Interview
Liečba
Príznaky
VyšetrenieZdroj foto: www.stock.adobe.com
V pacientskom príbehu sme predstavili pacienta, ktorý mal psychotický atak – mal pocit, že hudba v rádiu ho navádza, čo má robiť, ušiel do zahraničia, naschvál havaroval, túlal sa… Následne sa liečil na psychiatrickom oddelení, kde sa mu tak polepšilo, až mal pocit, že už je úplne v poriadku a nepotrebuje užívať lieky. Najprv začal dávky liekov vynechávať, potom ich vysadil úplne. Zaujímalo nás, či je takýto postoj u pacientov s duševným ochorením častý. Rozhovor nám poskytol MUDr. Ajit Chandra Das, primár Akútneho mužského oddelenia Psychiatrickej nemocnice v Hronovciach.
Stáva sa často, že pacienti prestanú užívať lieky, pretože necítia rozdiel medzi stavom, keď tabletku užijú a keď ju vynechajú?
Žiaľ, pacienti so schizofréniou často nepociťujú svoj stav ako chorobný. Často si myslia, že keď sa pominul extrémny stav, ktorý ich priviedol na psychiatrické oddelenie, sú vyliečení. Je na nás lekároch, aby sme pacienta poučili a upozornili, že schizofrénia nie je chrípka, pri ktorej stačí na krátky čas nasadiť antibiotiká a pacient je zdravý. Našou úlohou je vysvetliť im, že lieky sú tým dôvodom, prečo sa pacient cíti dobre, a teda ich nemá prestať užívať. Naše pracovisko sa pritom stará o komplexnú liečbu: nielen liekmi, ale aj v rámci psychoedukačných skupín. V nich pacientom zrozumiteľne hovoríme o tom, aké ochorenie majú, čo majú robiť, prečo treba dlhodobo užívať lieky a ako sa dá predvídať zhoršenie stavu, aby mohli včas vyhľadať pomoc. Spomínaný pacient si čítal literatúru o autogénnom tréningu a o príbehoch ľudí, ktorí sa vyliečili z rôznych chorôb aj bez liekov.
Mám pocit, že mnoho ľudí má pocit, že psychické ochorenia možno zvládnuť silou vôle. Aký je váš názor?
Autogénny tréning je v psychiatrii bežne používaná terapeutická technika, avšak nie v prípade schizofrénie. Funguje na poruchy neurotického okruhu – úzkostné poruchy, neurovegetatívne symptómy a podobne. Pacienti nie vždy vedia rozlíšiť, aká terapia je pre nich potrebná. Našťastie, na Slovensku máme k dispozícii najmodernejšie lieky v rôznych formách. Napríklad pacientovi, ktorý by určite nebral lieky a nebol by schopný ani komunikovať o dôležitosti liečby, môžeme ponúknuť liečebnú látku vo forme injekcie, ktorá sa aplikuje iba raz do mesiaca. Nie je to teda pre pacienta také zaťažujúce – nemusí každý deň myslieť na to, že je chorý a musí užiť liek, nemusí špekulovať, či už tabletku užil alebo zabudol. Navyše, moderné depotné preparáty už nemajú také nepríjemné nežiaduce účinky, ako to bolo v minulosti.
V spoločnosti ešte stále pretrváva názor, že kto sa lieči u psychiatra, je blázon. Možno aj preto sa pacienti bránia užívaniu liekov – dennodenne im totiž pripomínajú, že majú psychickú poruchu. Vyhľadávajú radšej rôznych liečiteľov, bylinkárov, šarlatánov atď. Práve preto je dôležité vysvetľovať pacientom, ako vzniká schizofrénia: jedna z teórií je, že ju spôsobuje nerovnováha dopamínu v mozgu a liečba má udržiavať jeho stabilné hodnoty, pretože výkyvy zhoršia pacientov stav. Mnohí pacienti s dlhodobým ochorením, ktorí musia užívať injekcie, prahnú po najnovších preparátoch, ktoré budú v pohodlnejšej, tabletkovej forme.
Psychiatria je špecifická disciplína v tom, že tu lepší komfort znamená, naopak, prestup od tabletiek k injekciám. Treba si uvedomiť, že u nás ide o zmenu od denného užívania na jednu injekciu do mesiaca. Psychiatri však riešia iný problém: kedysi sme na liečbu schizofrénie nemali až také dobré lieky. Injekcie totiž vtedy spôsobovali pomerne vážne vedľajšie účinky – pacienti nadmerne slintali, šúchali nohami, boli otupení, prejavili sa u nich extrapyramídové symptómy. To už dnes neplatí, najmodernejšie molekuly nemajú tento neželaný účinok. Avšak zbaviť sa tejto dávnej predstavy nie je ľahké. Doteraz si niektorí ľudia myslia, že nasadenie injekcie bude znamenať otupenosť. Pacient, ktorý nám priblížil svoj príbeh, spomenul, že jeho príznaky pred prvou hospitalizáciou boli odlišné než pri tretej (záchvat agresivity). Zapochyboval, či mu bola správne určená diagnóza.
Je možné, že niekoho liečite nesprávne? Môže sa schizofrénia zmeniť na nejakú inú duševnú chorobu?
