Roztrúsená skleróza je systémové autoimunitné ochorenie centrálneho nervového systému (CNS), ktoré sa pri progresii u pacientov prejavuje širokým spektrom klinických ťažkostí, vrátene mikčných dysfunkcií (porúch normálnej funkcie močenia).
Viac ako 80 % pacientov s roztrúsenou sklerózou vykazuje symptómy dysfunkcie dolných močových ciest a pohlavných orgánov. Zároveň viac ako 96 % pacientov s ochorením trvajúcim viac ako 10 rokov má urologické ťažkosti. Medzi najčastejšie sa vyskytujúce príznaky porušenia normálnej funkcie dolných močových ciest (močového mechúra a močovej trubice) patrí: silné nutkanie na močenie, časté močenie cez deň alebo v noci, slabý prúd moču, malý objem vymočeného moču na jedno močenie, bolesť pri močení, inkontinencia (mimovoľný únik moču), úplná zástava močenia a infekcia močových ciest.
Pre pochopenie dôvodu výskytu problémov s močením u pacientov s roztrúsenou sklerózou je nutné objasniť ako funguje močový systém. Za normálnych podmienok sa v obličkách filtruje krv, z ktorej sa odstraňujú odpadové látky, ktoré sa vylučujú vo forme moču. Vytvorený moč sa z obličiek transportuje pomocou močovodov do močového mechúra, kde sa pomaly zbiera a spôsobuje jeho roztiahnutie. Pri náplni približne 200 ml moču v močovom mechúri nervové zakončenia v stene mechúra vysielajú signály do miechy a následne do mozgu, čo si uvedomíme ako nutkanie na močenie. Ak sa rozhodneme močiť, mozog vyšle signál späť do miechy a uvoľní sa reflex vyprázdňovania moču. Dochádza k súčasnému stiahnutiu svalstva močového mechúra (detruzoru) a k uvoľneniu stiahnutia zvierača (sfinktera) močovej trubice, a tým k normálnemu vyprázdneniu moču.
U pacientov s roztrúsenou sklerózou dochádza k narušeniu jednotlivých spojení na rôznej úrovni CNS, čoho následkom je vznik určitej poruchy močenia, čiže poruchy normálnej funkcie močového mechúra:
- porucha uskladňovania, zadržiavania moču – hyperaktivita detruzoru,
- porucha vyprázdňovania – znížená kontraktilita detruzoru,
- kombinácia oboch porúch – detruzoro-sfinkterická dyssynergia.
1. V prípade problému s močením je nutné navštíviť urológa?
-
Každý pacient, ktorý má hoci aj minimálny problém s močením či únikom moču, by mal byť vyšetrený urológom, ktorý dokáže stanoviť presný druh postihnutia močových ciest a odporučiť správnu liečbu. Pri zanedbaní liečby ochorenia močových ciest môže dôjsť k nezvratnému poškodeniu obličiek a močového mechúra.
2. Čo patrí do urologického vyšetrenia pacienta s roztrúsenou sklerózou?
-
Základom urologického vyšetrenia pacienta s roztrúsenou sklerózou je predovšetkým dôkladný rozhovor zameraný na zistenie priebehu ochorenia a aktuálne urologické ťažkosti (anamnéza). Lekár cielene pátra po prítomnosti symptómov dolných močových ciest (silné nutkanie na močenie – urgencia, urgentná inkontinencia moču, zvýšená frekvencia močenia (viac ako 8 x cez deň a viac ako 1 x v noci), slabý prúd moču, oneskorený štart močenia, malý objem vymočeného moču na jedno močenie, prerušované močenie, pocit nedostatočného vymočenia, inkontinencia moču, úplná zástava močenia). Dôležitou súčasťou anamnézy sú aj informácie o defekácii (obstipácii, inkontinencii stolice). Nasleduje fyzikálne vyšetrenie a neurologické vyšetrenie. U muža vyšetrenie zahŕňa aj vyšetrenie genitálií a prostaty cez konečník. K vylúčeniu prítomnosti infekcie močových ciest je nutné vykonať chemické, mikroskopické a kultivačné vyšetrenie moču. Odberom krvi zistíme aktuálny stav funkcie obličiek a u mužov starších ako 50 rokov i hodnotu PSA (prostatického špecifického antigénu) pre vylúčenie nádoru prostaty. Ultrasonografia močových ciest je základné zobrazovacie vyšetrenie, ktorým urológ dokáže odhaliť prítomnosť rozšírenia horných močových ciest a prítomnosť zvyšku po vymočení – močové reziduum. Mikčný denník slúži na objektivizáciu subjektívnych ťažkostí pacienta, pacient si do neho počas 48 hodín zapisuje príjem tekutín a jednotlivé močenia. Na základe analýzy tohto záznamu sa vyhodnotí pitný režim a charakter močenia pacienta.
