,,Pán profesor operuje.“ Čakáme. S pokorou, rešpektom. Vieme, že v tejto chvíli je zachraňovaný ľudský život. A tak čas a jeho plynutie náhle stratia svoj význam. Profesor MUDr. Miroslav Galanda, CSc., prednosta Neurochirurgickej kliniky SZU vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou F. D. Roosevelta Banská Bystrica práve úspešne odoperoval pacientku, ktorá mala lokalizovaný tumor v oblasti, ktorá je zodpovedná za pohyb, čo sa prejavovalo kŕčmi dolnej končatiny. Takejto operácii predchádzalo množstvo odborných vyšetrení modernou medicínskou technikou. Zhovárali sme sa o aktuálnych problémoch a úspechoch neurochirurgie.
Ako ste sa dostali k medicíne?
Tak akosi samozrejme. Ja som ani nerozmýšľal o tom, že by som mohol robiť niečo iné. Môj otec bol lekár, vyrastal som medzi otcovými blízkymi priateľmi lekármi, a tak som o inom naozaj ani neuvažoval. A napokon, nie som ani taký šikovný, aby som mohol robiť niečo iné. (úsmev)
Čo bolo vašou prioritou pri budovaní neurologickej kliniky?
Vynikajúci tím. Neurochirurgia je veľmi zložitá oblasť medicíny a vyžaduje si odbornosť, presnosť, vzdelanosť a plné nasadenie celého tímu. Robíme široké spektrum operácií tumorov mozgu, operácie chrbtice, cievnu chirurgiu, najmä aneuryzmy (cievne vydutiny), poranenia periférnych nervov, úžinové syndrómy, stimulujeme mozoček, čím sa dá znížiť bolestivé napätie svalov, atď. Staval som na tom, že musím mať v tíme dobrých lekárov aj sestry. Neurochirurgia je veľmi zložitá, neplatia v nej iba štandardné postupy. Vždy je treba urobiť niečo navyše a rýchlo. Vývoj poznatkov i techniky ide neuveriteľne rýchlo dopredu a lekár musí byť pripravený na všetko. Sústavne sa musíme niečo učiť, na niečo sa pripravovať. Dôležité sú aj veľmi kvalitné sestry. Musia byť vynikajúco odborne fundované, ale veľmi dôležitý je aj ich ľudský rozmer osobnosti, empatia. Neurochirurgickí pacienti sú zložití a sestra je s pacientom stále, musí vedieť pomôcť v pravý okamih, podať pomocnú ruku, sledovať zmeny u pacienta a pacient jej musí dôverovať. Podarilo sa nám vybudovať kvalitné pracovisko. Mali sme napríklad jedno z prvých CT v republike, pracujeme s mikroskopmi, neuronavigáciou a ultrazvukom, neuromonitorovacími prístrojmi priamo na operačnej sále, tu postupuje vývoj veľmi rýchlo, novinky sa aj rýchlo zavádzajú a existuje i prepojenosť s inými technickými oblasťami. Napríklad za navigáciu vďačíme možno vojsku. (úsmev)
Bolo už publikované, že ste otcom špeciálnej metódy hĺbkovej stimulácie mozočka, ktorú na vašej klinike úspešne realizujete. Môžete nám ju popísať?
Naším špecifikom sú určité mozgové operácie, ktoré umožňujú použitie neurostimulácie s cieľom zmierniť bolestivé svalové napätie a vôľou neovládateľné pohyby končatín najmä u pacientov s detskou mozgovou obrnou. Ide o stereotaktickú metódu hĺbkovej stimulácie zadnej časti mozgu – mozočka, pri ktorej sa do presne zvolených hĺbkových štruktúr zavádzajú elektródy. Ich aktiváciou elektrickým prúdom je možné ovplyvniť príznaky poškodenia nervových funkcií. Uloženie elektródy sa overuje už stimulačným testom priamo v operačnej sále. Elektródy zavádzame pomocou stereotaktického aparátu, stimulujeme cielene vybrané oblasti mozočka, čím sa zmierňuje svalové napätie i neovládateľné pohyby. Sú napojené na neurostimulátor, ktorý sa voperuje do podkožia pod kľúčnu kosť. Elektródy sa zavádzajú cez malé otvory, čo je pre pacienta veľmi ohľaduplné. Pacient je pri operácii určitý čas dokonca pri vedomí a spolupracuje s lekármi v operačnej sále; vtedy si overujeme, či zasahujeme práve tie štruktúry, ktoré chceme, aby sme zmiernili svalový tonus, čo pacient cíti ako uvoľnenie. Inovatívnosť našej metódy je práve v tom, že elektródy zavádzame priamo do hĺbkových štruktúr mozočka. Už dávnejšie sa totiž robila stimulácia mozočka, ale rozdiel bol v tom, že elektródy sa umiestňovali v oblasti mozočka na jeho povrch. Metóda bola nepresná, lebo elektróda sa nedala fi xovať a presne umiestniť podľa výsledkov neurofyziologických testov. Účinok a výsledok tak nebol vždy adekvátny.
Hradí tento zákrok v plnom rozsahu poisťovňa?
Áno.
Aký bol váš najstarší a najmladší pacient?
Najstarší pacient mal okolo 60 rokov. Za hraničný sa považuje vek okolo 70 rokov. Všeobecne platí, čím vyšší vek, tým je operácia rizikovejšia. U týchto pacientov sa už častejšie vyskytujú zmeny v stavbe ciev, cievy kôrnatejú a existuje väčšie riziko, že pri zavádzaní elektródy môže dôjsť k ich poškodeniu. Rozhodnutie pre operáciu i v takomto veku treba však individuálne posúdiť. Najmladším pacientom bolo 9-ročné dieťa s detskou mozgovou obrnou a spastickým napätím v končatinách. Úspešne sa dnes rehabilituje. Donedávna sme túto metódu u detí nemohli aplikovať, lebo stimulátory boli veľké. Dnes máme oveľa menšie a tenšie prístroje, ktoré je možné použiť i pre dieťa. Ich batériu možno nabíjať tak, že sa prístroj prikladá cez kožu približne raz za týždeň, čo je pre pacienta pohodlné a bezbolestné.
Existuje i iná metóda ako pomôcť pacientom s uvedenými príznakmi?
Pri detskej mozgovej obrne vzniká v končatinách bolestivé spastické napätie. Je možné preťať nervy, cez ktoré vznikajú spazmy, a tak uvoľniť napätie, či priamo prerušiť svaly a šľachy.Áno, aj táto metóda prináša úľavu pacientom, je lacnejšia, je však nezvratná a vyraďuje úlohu centrálneho nervového systému v regulácii pohybu. Myslím si, že je výhodou, ak môžeme stav pacienta ovplyvniť i neskôr. Elektródy a stimulátor možno vždy nahradiť inou metódou, ak sa ukáže, že doterajšia metóda nie je účinná.
Ako je to s onkologickými ochoreniami v neurochirurgii?
Frekvencia výskytu tumorov nervového systému narastá. Zatiaľ bohužiaľ presne nevieme, ako vznikajú. Našou úlohou je odstránenie tumoru, „Naším špecifikom sú určité mozgové operácie, ktoré umožňujú použitie neurostimulácie s cieľom zmierniť bolestivé svalové napätie a vôľou neovládateľné pohyby končatín najmä u pacientov s detskou mozgovou obrnou.“ ak sa vyskytne, prípadne kontrola jeho rastu. Predtým je však treba tumor diagnostikovať a lokalizovať s maximálnou presnosťou. Zvyčajne sa k nám pacient dostane po vyšetrení neurológom, prípadne iným špecialistom, niekedy i psychiatrom. U pacienta s tumorom sa totiž môžu prejaviť príznaky, ktoré pripomínajú psychické poruchy. Psychiatri vždy hľadajú organickú príčinu týchto prejavov. Pri akomkoľvek podozrení na tumor sa robia vyšetrenia, najmä magnetická rezonancia, ktoré sa potom uplatňujú aj pri operačnom zákroku. Neuronavigácia s použitím zobrazenia magnetickou rezonanciou a pomocou špeciálneho ukazovateľa, ktorým sa dotýkame štruktúr mozgu, nám umožňuje presne na milimeter určiť, kde sa nachádza tumor a kde dôležitá mozgová štruktúra. Jej overenie robíme neurostimuláciou. Navrhli sme i elektródu, ktorá nielen stimuluje, ale dá sa s ňou odstraňovať i tumor. Prispieva to k bezpečnosti zákroku. Poznáme spôsoby vyšetrenia pomocou magnetickej rezonancie, ktoré nám veľa povedia o vlastnostiach tumoru, napríklad spektroskopické vyšetrenie o zložení chemických látok priamo v tumore, a podľa toho už vieme s veľkou pravdepodobnosťou určiť, či ide o zhubný alebo nezhubný tumor. Traktografi ou sa dajú znázorniť nervové dráhy. Centrá v mozgu totiž fungujú, len ak sú správne poprepájané. Spolupráca s rádiodiagnostickým oddelením zameraným na neurochirurgiu je z tohto dôvodu veľmi dôležitá.
