Pod jediným názvom sa skrýva mnoho prejavov.
Výsledky výskumu patofyziologických mechanizmov bolesti (začiatkom minulého storočia) potvrdili pozorovania lekárov, že bolesť nie je uniformná klinická jednotka.
Ukázalo sa, že existuje viacero typov bolesti, ktoré majú rozdielnu príčinu, mechanizmy vzniku i klinický obraz.
Z časového hľadiska možno definovať bolesť: akútnu, ktorá je odpoveďou na aktuálne poškodenie orgánu alebo jeho funkciu, a odoznieva po odstránení príčiny, a bolesť chronickú, ktorá pretrváva aj po predpokladanom čase hojenia, čo sú asi tri mesiace.
Podľa miesta poškodenia možno rozlišovať:
1. bolesť spôsobenú poškodením svalov, kostí, úponov alebo väzov – somatická bolesť,
2. bolesť vnútorných orgánov – viscerálna,
3. bolesť vyvolaná poškodením nervového systému na periférii, v mieche alebo mozgu – neuropatická.
Práve o poslednom type bolesti sme sa rozprávali s neurologičkou a algeziologičkou MUDr. Ľubomírou Nemčíkovou z Národného onkologického ústavu.
Čím je neuropatická bolesť typická?
Neuropatická bolesť vzniká poškodením periférneho alebo centrálneho nervového systému.
Má svoje špecifické prejavy, klinický obraz sa líši podľa miesta postihnutia a príčiny. Bolesť býva nepríjemná ostrá, rezavá, často pálivá a vystreľujúca.
Prítomné sú nepríjemné pocity, ako je mravčenie, brnenie. Bolesť je spontánna alebo provokovaná, môže byť vyvolaná i nebolestivým podnetom (allodýnia), alebo pociťovaná v mieste znecitlivenia (anaestesia dolorosa).
Okrem bolesti sú súčasne prítomné známky poškodenia nervového systému – oslabenie sily na končatinách, alebo poruchy citlivosti.
Neuropatická bolesť má rôznu etiológiu, môže vzniknúť po zápale, úraze, cievnych príhodách, pri nádorových ochoreniach; môže súvisieť s metabolickými poruchami, ako je cukrovka, porucha štítnej žľazy a podobne.
Zaujímavosťou pri neuropatickej bolesti je, že tá istá príčina môže vyvolať rôzne klinické obrazy a, naopak, ten istý prejav môže byť prejavom rozličných príčin. Napríklad, pri poškodení periférnych nervov pri zápale vzniká bolesť podobná tej, ktorá vzniká u diabetikov.
Preto je dôležité pri podozrení na neuropatickú bolesť vyšetrenie u neurológa, ktorý na základe podrobného vyšetrenia môže zistiť, či sú prítomné prejavy poškodenia nervového systému, a stanoviť pravdepodobnú príčinu bolesti.
Dalo by sa teda povedať, že ak ma niečo bolí viac ako tri mesiace, nemá zmysel užívať voľnopredajné lieky proti bolesti, ale treba vyhľadať odborníka?
To by bolo neskoro. Ak je bolesť nová, náhla, a hlavne, ak sa zhoršuje, treba ísť čo najskôr k praktickému lekárovi, ktorý na základe klinického obrazu a predpokladanej príčiny môže konzultovať špecialistu.
Dôležité je včasné odhalenie príčiny a jej liečba. Včasnou diagnózou môžeme predísť ťažkému poškodeniu. Môže ísť o zápal alebo úraz, ktorý sa nám sprvoti nezdal byť nebezpečný, prípadne o nádorové ochorenie.
Ak bolesť pretrváva i napriek liečbe odporučenej špecialistom, je vhodné pacienta odoslať k algeziológovi, lekárovi, ktorý sa zaoberá diagnostikou a liečbou bolesti.
Keď už sa pacient dostane k algeziológovi, aké vyšetrenia by mal mať za sebou?
Musím upozorniť, že algeziologické vyšetrenie by malo byť vysoko odborné. Algeziológ by sa mal zaoberať tými pacientmi, ktorých už vyšetril praktický lekár alebo iný odborník (neurológ, neurochirug, ortopéd atď.), a nepodarilo sa mu dosiahnuť primerané zmiernenie bolesti. Jeho úlohou je pomôcť pri spresnení diagnózy bolesti. Nemusí ísť totiž vždy o čisto neuropatickú bolesť, za ktorú považujeme, napríklad, herpes zoster, alebo neuralgiu trojklanného nervu.
Často ide o zmiešaný typ bolesti – somatickú a neuropatickú, ako je napríklad bolesť spôsobená vyklenutými intervertebrálnymi platničkami v oblasti chrbtice, alebo bolesť po úraze. Je veľmi dôležité zistiť, o akú kombináciu bolestí ide, pretože každá z nich má iné terapeutické postupy.
Neuropatická bolesť, na rozdiel od somatickej, slabo reaguje na bežné analgetiká, a na liečbu sú potrebné prípravky z inej liekovej skupiny.
Pacienti by asi neodhadli, že v danom prípade by im lepšie pomohli, napríklad, antidepresíva alebo antiepileptiká, ktoré potláčajú zvýšenú aktivitu daného nervu, a tým zmierňujú bolesť.
U pacientov s chronickou bolesťou je mimoriadne dôležitá veľmi podrobná diagnostika. Pacient s neuropatickou bolesťou by mal mať dôkladné neurologické vyšetrenie nervového systému, vrátane podrobného vyšetrenia citlivosti.
Ako sa lieči chronická bolesť?
V liečbe je potrebné nájsť prípravky z vhodnej liekovej skupiny. Práve toto niektorí pacienti podceňujú a „ordinujú“ si lieky sami, často zbytočne vo veľkých dávkach, pretože im nezaberajú. A neúčinkujú práve preto, že si vyberajú zle, neodborne.
Máloktorí pacienti si tiež uvedomujú, že súčasťou liečby chronickej bolesti sú aj ďalšie metódy, ako je napríklad rehabilitácia, akupunktúra a psychoterapia, ktoré im pomáhajú zvládať bolesť tak, aby neboli potrebné vysoké dávky liekov.
V zahraničí sa používajú i netradičné spôsoby, ako muzikoterapia, hypnóza a pod. Liečba tohto problému teda nespočíva len vo farmakoterapii, ale je naozaj komplexná.
Z vašej skúsenosti – prichádzajú pacienti včas?
Povedala by som, že tento problém nemáme úplne zvládnutý. Algeziológ by nemal byť prvou štáciou, ale ani odkladiskom. Jeho úloha spočíva aj v tom, že invazívnymi technikami môže nielen liečiť, ale aj spresniť diagnózu.
Uvediem príklad: pri problémoch s chrbticou sa najčastejšie zisťuje, či nie je vysunutá platnička. Pacient však môže pociťovať bolesť na rôznych úrovniach – sčasti z vysunutej platničky, sčasti z výrastkov, ktoré tlačia do miešneho kanála alebo otvoru, ktorým nerv vychádza. Pri nedostatočnej diagnostike sa môže stať, že pacient podstúpi operáciu, ale bolesť pretrvá.
Práve algeziológ môže pomocou tzv. regionálnej blokády presne určiť, v ktorej oblasti je problém. Používa aj pomocné vyšetrenia, ako magnetická rezonancia, CT, elektromyografia, a stanoví optimálne riešenie.
Ako dobre dokážete pacientom pomôcť? Je možné bolesť úplne odstrániť?
Prirodzene, naším cieľom je bolesť odstrániť úplne, no väčšinou to nie je možné. Preto sa ju snažíme zmierniť na únosnú mieru. Ak má pacient ťažkú artrózu v kolenných a bedrových kĺboch, ťažko ho celkom zbavíme bolesti. Snažíme sa mu ale pomôcť tak, aby si bol schopný zabezpečiť základné veci, ako osobnú hygienu, ľahkú aktivitu, nákupy – aby bol čo najviac sebestačný, a najmä, aby nemal bolesť v noci.
Práve nedostatok spánku má totiž významný vplyv na jeho náladu a celkové prežívanie počas dňa. V tomto tiež hrá dôležitú úlohu spolupráca s psychológom.
Ukazuje sa, že pri zvládaní veľkých bolestí má na zlepšenie stavu vplyv to, či sa pacienti môžu venovať obľúbeným aktivitám. Napríklad, aj zdanlivá drobnosť, ako to, či sa pacient môže stretnúť so svojím domácim miláčikom.
Malé radosti zmiernia depresiu, a tá následne vedie k zmierneniu bolesti, a umožní znížiť dávky analgetík. Osvedčuje sa tiež aktivizácia pacientov a ich zapojenie do spolurozhodovania o liečbe.
Keď má niekto hrôzu z injekcie, ani účinný liek mu nezaberie tak dobre, pretože je ovplyvnený strachom.
Chronická bolesť je špecifická aj tým, že je potrebné dlhodobé užívanie liekov. Aké závažné bývajú ich vedľajšie účinky?
V tejto otázke je veľa extrémov: sú pacienti, ktorí sa tak boja bolesti, že navštevujú rôznych odborníkov, a konzumujú lieky bez ladu a skladu.
V tom prípade sa vystavujú riziku orgánového poškodenia, a zároveň si znižujú šancu, že sa im podarí bolesť nejako úmerne zmenšiť.
Druhý extrém predstavujú ľudia, ktorí tvrdia, že bolesť vydržia za každú cenu. Trpia, nejedia, nepohybujú sa, čím ich vlastne ničia sprievodné znaky bolesti.
Najčastejšie vedľajšie účinky rozlišujeme podľa skupín liekov: na miernu bolesť sa používajú nesteroidné antiflogistiká, ktoré sa používajú hlavne pri bolesti chrbtice a kĺbov. U nich sledujeme vplyv na tráviaci trakt, riziko postihnutia sliznice žalúdka, poškodenia pečene alebo obličiek.
