Od apríla 2011 sú sociálne najohrozenejšie skupiny pacientov chránené pred vysokými doplatkami za lieky zavedením tzv. limitu spoluúčasti. Zdravotné poisťovne im budú za presne stanovených podmienok vracať peniaze, ak suma ich doplatkov prekročí stanovenú hranicu.
Viac ako doteraz získava na dôležitosti cena lieku. Do limitu spoluúčasti sa totiž počítajú len najlacnejšie lieky na dané ochorenie. Ak pacient chce, aby mal v limite zohľadnené všetky svoje výdavky, mal by si u lekára alebo lekárnika pýtať generiká, teda lieky s rovnakou účinnou látkou, no s nižšou cenou. Samozrejme, ak mu to dovoľuje jeho zdravotný stav. Zákon o zdravotných poisťovniach hovorí, koľko maximálne môžu vybrané skupiny pacientov za každý kalendárny štvrťrok zaplatiť za lieky na lekársky predpis čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Ak tento limit prekročia, a zároveň splnia zákonné podmienky, ich zdravotná poisťovňa im sumu nad rámec limitu vráti.
Prvýkrát sa tak stane do konca septembra 2011. Zdravotné poisťovne tento krok vítajú. Už od začiatku tohto mesiaca prepočítavajú nárok poistencov na vrátenie doplatku. V súčasnosti ešte nie je možné presne spočítať náklady na vracanie doplatkov, ani počet poistencov, ktorých sa bude týkať. Predbežné odhady Dôvery hovoria o 2 miliónoch eur ročne a vyše 20-tisíc klientoch, ktorým nárok na vrátenie peňazí vznikne. Hovorkyňa poisťovne Union Judita Smatanová odhaduje, že približne takú sumu (2 mil. eur) v minulom roku predstavovali zvýšené doplatky, ktoré pacienti zaplatili za lieky na predpis, pretože ich lekár im ich predpísal bez ohľadu na to, že existuje aj lacnejšia alternatíva, a to bez zdravotných rizík. „V uvedenom kontexte je možné považovať údaj Ministerstva zdravotníctva SR o výške zbytočných doplatkov za lieky cca 50 mil. eur za relevantný,“ potvrdila hovorkyňa poisťovne Union Judita Smatanová.
Ako sa doplatky vrátia?
„Doplatky budeme vracať automaticky v lehote určenej zákonom, nie je potrebné zdravotnú poisťovňu v tejto veci kontaktovať, zasielať žiadosti ani žiadne iné údaje a doklady. Nie je potrebné si ani odkladať bločky z lekární. Všetky informácie o zakúpených liekoch a doplatkoch budeme mať od lekární,“ informoval manažér odboru starostlivosti o klientov v Dôvere Boris Szabó. Aj hovorkyňa poisťovne Union Judita Smatanová potvrdila, že ich poistenci nemusia do poisťovne nahlasovať ani predkladať žiadne údaje. „U časti poistencov máme uvedené aj údaje týkajúce sa ich bankových účtov, ostatným budeme doplatky posielať poštovou poukážkou,“ uviedla Smatanová. Ak by niektorí poistenci uprednostnili pred poštovou poukážkou vyplácanie na účet, musia údaje nahlásiť svojej poisťovni.
Ktoré lieky sa zohľadnia v limite?
Pozor, nie každý liek sa do limitu počíta. Liek musí spĺňať súčasne tieto zákonné podmienky:
Najnižšia cena
Do limitu sa počíta len doplatok za najlacnejší liek na dané ochorenie, tzv. prepočítaný doplatok. Ak si pacient vyberie drahší liek a zaplatí zaň viac, rozdiel medzi reálnym doplatkom a prepočítaným doplatkom sa v limite neobjaví. Cenovo výhodné lieky si možno nájsť na www.vyhodnelieky.sk.
Len na predpis
Do limitu sa zahrnú len lieky na lekársky predpis. Nepatria sem teda lieky a doplnky, ktoré si pacient kúpi sám v lekárni (takzvané voľnopredajné lieky a sortiment).
Pacient dopláca štvrtinu
Cena lieku musí byť aspoň na tri štvrtiny hradená zo zdravotnej poisťovne. Ak teda zdravotná poisťovňa hradí menej ako 75 % z ceny lieku, doplatok za takýto liek sa do limitu nepočíta.