Kedy zvažujete možnosť a nevyhnutnosť vykonania operácie?
Opodstatnenosť operačného zákroku zvažujeme po dôkladnom vyšetrení pacienta, stanovení rizík lokalizácie, veľkosti a vlastností tumoru. Posudzujeme vek pacienta a jeho celkový zdravotný stav. Hodnotíme, či pre daného pacienta nie je vhodnejšia medikamentózna alebo rádiologická liečba. Nálezy konzultujeme s onkológmi, rádiológmi.
Spomínate si na raritnú operáciu mozgu?
Operácií bolo veľa, napríklad sme mali pacienta, čo sa narodil s tumorom veľkosti asi štvrť hlavy. Vybrali sme ho tesne po pôrode, po 10 dňoch. Podmienkou bola dobrá spolupráca s detským anestéziológom. Dieťa sa má dobre, čo nás teší.
V čom spočíva špecifickosť nádorov mozgu?
Už samotné miesto výskytu je špecifi cké. Rast tumoru v mozgu alebo v jeho okolí môže vyvolávať najrozličnejšie prejavy v organizme podľa jeho lokalizácie. Sú typy nádorov, ktoré rastú pomaly, dlhý čas a môžu dosahovať veľké rozmery. Keďže rastú pomaly, okolie sa adaptuje, uplatňuje sa plasticita mozgu a príznaky nastupujú veľmi pozvoľne. Úvodnou ťažkosťou napríklad pri tumore VIII. hlavového nervu môže byť dlhodobé pískanie v uchu, potom strata sluchu, a postupne môže oslabovať rovnostranné tvárové svalstvo. Často sa diagnóza stanovuje v neskorom štádiu. Ak je tumor lokalizovaný v čelovom laloku, príznakmi sú psychické problémy ako oslabenie vôľovej zložky, motivácie a podobne. Pri rýchlo rastúcich nádoroch je i rýchly nástup príznakov, a to celkových (progredujúce bolesti hlavy) z narastania zvýšeného tlaku v lebke, a lokálnych príznakov – pacient môže strácať zrak, môže mať poruchu kontroly pohybov, môže mať psychické problémy… Škála prejavov je široká, podľa lokalizácie procesu.
Aká je spolupráca s pacientom a s príbuznými, keď sa dozvedia ,,zlú správu“? Chce pacient vždy spolupracovať?
Musíme pacienta presvedčiť, že to, čo pre neho robíme, je maximum a že je to správne. Rovnako je dôležité informovať príbuzných, lebo pacient bude po operácii potrebovať pomoc a musia vedieť, do čoho pacient ide. Je dôležité, aby rodina za ním chodila a mala s ním kontakt.Aj dotyk, i keď je v bezvedomí, lebo toto naši pacienti potrebujú. Rodina tiež musí vedieť, že ochorenie môže mať progresiu, že treba nielen včas chodiť na kontroly, ale i sledovať a zachytiť prípadné zmeny, aby sa nepremeškal vhodný moment opätovnej návštevy a konzultácie ošetrujúceho lekára.
S ktorými medicínskymi odbormi spolupracujete?
Máme úzku spoluprácu s neurológmi, rádiológmi, anestéziológmi, onkológmi a ako som už spomínal, aj so psychiatrami a psychológmi. Pri určitých operáciách je prítomnosť logopéda nevyhnutná – logopéd sa zhovára s pacientom, ktorý je pri vedomí, pričom kontroluje jeho reč a funkciu rečových centier. Špecializovaný anestéziológ pacienta počas tohoto vyšetrenia preberá zo spánku. V priebehu neurochirurgických zákrokov sa uskutočňujú aj iné komplexné vyšetrenia chorých, vrátane mapovania a monitorovania vybraných funkcií mozgu, ktoré si vyžadujú špeciálne vedenú anestéziu a ktoré už dlhodobo na našej klinike uskutočňujeme.