Novšie nesteroidné antiflogistiká zasa treba sledovať z hľadiska vyššieho výskytu srdcovo-cievnych komplikácii. Z tohto dôvodu sa odporúča vyššia opatrnosť pri užívaní tejto skupiny liekov.
Druhú skupinu liekov tvoria opioidy, ktoré nemajú toxický účinok na orgány, ale môžu ovplyvňovať vedomie pacienta. Pri zahájení liečby sa môže vyskytnúť napríklad ospalosť, pocit na vracanie, zápcha alebo poruchy močenia. Pri dlhodobom užívaní opioidov sa sleduje ich vplyv na poznávacie a endokrinné funkcie a riziko psychického návyku.
V tretej skupine liekov sa nachádzajú adjuvanciá, ktoré nie sú analgetikami v pravom zmysle slova, ale vplývajú na určité typy bolesti, alebo sprievodné príznaky bolesti. Tam patria antidepresíva a antiepileptiká.
Správnou voľbou liekov, prípadne ich vhodnou kombináciou, dávkami a frekvenciou podávania je možné dosiahnuť to, že pacient bude mať čo najmenšie vedľajšie účinky, a zároveň najväčší efekt z liečby. Práve preto je dôležité, aby pacient komunikoval s jedným odborníkom, a nie prechádzal medzi rôznymi, ktorí nemajú kompletnú diagnostiku.
Najmä v prípade opioidov, kde by mohlo vzniknúť riziko psychickej závislosti, je potrebné sledovať pacienta dlhodobo. Treba však rozlišovať medzi závislosťou a určitou toleranciou na liek, ktorá sa objavuje, ak ho pacient užíva dlhodobo.
Čo sú najdôležitejšie rady, ktoré by ste chceli dať pacientom s neuropatickou bolesťou?
Aby si určité lieky neordinovali sami podľa toho, čo pomohlo susedovi alebo kamarátke. Ďalej, aby si lieky nepožičiavali, pretože najmä v prípade chronickej bolesti sa môžu vystaviť zvýšenému riziku vážnych komplikácií. Neraz sa mi stalo, že prišiel pacient, ktorý užíval tri rôzne lieky, všetky však z jednej skupiny, hoci mal poškodené obličky, alebo mal zistený vred v tráviacej sústave.
Takýmto neodborným výberom si zvyšoval riziko poškodenia zdravia, a pritom stále nevyriešil svoj základný problém s bolesťou. Tiež je dôležité, mať prehľad o užívaní liekov, a využívať aj alternatívne terapeutické možnosti. A zdôraznila by som aj to, aby nemárnili čas samoliečbou, ale vyhľadali pomoc včas.
Pri včasnej diagnostike a liečbe možno predísť závažnému poškodeniu, včasnou analgetickou liečbou zabrániť vzniku chronickej bolesti. Napríklad, pri ochorení na pásový herpes (herpes zoster) možno u mnohých pacientov včasnou liečbou analgetikami a virostatikami zabrániť vzniku chronickej neuropatickej bolesti, známej ako postherpetická neuralgia.
Neuropatická bolesť sa od somatickej líši aj tým, že aj po odstránení príčiny môže v oblasti poškodenia daného nervu ostať citlivé miesto, ktoré sa správa nezávisle, autonómne, akoby poškodenie stále trvalo.
Navyše, postupne dochádza k zmenám aj vo vyšších oblastiach nervového systému (miecha, mozog), čím sa bolesť ďalej udržuje. Prejavuje sa to, napríklad, zvýšenou citlivosťou na podnety – niekedy stačí i minimálny podnet, aby sa bolesť prejavila. Pacient, napríklad, neznesie ani jemný dotyk šatstva na danom mieste (allodýnia). Včasná diagnostika a včasná liečba sú preto kľúčové.
Aká je na Slovensku úroveň liečby v tejto oblasti oproti susedným krajinám?
Podľa môjho názoru je veľmi dobrá, v niektorých veciach dokonca popredu. Máme vypracovanú koncepciu odboru algeziológie, ako i vzdelávania. Záujemcovia o tento odbor si môžu urobiť nadstavbové skúšky v algeziológii. Na Slovensku je viac ako 40 algeziologických ambulancií, tento počet je však stále nedostatočný. Problémom je aj nedostatočné ohodnotenie v tomto odbore.
Potrebovali by sme rozšíriť spoluprácu s ďalšími odborníkmi, ako sú psychiatri, psychológovia, neurológovia, rehabilitační lekári a pod., a vytvoriť multidisciplinárne algeziologické tímy. Škála liekov, ktoré sú u nás na trhu, je pomerne široká. Problémom je, že mnohé z nich nemôžu algeziológovia predpisovať. Je to nevýhoda, hlavne pre pacientov, ktorí majú často zhoršenú pohyblivosť, sú bolestiví, a musia po recept behať od lekára k lekárovi.
Informácie v článku „Neuropatická bolesť: Ako sa lieči chronická bolesť?“ nenahrádzajú vyšetrenie u lekára.
