O úhradu finančne mimoriadne náročnej liečby žiada zdravotnú poisťovňu lekár. Zaujímalo nás, či do schvaľovacieho procesu môže nejako zasahovať aj pacient – najmä v prípade, že bola úhrada poisťovňou zamietnutá. Oslovili sme Mgr. Radoslavu Muchovú, hovorkyňu Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
Ak je pacient v nemocnici, nemocnica žiada spravidla dodatočne o preplatenie nečakanej komplikácie, alebo mimoriadne finančne náročnej liečby. Ak ide o ambulantnú liečbu, lekár žiada vopred o súhlas na zákrok. Môže niekedy do procesu nejako zasahovať pacient? Napríklad, ak poisťovňa žiadosť nechváli, môže sa pacient odvolať, prípadne sťažovať? Odpovedá hovorkyňa Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou Mgr. Radoslava Muchová:
Podla § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (ďalej len „poskytovateľ“) povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne. Zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy.
Za finančne mimoriadne náročnú liečbu sa považuje liečba, ktorej náklady niekoľkonásobne prevyšujú zmluvne dohodnutú cenu za ukončenú hospitalizáciu, napríklad dlhodobá hospitalizácia, použitie finančne náročných liekov, zdravotníckych pomôcok, finančne náročných výkonov (nejde však o napr. transplantačné výkony, ktoré sú zdravotnými poisťovňami ocenené a uhrádzané). Problematika úhrady finančne mimoriadne náročnej liečby, ako jedinej možnej alternatívy liečby, vzhľadom na dereguláciu cien, nie je v Slovenskej republike legislatívne ošetrená. Úhrada finančne mimoriadne náročnej liečby vyplýva výlučne z konkrétnej zmluvy uzatvorenej podľa Obchodného zákonníka medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Pacient do tohto procesu nijakým spôsobom nevstupuje, je to záležitosť zmluvného vzťahu zdravotnej poisťovne a poskytovateľa. V pôsobnosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“), danej zákonom č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, je dohliadať pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, či táto bola poskytnutá správne. To znamená, že pacient sa môže obrátiť s podnetom na úrad, ak sa domnieva, že mu zdravotná starostlivosť nebola poskytnutá správne. Úrad v oblasti dohľadu nad verejným zdravotným poistením dohliada, či zmluva uzatvorená medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom spĺňa náležitosti podľa uvedeného zákona. V pôsobnosti úradu nie je riešiť prípadné spory vzniknuté pri plnení zmluvných podmienok uzatvorených podľa Obchodného zákonníka. Prípadné spory môžu zmluvné strany v konečnom dôsledku riešiť súdnou cestou.
Čo ak lekár pre pacienta požiada o schválenie lieku alebo zákroku, ktorý primárne nie je určený na liečbu daného ochorenia? Napríklad, liek nebol schválený na liečbu konkrétnej diagnózy (je registrovaný na iné choroby), ale niektoré indície a prebiehajúce výskumy naznačujú, že v prípade konkrétneho pacienta by mohli pomôcť v liečbe. Pacient nemá čas čakať na konečné výsledky výskumu a následné rozšírenie indikácií aj pre jeho diagnózu. V hollywoodskych filmoch sa takéto spory neraz končia víťazstvom pacienta, ale aká je realita?
Podľa § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov zdravotná poisťovňa môže (ale nemusí) po vopred udelenom súhlase plne alebo čiastočne uhradiť neregistrovaný liek, torého použitie povolilo Ministerstvo zdravotníctva SR, s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca. V prípade použitia lieku na inú indikáciu ako registrovanú Štátnym ústavom pre kontrolu liečiv v SR, podľa súhrnu charakteristických vlastností, pri jeho schvaľovaní sa postupuje, akoby išlo o neregistrovaný liek. V prípade zdravotného výkonu, ktorý nie je uvedený v Zozname zdravotných výkonov, indikovaných pri jednotlivých chorobách, má zdravotná poisťovňa právo plne alebo čiastočne takýto výkon uhradiť len s predchádzajúcim súhlasom revízneho lekára zdravotnej poisťovne. Pravidlá na úhradu liekov pri klinickom skúšaní sú dané v § 43 zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Náklady na klinické skúšanie nie sú uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Všetky náklady v súvislosti s klinickým skúšaním znáša zadávateľ klinického skúšania lieku.
