastupujúce od druhého dňa po chemoterapii. Pri liečbe aprepitantom ale pacient nesmie užívať niektoré lieky na alergické reakcie, lieky na astmu, kožný ekzém a psychofarmaká. Cisplatina, ako takmer všetky ostatné cytostatiká, spôsobuje aj prechodný útlm tvorby krviniek v krvotvornej kostnej dreni. Oproti karboplatine je však tento vedľajší účinok zanedbateľný, slabší. Biele krvinky nás chránia pred baktériami a plesňami v našom okolí, a prechodný pokles ich počtu spôsobí, že organizmus je v tomto období zraniteľnejší. Preto platí, že ak pacient dostane teplotu nad 37,8 st. Celzia (kedykoľvek v období, keď je liečený chemoterapiou, a aj mesiac po jej ukončení), musí okamžite vyhľadať lekára. V prípade, že sa chorý ihneď dostaví do zdravotníckeho zariadenia, a obdrží liečbu, je tento život ohrozujúci stav zvládnuteľný.
Pemetrexed priniesol ďalší pokrok
V liečbe adenokarcinómu pľúc a veľkobunkového karcinómu pľúc, ktoré predstavujú dva podtypy nemalobunkového karcinómu, sa v chemoterapeutických schémach k cisplatine pridáva druhé cytostatikum, pemetrexed, molekula podobná kyseline listovej (vitamín B9). Terapeutická schéma jeho kombinácie s cisplatinou predstavuje jeden z najmodernejších liečebných postupov v prvej línii. Navyše, má veľmi nízke nežiaduce účinky, ak pacient dodržiava špeciálne preventívne opatrenia. Pemetrexed je protivitamínový preparát, tzv. antifolát, ktorý narušuje proces tvorby nukleových kyselín, závislý od pôsobenia kyseliny listovej. Toto cytostatikum je jedovaté na nádorové bunky, ale jeho toxické účinky rušia nízke dávky protijedu – dávky kyseliny listovej a vitamínu B12.
Táto liečba patrí k najúčinnejším schémam z hľadiska účinku proti rakovine, s najmenšími nežiaducimi účinkami, avšak len za predpokladu presného dodržiavania dávky a schémy užívania. Nedostatočné užívanie kyseliny listovej a vitamínu B12 je spojené s rizikom neúčinnej ochrany zdravých buniek. Vysoké dávky týchto vitamínov zase môžu teoreticky rušiť protirakovinový účinok cytostatika. Pacient musí užívať kyselinu listovú v dávke 350 ug -1000 ug denne. Užívanie zaháji najneskôr týždeň pred prvým podaním pemetrexedu,a nesmie liečbu ukončiť skôr ako mesiac po podaní posledného cyklu. Rovnako dôležité je podávanie vitamínu B12 do svalu v dávke 1000 ug v 9-týždňových intervaloch, pričom k prvému podaniu pristúpime týždeň pred prvou dávkou pemetrexedu. Presné dodržiavanie tejto schémy je predpokladom úspechu liečby.
Bevacizumab a iné cytostatiká
Ďalším z moderných liekov, využívaných v terapii adenokarcinómu a veľkobunkového karcinómu pľúc, je liek Bevacizumab. Pôsobí na cievy, ktoré sú vrastené v tumore a vyživujú rakovinové bunky. Bevacizumab podstatne zvyšuje efektivitu chemoterapie, s ktorou ho kombinujeme. Lieky s podobným účinkom sa budú iste využívať v budúcnosti. Bevacizumab patrí k onkologickým liekom, ktoré majú veľmi málo nežiaducich účinkov. K častejším nežiaducim účinkom liečby Bevacizumabom patrí zvýšenie krvného tlaku, a preto je dobré, ak má pacient doma tlakomer, aby sa mohol sledovať, a na zmeny upozornil lekára.
Kvôli ojedinelým, ale potenciálne závažným komplikáciám, je nutné spomenúť, že tento liek musíme vysadiť (alebo prerušiť jeho užívanie) mesiac pred plánovanou rozsiahlou operáciou, a podobne nie je možné zahájiť takúto liečbu u pacientov z nezhojenými ranami. Taktiež by ste mali upozorniť ošetrujúceho lekára na všetky známe alergie, aj keď tieto sú pri Bevacizumabe extrémne zriedkavé. Oboznámte ho s akýmkoľvek spontánnym krvácaním, vykašliavaním krvi, či prítomnosťou krvi v stolici, ale tiež v prípade, že ste sa liečili na krvné zrazeniny v žilách či tepnách, máte divertikulózu (vačky v stene čreva), prípadne ste v minulosti prekonali zápalové ochorenia čreva či ťažké hnačky. Vo všetkých týchto prípadoch sa liečba Bevacizumabom nemôže zrealizovať.
