Jazva je druhotné, menej cenné tkanivo, ktoré stratilo špecifické funkcie a vlastnosti pôvodného tkaniva. Jazvy nedokážu nahradiť vlastnosti a funkciu pôvodného tkaniva. Tvoria sa vo všetkých typoch ľudského tkaniva, ale na koži sú najmarkantnejšie, hovorí MUDr. Peter Bakoš, PhD., primár Oddelenia plastickej chirurgie FN v Nitre.
Pán primár, ako vzniká jazva?
Vznik jaziev najčastejšie súvisí s poruchou celistvosti tkaniva, alebo obmedzením jeho výživy. Pri poškodení kože zasahujú až do jej hlbších vrstiev – najčastejšie po popálení (II. B stupeň), pri hlbokých odreninách, všetkých druhoch rán, po operáciách, piercingu a očkovaní. Jazvy sú horšie prekrvené, preto pri zmenách teploty reagujú odlišným sfarbením, ako okolitá koža.
Ako vplýva jazva na život človeka?
Už v nadpise je naznačený jej vplyv na psychickú a fyzickú stránku človeka. Veľmi často záleží na tom, kde sa na tele nachádza. Mladé dievča s jazvou na tvári ju vníma omnoho citlivejšie a horšie, ako starý pán, ktorý mal odstránený kožný nádor z čela. Z estetického hľadiska zjazvené podpazušie po operácii a následnom ožiarení nie je veľmi viditeľné, ale obmedzenie funkcie znemožňuje voľný pohyb hornej končatiny, čo výrazne limituje samostatnosť pacienta. Jednou z najhorších jaziev je jazva po popálení, pretože je plošná. Po niekoľkých desaťročiach môže v takejto jazve vzniknúť tzv. Marjolinov vred, čo je agresívna forma spinocelulárneho karcinómu (typ rakoviny kože).
Ako prebieha hojenie?
Hojenie je proces, ktorý je rozdelený do niekoľkých etáp. Najčastejšie sa popisujú tri fázy. Prvou je inflamácia – zápalová fáza. Okamžite po úraze (po poškodení kontinuity kože) sa spúšťa proces zrážania krvi. Z krvných doštičiek sa uvoľňujú cytokíny, rastové faktory a iné látky. Tieto do rany (a jej okolia) lákajú a „pritiahnu“ biele krvinky – makrofágy, neutrofi ly, epiteliálne bunky a fibroblasty. Vytvára sa krvná zrazenia – zátka, ktorá zastaví krvácanie. Približne 48 – 72 hodín od úrazu nastáva tzv. proliferácia (rast buniek), ktorá môže trvať 3 -6 týždňov, a syntéza fibroblastov (väzivových buniek), ktoré napomáhajú tvorbe granulačného tkaniva. Hlavnú kostru, ktorá premosťuje ranu a zabezpečuje vrastanie ciev do tohto tkaniva, tvoria prolagén, elastín, proteoglykany a hyalurónová kyselina. Modifikované fibroblasty, tzv. myofibroblasty, ktoré obsahujú elastínové vlákna, pomáhajú iniciovať kontrakciu (zmršťovanie, sťahovanie) rany. Rana je uzatvorená nezrelou jazvou, a táto začne podliehať definitívnemu vyzretiu. Remodelácia (pretvorenie) tkaniva, tzv. maturačná fáza, kedy jazva dozrieva, stabilizuje sa, a už sa veľmi nemení jej tvar ani vzhľad, obvykle trvá 6 – 12 mesiacov.
Vzhľad jazvy ovplyvňuje viacero faktorov. Ktoré sú to?
Ako bude výsledná jazva vyzerať, záleží aj od toho, či prebehli všetky fázy hojenia v tesnej nadväznosti a časových intervaloch, ako mali. Ak áno, jazva je tenká, nenápadná, pôsobí len minimálne rušivo. Naopak, ak sa napríklad predĺžila zápalová fáza, výsledkom môže byť výrazná, zdurená a vyklenujúca sa, hypertrofická až keloidná jazva nepekných tvarov.