Je možné metódou stimulácie mozgových centier ovplyvniť epilepsiu, depresiu?
Všimli sme si, že pacienti, ktorým sme pomocou neurostimulácie znižovali svalové napätie, sa zlepšili psychicky, zmiernila sa depresia, lepšie spolupracovali pri rehabilitácii. Áno, pri stimulácii určitých štruktúr mozgu elektródami je možné eliminovať príznaky depresie. Avšak táto metóda je iba v štádiu skúmania, zatiaľ sú to len psychiatrami špeciálne vybraní štúdioví pacienti. V centrách liečby epilepsie sa tiež indikujú chorí k neurochirurgickým zákrokom. Vedúcim lekárom je epileptológ a neurochirurg vykonáva zásah do príslušných štruktúr. Na Slovensku indikačné centrum pre epilepsiu nie je, i keď zákroky by bolo možné uskutočniť aj na našom pracovisku.
Čo by ste na vašom oddelení zmenili?
Ideálne by bolo vytvorenie centra neurochirurgie s vlastnými špecializovanými lekármi aj z príbuzných odborov. Pretože neurochirurgia vyžaduje systematické rozvíjanie a poskytovanie služieb z odborov, ktoré s ňou súvisia (neurorádiológ, neuropatológ, neuroonkológ, neuroanestéziológ, psychológ, rehabilitačný pracovník, logopéd, neurofyziológ), čo je pri všeobecnom zameraní veľmi ťažko dosiahnuteľné. Adekvátne technické, operačné aj liečebné vybavenie je v neurochirurgii nevyhnutné pre dosiahnutie uspokojivých výsledkov liečenia.
Pán profesor, ste človek s obrovskými skúsenosťami, a napriek tomu, čo cítite, ak zistíte, že to je u pacienta ,,zlá diagnóza“? Obavy? Výzvu?
Pokoru. Neurochirurgia vás učí pokore, lebo neexistuje všetko, čo by sa dalo zvládnuť, akékoľvek podcenenie sa nám môže vypomstiť. Vždy musíme pristupovať k práci dôsledne, či ide o zložité alebo jednoduché problémy.
Keby sa zajtra stal zázrak, akú by mal mať podobu?
Aby sme sa posunuli v oblasti medziľudských vzťahov. Zmiernila by sa agresivita, a najmä arogancia, ľudia by si vedeli viac vážiť, keď sa pre nich niečo dobré robí. Zmizla by závisť a medzi ľuďmi by sa zvýšila kultúra vzťahov.
Kto je Miroslav Galanda?
Profesor MUDr. Miroslav Galanda, CSc., vyštudoval všeobecné lekárstvo na Lekárskej fakulte UK v Bratislave a v Martine. Pri ukončení štúdia mu bola udelená bronzová medaila UK. Po cirkulácii vo Fakultnej nemocnici v Martine v r. 1971 nastúpil na Neurochirurgickú kliniku LF UK v Bratislave a neskôr absolvoval ako rezident ročný pobyt na významnom univerzitnom neurochirurgickom pracovisku v USA. Na Neurochirurgickej klinike v Bratislave pokračoval v práci ako výskumný pracovník – lekár so zameraním na stereotaktickú neurochirurgiu. V roku 1983 bol vyzvaný pracovať v Rooseveltovej nemocnici v Banskej Bystrici s cieľom založiť neurochirurgiu. Absolvoval špecializačné pobyty na Neurochirurgickej klinike v Hradci Králové a v Prahe. Spočiatku pôsobil ako primár oddelenia a od roku 1999 je prednostom Neurochirurgickej kliniky SZU Rooseveltovej nemocnice v Banskej Bystrici. Absolvoval stážové pobyty v zahraničí (Bern, Verona, Moskva, Gent, Chicago…) a prezentoval výsledky práce aj na mnohých svetových i európskych kongresoch či podujatiach, často ako pozvaný prednášateľ, a v domácich a zahraničných publikáciách. Okrem klasickej neurochirurgie sa špecializuje na stereotaktické operácie (operačná metóda využívaná v neurochirurgii umožňujúca operovať v hlbokých štruktúrach mozgu a v mieche bez ich priameho obnaženia).