Nie je to pravdepodobné. Diagnóza sa totiž nestanovuje na základe nejakého ojedinelého výbuchu či zlyhania. Príznaky akútnej psychotickej poruchy schizofrénneho typu totiž môže dostať hocikto. Napríklad, ako psychotický sa môže javiť aj človek vystavený extrémne stresovej situácii, ktorý povedzme dva – tri dni nejedol, dostal sa do posttraumatickej situácie. Preto je medzinárodná klasifikácia diagnóz nastavená tak, že ak sa k nám dostane pacient s takýmto príznakom, neuzavrieme hneď diagnózu ako schizofréniu. Minimálne pol roka sledujeme jeho zdravotný stav. Ak v tomto období úplne vymiznú všetky príznaky, usúdime, že išlo o ojedinelú epizódu a pacient nepotrebuje dlhodobo užívať lieky. Ak sa však opakuje zhoršenie stavu, s veľkou pravdepodobnosťou naozaj ide o schizofréniu.
Znamenajú depotné preparáty aj pohodlnejší životný režim?
Možno istým úskalím injekcií je, že keďže sa pacient cíti dobre a na chorobu denne nemusí myslieť, poľaví aj v dodržiavaní životosprávy. Začne jedným pivom, potom vyskúša viac alkoholu… Preto sa pred každou aplikáciou injekcie s pacientom stretne aj lekár, preberie s ním momentálny stav, prípadne mu zopakuje dôležitosť zdravého životného štýlu: alkohol sa s liekmi na schizofréniu vylučuje a je jedno, či ide o tabletky alebo injekcie.
Koľko pacientov so schizofréniou sa musí liečiť dlhodobo, prípadne celoživotne?
Presnú štatistiku nemáme, no pravda je taká, že väčšina pacientov potrebuje dlhodobú liečbu. Sčasti to môže byť spôsobené aj ich nedôslednosťou na začiatku: myslia si totiž, že lieky nepotrebujú, tabletky prestanú užívať a je iba otázkou času, kedy sa k nám opäť dostanú na oddelenie. Každá recidíva zanechá stopy. Dochádza k zmene osobnosti pacienta, ktorá sa prejavuje hlavne v sociálnej sfére, klesá im IQ… Klesá u nich záujem o svoje okolie, stávajú sa ľahostajnými. U ťažkých pacientov s viacerými recidívami sa neraz stane, že ich musíme znova učiť základným hygienickým návykom. Nejde pritom o nevychovanosť. Viem o pacientovi, ktorý bol zaliečený, v poriadku a po niekoľkých recidívach mu zrazu treba pripomínať, že si má umyť zuby, obliecť si pyžamo atď. Pre liečbu má preto mimoriadny význam dobré rodinné zázemie.
Koľko manželstiev sa pod ťarchou diagnózy rozpadne?
Nepoznám rodinu, v ktorej by schizofrénia nespôsobila problém, ale zďaleka nie všetky vzťahy sa rozpadnú. Preto hneď od začiatku komunikujeme s príbuznými, edukujeme aj manželku alebo manžela, aby vedeli, na čo treba dať pozor, ako sa správať. Ak sa rodina k ochoreniu postaví dobre, dá najavo chorému, že ho podporia v ťažkej situácii, väčšina pacientov má motiváciu a môže normálne fungovať v bežnom živote. Ľudia bez sociálneho zázemia častejšie zlyhajú. Z diskusie s viacerými psychiatrami som vyrozumela, že depotné preparáty sa podávajú zložitým pacientom, ktorí majú za sebou niekoľko hospitalizácií.
Ak dobre fungujú a majú málo nežiaducich účinkov, prečo sa, naopak, nenasadia novodiagnostikovaným pacientom, aby sa zvýšila šanca na ich dobré zaliečenie?
To je zložitá otázka. Jednak, pre nasadenie lieku existujú presné indikačné kritériá, pre ktoré je liek schválený a podľa ktorých ho zdravotná poisťovňa preplatí. Všeobecné pravidlo v psychiatrickej praxi je také, že injekcie sú pre pacientov, ktorí neužívali lieky, a teda boli opakovane hospitalizovaní. Ako som spomínal, staršia generácia depotných preparátov mala nepríjemné nežiaduce účinky, a preto aj psychiatri sú doteraz pri nasadzovaní depotných preparátov zdržanlivejší. Samozrejme, svoju úlohu zohráva farmakoekonomika. I keď otázka nákladov na liečbu človeka so schizofréniou je komplikovaná. Prax nám ukazuje, že drvivá väčšina pacientov neužíva lieky vôbec alebo nie pravidelne. To vedie k opakovaným a nákladným hospitalizáciám, znižuje sa šanca, že pacient sa bude môcť vrátiť do bežného pracovného pomeru atď. Okrem toho, podávanie injekcií je spojené s rozsiahlou administratívou, čo je pre lekárov časovo náročné. Bolo by zaujímavé zistiť, aké by boli šance pacienta vrátiť sa plnohodnotne do života, ak by mal dôslednú liečbu – povedzme zabezpečenú podaním injekcie raz za čas – a aké by boli jeho celkové náklady na liečbu z dlhodobého hľadiska. Takéto údaje však zatiaľ nemáme k dispozícii.