Dokáže plastický chirurg odstrániť jazvu?
Treba si uvedomiť dôležitý fakt: kde sa jazva vyskytuje, tam už navždy ostane. Plastický chirurg ju však môže urobiť menej nápadnou – tým, že mierne zmení jej priebeh a šírku. Nie raz sa stretávame s prekvapením pacientov, ktorí prídu za plastickým chirurgom, aby im odstránil znamienko bez jazvy, a my mu objasníme, že po každom zákroku zostáva jazva, pretože operáciou narušíme kontinuitu kože. Jazvy po výkone plastického chirurga sú ale menej nápadné – často krát je rez vedený v tzv. líniách štiepnosti kože. Výsledná jazva časom vybledne, a nachádza sa v mieste budúcej vrásky, alebo je v „esteticky nemých zónach“, ktoré sú menej viditeľné – v kožných záhyboch, pod prsníkom, alebo za uchom.
Aká je starostlivosť o bežné jazvy?
Veľa záleží od vzhľadu, priebehu, lokalizácie a charakteru jazvy. Ako sme už spomínali, s jazvou možno chirurgicky začať manipulovať až po jej vyzretí (min. po 6 mesiacoch), kedy sú už procesy remodelácie obyčajne ukončené. Dovtedy sa naše úsilie sústredí na prevenciu vzniku zhrubnutých jaziev, keďže je omnoho účinnejšia, ako samotná liečba jaziev. Masírovanie jazvy bráni neželanej kontrakcii, musí sa však vykonávať pravidelne a s dostatočnou intenzitou. Masírovanie je náročné, ak je jazva na nedosiahnuteľnom mieste. Tlaková liečba – použitie kompresívnych návlekov – najmä u popálených pacientov – má význam, ak sa používajú 24 hodín denne, min. 6 mesiacov. Účinnosť je však obmedzená presným vytvarovaním návlekov na postihnutú oblasť. Ďalšou nevýhodou je nepohodlnosť pre pacienta, ktorý musí výrazne spolupracovať. Silikónové plátky – už od roku 1980 sa potvrdzuje liečebný efekt, najmä na hypertrofické jazvy, pričom princípom efektu je oklúzia (uzavretie rany) a hydratácia. Dôležité je používať plátky 12 hodín denne, min. 2 mesiace, od 2. týždňa po zhojení rany. Flavonoidy – (quercetin a kaempferol) sa používajú ako krémy na jazvy (napr. Mederma skin care, Contractubex), zatiaľ však poskytujú len nejednoznačné výsledky. Imiquimoid 5 % krém – Aldara podporuje miestnu imunitnú odpoveď, pričom najčastejšie sa využíva v liečbe bazocelulárneho karcinómu a aktinickej keratózy. Vo výskume je rekombinantný TGF beta 3 a nanoza – 6 – fosfát – autori popisujú profylaktický (nákaze zamedzujúci) efekt, keď preparát bol podávaný pred operáciou a 24 hod. po operácii. Ako súčasť liečby, najmä po rozsiahlejších operatívnych výkonoch, je vhodné používať enzýmové lieky (napr. Wobenzym).
Aký chirurgický výkon skoriguje bežnú jazvu?
Ak je jazva vyklenutá nad úroveň okolitej kože, je možné ju zbrúsiť dermabráziou (mechanickým peelingom), rotačnými brúskami alebo laserom. V prípade defektov, ktoré sú pod úrovňou okolitej kože, veľký boom zaznamenávajú tzv. výplňové materiály. Tieto výplne sú umelo vytvorené – človekom v laboratóriu. V súčasnosti najčastejšie používaná je kyselina hyaluronová. Mimoriadne účinný je prenos vlastného tuku pacienta na miesto defektu, a jeho vyplnenie a vytlačenie do úrovne okolitej kože. Zároveň zlepšíme prekrvenie jazvy, ktorá zmäkne, a stane sa vláčnejšou. Plošná jazva, ktorá nie je vhodná na žiaden typ chirurgickej liečby, môže byť nahradená tkanivom z okolia. Pri tomto spôsobe sa do tesnej blízkosti jazvy vloží pod kožu tkanivový expander. Tento sa v určitých časových intervaloch dopĺňa tekutinou, a koža nad ním sa pomaly naťahuje. Po dosiahnutí dostatočného kožného nadbytku sa expander odstráni, jazva vyreže, a nadbytok kože sa presunie do takto vzniknutého defektu. Veľmi nepríjemné sú kontrahujúce jazvy, ktoré svojím ťahom znemožňujú pohyb jednej časti tela voči druhej – kĺby, podpazušie, krk. V takýchto prípadoch je obľúbeným postupom prerušenie a zmena priebehu jazvy pomocou Z – plastiky.
V akom režime prebiehajú tieto výkony?
Všetko záleží od veľkosti, umiestnenia jazvy a spolupráce pacienta. Menej rozsiahle jazvy dokážeme korigovať formou ambulantného výkonu (pri miestnom znecitlivení), po ktorom pacient odchádza do domáceho ošetrenia. Pri rozsiahlejších výkonoch (v celkovej narkóze), alebo u detí a nespolupracujúcich pacientov, je potrebné absolvovať predoperačné vyšetrenia, a pobyt v nemocnici trvá niekoľko dní.
Čo je hypertrofická jazva? Aký má vzhľad?
Je to často priama jazva, ktorá sleduje priebeh pôvodnej rany, a niekedy môže vytvárať uzlíky. Vzniká u 40 – 70 % pacientov po chirurgickom výkone, a až u 90 % po popálení. Väčšinou vznikne, ak sa rana hojila infekčnou komplikáciou, alebo ak bola uzatvorená pod príliš veľkým ťahom. Najčastejšie sa vyskytuje v oblasti pliec, hrudnej kosti, krku, kolien a členkov. Približne 4 – 8 týždňov po operácii sa začína jej rast a zvýraznenie. Toto môže pretrvávať až do 6 mesiacov po operácii; potom len veľmi pomaly ustupuje, čo môže trvať dlhé roky. Čo je dôležité, nikdy nepresahuje plochu pôvodnej rany.
Čo je keloidná jazva?
Keloid má vzhľad tuhého, tmavoružového až fialového tumoru s hyperpigmentáciou, s tenkým povrchom, ktorý sa môže aj rozpadnúť. Vzniká u 6 – 16 % populácie, najčastejšie na prednej ploche hrudníka, pleciach, ušiach, ramenách a lícach. Tmavšie rasy a typy kože sú ohrozenejšie. Keloid sa môže vytvoriť aj niekoľko rokov po minimálnej traume, alebo spontánne v strede hrudníka. Bez akýchkoľvek známok regresie pretrváva aj desiatky rokov. Pokus o chirurgické odstránenie vedie vo veľmi vysokom percente k recidíve. Hlavným odlišujúcim znakom oproti hypertrofickej jazve je, že tkanivo keloidnej jazvy presahuje okraje pôvodnej rany. Niektorí autori popisujú aj vplyv dedičnosti pri keloidoch, ktoré často vznikajú počas puberty, alebo v tehotenstve. Oba typy lézie spôsobujú pacientovi svrbenie, a keloid aj bolesť so zvýšenou citlivosťou.
Aké sú súčasné možnosti liečby hypertrofických a keloidných jaziev?