3. Mal by každý pacient s roztrúsenou sklerózou absolvovať urodynamické vyšetrenie?
-
Zásadný význam pre správnu diagnostiku močových dysfunkcií má urodynamické vyšetrenie. Základom je uskutočnenie neinvazívneho vyšetrenia – uroflowmetrie. Je to jednoduché vyšetrenie, pri ktorom sa pacient vymočí do lievika, ktorý zaznamená prietok a dĺžku času močenia. Pri patologickom alebo nejasnom náleze je nutné doplniť ešte cystometrické vyšetrenie, ktoré je už invazívne a vyžaduje zavedenie tenkej cievky do močovej trubice a do konečníka. Močový mechúr sa postupne plní tekutinou so sledovaním tlaku v močovom mechúri a konečníku, následne sa pri močení monitorujú tlaky v oboch lokalitách. Vhodné je zároveň monitorovať i elektromyografiu priečne pruhovaného zvierača nalepením snímača do okolia konečníka.
4. Aké sú hlavné príznaky hyperaktivity detruzoru?
-
Detruzorová hyperaktivita, definovaná ako hyperaktivita močového mechúra, je najčastejším urodynamickým nálezom u pacientov s roztrúsenou sklerózou a je spôsobená poškodením nervových dráh. Prejavuje sa tým, že ku kontrakcii detruzoru dochádza veľmi rýchlo, už pri malom objeme moču. Tieto kontrakcie opakovane vysielajú signály na potrebu močenia, hoci mechúr nie je dostatočne naplnený. Pre porušenie príslušných dráh nie je miecha schopná odovzdať potrebné signály do mozgu a močenie sa stáva nekontrolovateľným. Medzi príznaky hyperaktivity detruzoru patrí predovšetkým urgentné – nutkavé močenie (neschopnosť oddialiť močenie, keď pociťujeme nutkanie), frekventné močenie cez den (viac ako 8 x), časté močenie v noci (viac ako 1 x), urgentná inkontinencia (nutkavé močenie s únikom moču). Liekom prvej voľby u tejto skupiny pacientov sú anticholinergiká, resp. pri ich nedostatočnom efekte beta-adrenergné agonisty, ktorých cieľom je znížiť aktivitu detruzoru. U pacientov, ktorí nereagujú na medikamentóznu liečbu je možné využiť aplikáciu botulotoxínu do svaloviny steny močového mechúra, ktorá sa vykonáva pod cystoskopickou kontrolou v celkovej anestézii. Len v zriedkavých prípadoch, u pacientov nereagujúcich na už popísanú liečbu, sa pristupuje k otvorenej chirurgickej intervencii.
5. Aké sú hlavné príznaky zníženej kontraktility detruzoru?
-
Pri zníženej kontraktilite detruzoru močového mechúra dochádza k postupnému plneniu močového mechúra močom, ale miecha nie je schopná poslať signály do mozgu (signál na potrebu močenia) alebo poslať signál do vonkajšieho zvierača (signál na potrebu uvoľnenia zvierača). Vzniká neschopnosť jedinca vôľou ovládať vymočenie, čo vedie k tomu, že močový mechúr sa výrazne plní a rozširuje. S prepĺňaním močového mechúra sa zvyšuje riziko vzniku infekcií močových ciest, vzniku konkrementov a výskytu inkontinencie moču z „pretekania“. Pri ďalšom neriešení vzniknutého problému môže stav vyústiť do rozšírenia horných močových ciest (močovodov a obličkovej panvičky a kalíškov), čo v konečnom dôsledku môže zhoršiť obličkové funkcie. Medzi príznaky zníženej kontraktility detruzoru patrí predovšetkým nekontrolovateľné odkvapkávanie moču, neschopnosť spustiť močenie, aj keď pocit na močenie je prítomný, predĺžený čas močenia, prerušované močenie, zástava močenia, inkontinencia moču z „pretekania“. Liečba pacientov spočíva jednak v podávaní liekov zvyšujúcich kontraktilitu detruzoru (parasympatomimetiká), alebo v podávaní liekov znižujúcich výtokový odpor z močového mechúra (alfa-blokátory a centrálne myorelaxanciá). Účinnosť medikamentóznej liečby je u pacientov rôzna. V prípade neúspešnej medikamentóznej liečby je u pacientov s veľkým objemom zostatkového moču indikovaná čistá intermitentná katetrizácia. V praxi sa pacient s kompletnou poruchou vyprázdňovania samocievkuje 4 až 6 x denne, pričom objem vycievkovaného moču by nemal presahovať 400 až 500 ml. Pacienti, u ktorých nie je možná čistá intermitentná katetrizácia, mávajú ponechanú dlhodobo cievku (permanentný katéter), ktorý sa musí v určitých časových intervaloch vymieňať.
Autor: MUDr. Vladimír Lenko, PhD., FEBU, Urologické oddelenie, UNB – Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava
