(Zdroj foto: www.stock.adobe.com)
Obidve tieto ochorenia majú niekoľko spoločných prvkov: vyskytujú sa často, počet ľudí trpiacich na jedno či druhé narastá a významne vplývajú nielen na zdravie jednotlivca, ale aj celú spoločnosť. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sa astma vyskytuje asi u 8 –10 % obyvateľstva, 20 % ľudí je obéznych, ďalších 40 % má nadváhu.
Súbežné zvýšenie oboch týchto chorôb spolu s rastúcimi údajmi o možnom prekrytí príčinných mechanizmov podnietili hľadať súvislosti medzi obezitou a astmou. Za posledných tridsať rokov došlo takmer na celom svete k prudkému zvýšeniu nadváhy a obezity, a to tak u detí, ako aj u dospelých. Tento jav sa považuje za alarmujúci aj preto, lebo obezita sa spája s chronickým systémovým zápalom a následným rizikom vzniku viacerých závažných ochorení. Z detí, ktoré sú obézne, až v 80 % vyrastú obézni dospelí.
Vedie obezita k astme?
Bronchiálna astma je chronická zápalová choroba dýchacích ciest s hyperreaktivitou priedušiek, ktorá vedie k opakujúcim sa záchvatom pískotov, dýchavice, ťažoby na hrudníku a kašľa – predovšetkým v noci a skorých ranných hodinách. Záchvaty sa zvyčajne spájajú aj s premenlivou, nestálou obštrukciou dýchacích ciest, ktorá ustúpi buď samotná, alebo po liečbe. Pribúdajú dôkazy o tom, že astma je rôznorodé ochorenie, ktoré tvoria jednotlivé, vzájomne sa prekrývajúce príznaky vyvolané rôznymi, ešte nie jednoznačne definovanými príčinami. Je potrebné identifikovať všetky tieto skupiny pacientov (tzv. fenotypy astmy), ktoré vykazujú rôznorodosť v klinickej charakteristike, predpovedi vývoja ochorenia a odpovedi na liečbu.
Patrí astma pri obezite k zvláštnemu fenotypu?
Hoci skutočný pôvod tohto spojenia zostáva nejasný, početné štúdie potvrdili, že ak má človek nadváhu alebo obezitu (definované pomocou BMI – body mass index), tak:
1. Má vyššie riziko astmy. V porovnaní s normálnou hmotnosťou, nadváha (BMI 25 – 29,9) má o 38 % a obezita (BMI nad 30) až o 92 % vyššie riziko vzniku astmy!
2. Je pravdepodobnejšie, že sa uňho rozvinie ťažká alebo ťažko kontrolovaná astma.
3. Lieky udržiavajúce astmu v stabilizovanom stave budú pravdepodobne horšie zaberať.
4. Kvalita života človeka s astmou a nadváhou alebo obezitou bude nižšia.
Tuk znižuje imunitu
Do úvahy prichádzajú možné vysvetlenia: imunologické, genetické, hormonálne, environmentálne a mechanické. Tukové tkanivo je aktívny endokrinný a parakrinný orgán. Už dávno nie je pokladané len za účastníka v zabezpečení energetickej rovnováhy. Dnes je dokázané, že sa zúčastňuje aj na ďalších fyziologických a patofyziologických pochodoch, vrátane: zápalu a imunity, hemokoagulácie, fibrinolýzy, inzulínovej rezistencie (odolnosti na pôsobenie inzulínu), cukrovky 2. typu, aterosklerózy, rastu nádorov, regulácie plodnosti, ochorení dýchacích ciest a ďalších.
Tukové bunky a makrofágy (imunitné bunky), infiltrované v tukovom tkanive, produkujú látky nazývané spoločným názvom adipokiníny. Najvýznamnejšie z nich sú leptín a adiponektín, viaceré cytokíny, chemokíny, prostaglandíny. Väčšina z týchto látok patrí medzi typické zápalové mediátory, preto sa obezita pokladá za stav chronického systémového zápalu nízkeho stupňa so zvýšenou hladinou prozápalového leptínu a zníženou sérovou hladinou protizápalového adiponektínu. Tieto dve látky sa zúčastňujú na regulácii chuti do jedla a pocitu sýtosti, na tvorbe tepla, citlivosti na inzulín, pôsobia na výstelku ciev, ale tiež významne ovplyvňujú zápal a ďalšie imunitné mechanizmy. Spojenie medzi tukovým tkanivom a bunkami imunitného systému zabezpečujú makrofágy, ktoré sa nachádzajú v tukovom tkanive a tukové bunky.