Najčastejšia je aplikácia kortikoidu do jazvy. Od 60-tych rokov 20.storočia stúpa popularita vpichovania kortikosteroidov do hypertrofických a keloidných jaziev. Hlavným efektom liečby je potlačenie zápalových procesov v rane, druhotne aj zníženie tvorby kolagénu, glykozaminoglykánov či utlmenie fibroblastov. 2-3 injekcie do hypertrofickej jazvy v priebehu polroka sú obyčajne dostačujúce, aby bol zaznamenaný efekt. Často krát sú kortikoidy kombinované aj s iným typom liečby (najmä zmrazovanie a operačné riešenie), aby sa dosiahol výraznejší výsledok. Avšak nepríjemné môžu byť aj vedľajšie účinky, keď vzniká atrofia kože, rozšírenie kožných cievok, zmeny farby kože a bolesť v mieste injekcie.
Aj napriek tomu však kortikoidy ostávajú liečbou prvej línie nezrelých keloidných jaziev a liečbou druhej línie nezrelých hypertrofických jaziev. Kryoterapia sa používa ako samostatná liečebná metodika, ale aj v kombinácii s inými spôsobmi liečby – najčastejšie s aplikáciou kortikoidov priamo do jazvy (zmrazenie jazvy tesne pred aplikáciou kortikoidu). Predpokladá sa, že účinok kryoterapie spôsobuje poškodenie ciev, čo vedie k nedokrveniu a následnému odumretiu tkaniva jazvy. Nežiaducimi efektmi takejto liečby sú poruchy pigmentácie, atrofia kože, tvorba pľuzgierov a pooperačná bolestivosť. V súčasnosti sa začínajú častejšie používať ihlové kryosondy, ktoré sa vpichujú do zhrubnutých jaziev. Chirurgické riešenie – operačné odstránenie keloidu vedie v 45 – 100 % prípadov k jeho opätovnému vzniku.
Čo je však horšie, operácia často spôsobí ešte väčšiu a horšiu jazvu, ako bola predchádzajúca. Preto sa chirurgická liečba používa pri keloidoch len výnimočne, a aj vtedy skôr v kombinácii s kortikoidmi. Rádioterapia sa v liečbe keloidov aplikuje často v kombinácii s chirurgickou liečbou. Princíp pôsobenia je v utlmení novotvorby ciev a fibroblastov, čo finálne vedie k zníženej tvorbe kolagénu. Celková dávka liečby je 40 Gy, ale už aj pri tejto dávke môžu vznikať poruchy pigmentácie kože, začervenanie, teleangiektázia (začervenanie už do narodenia) a atrofia kože. Najnebezpečnejším vedľajším efektom takéhoto postupu je riziko karcinómu, a to najmä v oblasti prsníka a štítnej žľazy. Z mnohých typov a vlnových dĺžok sa časom vykryštalizoval ako najúčinnejší 585 nm pulzný laser, ktorý je najefektívnejší pri mladších hypertrofických jazvách a keloidoch. Často je potrebných až 6 ošetrení, aby sa dosiahlo zlepšenie vzhľadu jaziev. Nežiaducimi efektmi sú opäť zmeny pigmentácie kože, pľuzgiere a začervenanie.
Liečba hypertrofických jaziev a keloidov je v súčasnosti vo výskume…
IFN injekcie – interferón aplikovaný do abnormálnych jaziev vedie k zníženej tvorbe kolagénu typu I. a III. Najmä interferón alfa 2b má antiproliferatívne vlastnosti, pričom znižuje fibrózu tkaniva jazvy. Medzi veľmi časté vedľajšie účinky patria symptómy podobné chrípke a bolesti v mieste vpichu. Aj napriek tomu sa zdá byť tento spôsob veľmi sľubný. Bleomycin sulfát sa primárne používa v liečbe rakoviny, ale zistil sa aj jeho efekt na tvorbu kolagénu. Skúša sa jeho aplikácia priamo do jaziev, avšak veľmi nepríjemným vedľajším efektom je jeho vysoká toxicita voči ľudskému organizmu. 5 fluorouracil – ide o prípravok z radu chemoterapeutík, ktorý pôsobí inhibíciou (spomalením) DNA syntézy, čo vedie k zvýšenému zániku fibroblastov. Robia sa pokusy s monoterapiou a s kombináciou 5-FU s inými prostriedkami.
Ilustračné foto