Dôležitou skupinou cytostatík, ktoré sa využívajú v liečbe všetkých podtypov nemalobunkového karcinómu pľúc, sú taxány. Paclitaxel sa využíva v prvej línii, a Docetaxel v druhej a tretej línii, kde je jeho indikácia povolená. Paclitaxel vyvoláva časté alergické reakcie, a preto je nutné pacientom podávať premedikáciu, teda lieky, ktoré sú schopné zmierniť ich intenzitu, a v lepšom prípade im celkom predísť. Lekár musí pacientovi presne rozpísať, ako tieto lieky užívať. Patria sem lieky, ktoré znižujú kyslosť v žalúdku, antihistaminiká a kortikoidy. Ak aj príde k rozvoju alergickej reakcie, jej priebeh býva väčšinou zvládnuteľný. Alergia sa pritom môže prejaviť bezprostredne po podávaní lieku, ale aj hodiny potom. Medzi najmiernejšie reakcie patrí kožné začervenania, a medzi život ohrozujúce dusenie, resp. kašeľ na podklade kŕčovitého zúženia hrtana a priedušiek.
Smrteľný môže byť tzv. anafylaktický šok. Vtedy sa zrúti krvný obeh, a pacient upadne do bezvedomia. Táto skutočnosť je dostatočným argumentom, prečo je pri liečbe paclitaxelom životne dôležité presné užívanie protialergickej premedikácie. Paclitaxel je zodpovedný aj za vypadávanie vlasov. Tomuto vedľajšiemu účinku sa nedá zabrániť.
Medzi výrazné nežiaduce účinky patrí tiež periférna neurotoxicita, a ani táto komplikácia sa nedá liečiť. V prípade závažnejších prejavov musíme užívanie paclitaxelu ukončiť. Oveľa priaznivejšiu povesť má docetaxel – pri ňom nedochádza tak často k alergickým reakciám, a periférna neuropatia sa takmer vôbec neobjavuje. Obe cytostatiká ale silne potláčajú tvorbu krviniek v krvotvornej kostnej dreni, a tým zvyšujú náchylnosť na vznik infekčných komplikácií. Preto je dobrá ostražitosť, napr. pri vzostupe teplôt.
Keďže paclitaxel aj docetaxel sa vylučujú pečeňou, je nevyhnutné, aby sme pred podaním týchto cytostatík absolvovali biochemické vyšetrenia, ako dôkaz, že naša pečeň je v poriadku. Iným významným cytostatikom je gemcitabin. Podáva sa spolu s cisplatinou, a patrí medzi cytostatiká s veľmi nízkym počtom nežiaducich vedľajších účinkov. Pacienti ho veľmi dobre tolerujú, nesmie sa však podávať súčasne s rádioterapiou, lebo môže dôjsť k ťažkým toxickým reakciám. Inou nevýhodou gemcitabinu je fakt, že sa musí podávať v týždňových intervaloch.
Erlotinib a gefitinib
Veľký progres v liečbe nemalobunkového karcinómu pľúc predstavujú dva nové lieky – erlotinib a gefitinib. Používajú sa v prvej línii, alebo ako prvá liečba u pacientov, ktorých nádorové bunky majú zmutovaný jeden receptor na povrchu bunky, tzv. EGFR receptor. Tento receptor podporuje rast a množenie rakovinových buniek, no len asi 10 % pacientov ho má zmutovaný. Takmer u všetkých týchto pacientov sú obidva lieky účinné, a zastavia progresiu rakoviny na rok až dva, čím oddialia zahájenie chemoterapeutickej liečby o rok až dva. Napriek nežiaducim účinkom, ako sú výražky a mierne hnačky, erlotinib a gefitinib zabezpečia pacientom vysokú výkonnosť, a preto väčšina z nich zostáva v pracovnom procese. Erlotinib je účinný a schválený aj u pacientov s nemalobunkovým karcinómom pľúc, ktorí nemajú zmutovaný EGFR receptor, a podáva sa po zlyhaní prvej alebo druhej línie chemoterapie. Oba lieky sa neodporúča užívať so stravou. Samozrejmosťou zostáva, že pacient upozorní lekára na všetky lieky, ktoré užíva – niektoré totiž znižujú vstrebávanie lieku z črevného traktu do tela, čo znižuje účinok. Pre potenciálne toxické pôsobenie oboch liekov na pečeň sa odporúča opakované sledovanie pečeňových parametrov.
Samoliečiteľstvo z lekárne
Pri onkologických ochoreniach by sme mali pristupovať k užívaniu voľnopredajných vitamínových preparátov a rôznych potravinových doplnkov s veľkou rezervou. Tieto veru nemajú preukázateľný protirakovinový účinok. Pamätajme na to, že rakovina, podobne ako zdravé bunky, potrebuje k svojmu rýchlemu rastu vitamíny. Pestrou stravou, s rovnomerným zastúpením mäsa, ovocia a zeleniny, si pre seba radšej zabezpečme primeraný príjem vitamínov a iných živín, ktorý jej bude menej vyhovovať.