Vzhľadom na tieto vlastnosti sa tukové tkanivo považuje za súčasť imunitného systému, najmä mechanizmov prirodzenej (vrodenej) imunity. Pôsobenie leptínu na jednej strane prispieva k udržiavaniu normálnej protiinfekčnej aktivity organizmu, ale na druhej strane dochádza k stimulácii zápalových chorôb, ako je ateroskleróza, reumatoidná artritída, osteoartritída a ďalšie. Hladina leptínu korešponduje s BMI (regulácia príjmu potravy a bazálneho metabolizmu). Normálne to funguje tak, že po príjme potravy sa zvýši hladina leptínu, čo vedie k zníženej potrebe jedla a následne k zníženiu leptínu.
U obéznych ľudí je hladina leptínu v krvi paradoxne stále významne zvýšená, pravdepodobne pre leptínovú rezistenciu podobnú inzulínovej pri cukrovke 2. typu, bez zníženia chuti do jedla. Pre prítomnosť leptínových receptorov v pľúcach sa predpokladá, že leptín by mohol byť spojený so zápalom a funkciou imunitných buniek pri astme. Vyššia hladina leptínu bola v niektorých štúdiách u ľudí spojená s vyšším výskytom astmy. Adiponektín sa, naopak, pri obezite znižuje a následne aj jeho priaznivé účinky. Adiponektín hrá úlohu v regulácii inzulínu, má významné protizápalové účinky. U myší vysoká hladina adiponektínu znižuje zápal a hyperreaktivitu dýchacích ciest. Je predmetom skúmania, akú úlohu môže hrať zápal pri obezite na vývoj a závažnosť astmy. Cirkulujúci zápal „primuje“, aktivuje pľúca k prehnanej reakcii na environmentálne spúšťače. V experimente sa ukázalo, že podanie leptínu zvyšuje hladinu špecifického imunoglobulínu E po provokácii inhalačným alergénom.
Spoločné vplyvy na vývoj astmy a obezity
Pretože astma aj obezita majú začiatok v detstve, spoločné faktory, ktoré predisponujú ľudí k obom týmto chorobám, by mohli vysvetliť podstatu vzájomného prepojenia. Veľká časť súčinnosti vzťahov medzi astmou a obezitou je kontrolovaná genetickými faktormi. Obezita a astma majú približne 8 % spoločných génov. Ukazuje sa, že špecifický vplyv prostredia, ako je napríklad západný (konzumný) štýl života, môže byť potrebný pre genetický účinok na manifestáciu určitých fenotypov astmy a obezity. Diéta je významným kandidátom pre ďalšie štúdie gen-by-environment interakcie. V popredí je nadmerný energetický príjem, najmä zvýšený príjem nasýtených mastných kyselín, nenasýtených n-6 mastných kyselín a, naopak, nedostatočný príjem n-3 mastných kyselín, antioxidantov, stopových prvkov a vitamínu D. Okrem toho, významne rizikovými faktormi pri vzniku oboch ochorení sú:
• fajčenie matky,
• jej výživa,
• jej zvýšená hmotnosť,
• zvýšená pôrodná hmotnosť dieťaťa (nad 4 kg),
• dosiahnutá hmotnosť v detstve,
• osídlenie zažívacieho traktu v novorodeneckom a detskom veku.
Je však možné, že tieto vplyvy prostredia pôsobia aj nezávisle na genetickej informácii, tzv. epigenetické pôsobenie. Znížená fyzická aktivita, sedavý spôsob života sú tiež spojené aj s astmou, aj so zvýšenou hmotnosťou tela.
Hormonálne vplyvy
U dospelých je riziko vzniku astmy vyššie u obéznych žien, pravdepodobne pre vyššie percento tuku tela pri rovnakom BMI a vplyv ženských pohlavných hormónov. Predpokladá sa, že obezita znižuje hladinu progesterónu, a tým znižuje funkciu b-2 adrenoreceptorov, čo vedie k zníženiu uvoľnenia hladkých svalov priedušiek (sklon k bronchokonstrikcii). Tukové tkanivo obsahuje enzým aromatózu, ktorý je zodpovedný za premenu androgénov na estrogény. Pri obezite je celkovo hladina estrogénov zvýšená, preto obézne dievčatá majú skorší nástup puberty a vyššie riziko vzniku astmy, u obéznych chlapcov je nástup puberty oneskorený. Diskutuje sa o vplyve estrogénov na reaktivitu dýchacích ciest. Ich zníženie napríklad v menopauze môže zohrávať úlohu v závažnosti astmy. Výskyt astmy nastupujúcej u žien v dospelosti vrcholí v menopauze a tento fenotyp astmy je často charakterizovaný závažným priebehom a zlou odpoveďou na liečbu.
Obezita a astma – diagnostický zmätok
Obézni ľudia pociťujú dýchavičnosť omnoho častejšie. Táto je často interpretovaná ako známka astmy a popisovaná ako pískanie. Obezita môže byť spojená so znížením kondície a môže prispievať k dýchavičnosti, čo môže viesť k zvýšenému diagnostickému zmätku medzi pískaním a astmou. Preto obézni pacienti majú častejšie diagnostikovanú astmu, častejšie používajú inhalačnú liečbu aj pri objektívne menej zhoršených pľúcnych funkciách. V niektorých porovnávacích štúdiách bola priedušková hyperreaktivita významne vyššia u neobéznych astmatikov. Ale! Obezita má priamy mechanický účinok na hladké svaly dýchacích ciest, čo vedie k zvýšeniu prieduškovej hyperreaktivity. Obezita znižuje funkčnú reziduálnu kapacitu (FRC) a dychové objemy, ktoré sa nezvyšujú ani počas cvičenia a hlbokého nádychu pre zmeny v elastických vlastnostiach hrudnej steny. Dýchanie nízkych objemov vedie k zvýšenej odpovedi dýchacích ciest a k bronchokonstrikcii (stiahnutiu priedušiek). Obézni ľudia dýchajú s nižšími dychovými objemami v porovnaní s ľuďmi s primeranou hmotnosťou. Chýba im bronchodilatačný efekt hlbokého dýchania. Astma u obéznych je iná ako u neobéznych, pravdepodobne aj preto, že u nich mechanické respiračné faktory hrajú kľúčovú úlohu.
Vplyv ďalších ochorení
Ochorenia vyskytujúce sa pri obezite – napríklad zvýšená hladina tukov v sére, zvlášť celkového cholesterolu a najmä triglyceridu, gastroezofageálny reflux, spánkové apnoe, zvýšený tlak krvi alebo cukrovka 2. typu môžu zhoršovať astmu. Inzulínová rezistencia sa dokonca pokladá u dospelých za silnejší predpovedný faktor pre vznik astmy ako samotná obezita.
Obezita zhoršuje liečbu astmy
Obezita zhoršuje u pacientov odpoveď na liečbu bežne používanú v terapii astmy. Zistilo sa však, že zhoršenie príznakov astmy u obéznych pacientov neodráža objektívne merané zhoršenie pľúcnych parametrov. Tieto lieky teda rovnako zlepšujú pľúcne parametre ako u ľudí s normálnou hmotnosťou, ale zostávajú symptómy, ktoré sú spojené s obezitou ako takou (dýchavičnosť, pískanie, atď.).
Záver
Existuje nepopierateľný epidemiologický dôkaz, že obezita zhoršuje astmu. Stále však chýbajú jednoznačné štúdie jasne prezentujúce najdôležitejšie charakteristiky astmy: bronchiálnu obštrukciu, bronchiálnu hyperreaktivitu a zápal dýchacích ciest. Je na diskusiu, či príznaky, ktoré sa s obezitou stupňujú, nie sú príznakom astmy, alebo ide o jedinečný fenotyp astmy. Ak áno, astma pri obezite je charakterizovaná: zvýšenou vnímavosťou pocitov dušnosti, často pri nevýrazne zhoršených funkčných parametroch pľúc, zvýšenou „závažnosťou astmy“ s opakovanými exacerbáciami, s následným zvýšeným podávaním liekov, často bez výrazného zlepšenia stavu pacienta. Naopak, výbornou odpoveďou na zníženie hmotnosti! Obezita odráža nerovnováhu medzi príjmom a výdajom energie. Fyzická aktivita predstavuje primárnu možnosť ovplyvnenia vzniknutých komplikácií. Pohyb a zníženie sedavého spôsobu života môže znížiť systémový zápal a znížiť cirkulujúcu hladinu adipokinínov, ktoré sú spojené s obezitou a astmou. Zníženie hmotnosti vedie následne k zlepšeniu funkčných parametrov pľúc, príznakov astmy, spotreby liekov a počtu akútnych zhoršení stavu pacienta. Identifikácia ďalších ovplyvniteľných environmentálnych faktorov vedúcich aj k astme, aj k obezite u geneticky citlivých jedincov bude mať dôležité uplatnenie pri úsilí znížiť zvýšený výskyt obezity aj astmy.