Výhodné lieky
Už 12-tisíc eur dokázali ušetriť návštevníci stránky www.vyhodnelieky.sk. Aj to je dôkaz, že pacienti by mohli platiť v lekárňach menej. Vďaka tomu, že si na recept vyberú lieky, ku ktorým existuje náhradný liek s rovnakou účinnou látkou. Internetová stránka vyhodnelieky.sk je prístupná každému poistencovi bez ohľadu na to, v ktorej zdravotnej poisťovni je poistený. Pacientom pomáha nájsť lieky, ktoré majú rovnakú účinnú látku a sú dostupné za výhodnejšiu cenu – čiže generiká. Nižšia cena lieku pritom neznamená automaticky nižšiu kvalitu. Generikum aj originál majú rovnaké účinné látky, sú bezpečné a kvalitné. Platia pre ne prísne pravidlá na kontrolu kvality a účinnosti, prechádzajú zložitým procesom testovania a schvaľovania. Pri generikách sa dbá práve o to, aby mohli bez rizika pre pacientov nahradiť originálne lieky. Medzi originálom a generikom existujú iba nepatrné rozdiely, najčastejšie v pomocných látkach. Tie však nemajú vplyv na účinnosť lieku. Môže sa samozrejme stať, že pacientovi nevyhovuje konkrétny generický liek a môže užívať len iné generikum, prípadne iba originálny liek. Zoznam originálnych liekov, ktoré nemožno nahradiť generikami, vydáva Ministerstvo zdravotníctva SR vo vyhláške. Službu prevádzkuje zdravotná poisťovňa Dôvera, správnosť informácií overujú odborníci. Službu môže využívať každý a zadarmo. No iba poistenci Dôvery majú prístup k automatickému a bezplatnému prehľadu o tom, aké lieky im lekári predpísali a koľko mohli ušetriť, ak by užívali generiká. Tieto informácie nájdu v chránenej webovej zóne Elektronická pobočka.
Najčastejšie otázky a odpovede
Ako sa určuje, koľko môže sociálne ohrozený pacient najviac zaplatiť za lieky?
Túto hranicu, volá sa limit spoluúčasti, stanovuje zákon. Ide o maximálnu výšku doplatkov pacienta za lieky na recept, ktoré sú čiastočne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Tento limit sa počíta vždy na kalendárny štvrťrok. Existujú dve maximálne hranice doplatkov. Jedna pre starobných dôchodcov (45 eur na štvrťrok) a druhá (30 eur na štvrťrok) pre zdravotne postihnutých občanov a invalidných dôchodcov.
Koho presne sa týka limit na doplatky za lieky vo výške 30 eur?
Týka sa každého poistenca, ktorý je k prvému dňu daného kalendárneho štvrťroka:
• držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom,
• poberateľom invalidného dôchodku, invalidného výsluhového dôchodku podľa predpisov o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov, alebo
• ste invalidným a nevznikol vám nárok na invalidný dôchodok.
Limit na doplatky za lieky vo výške 30 eur sa vás netýka, ak súčasne
• ste zamestnancom alebo samostatne zárobkovo činnou osobou (teda nesmiete mať príjem podliehajúci dani z príjmov podľa Zákona o dani z príjmov, okrem príjmu z dohôd vykonávaných mimo pracovného pomeru),
• máte dôchodok vyšší ako 372,25 eur, čo je 50 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v národnom hospodárstve podľa Štatistického úradu SR spred dvoch rokov. Na doplnenie, v roku 2009 bola priemerná mzda v národnom hospodárstve 744,50 eur.
Koho presne sa týka limit na doplatky za lieky vo výške 45 eur?
Ak ste starobný dôchodca, za kalendárny štvrťrok doplatíte za lieky 45 eur. Ostatné vám vráti zdravotná poisťovňa. Musíte však k prvému dňu kalendárneho štvrťroka spĺňať tieto podmienky:
• ste poberateľom starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov podľa predpisov o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov vo veku nároku na starobný dôchodok,
• poberáte dôchodok z cudziny alebo dôchodok z iného členského štátu Európskej únie, ak nie ste zdravotne poistený v tomto členskom štáte Európskej únie,
• dovŕšili ste dôchodkový vek a nevznikol vám nárok na starobný dôchodok.
Limit na doplatky za lieky vo výške 45 eur sa vás netýka, ak súčasne
• máte príjem, ktorý podlieha dani z príjmov podľa Zákona o dani z príjmov okrem príjmu z dohôd vykonávaných mimo pracovného pomeru. Netýka sa teda zamestnancov ani SZČO;
• máte výšku dôchodku viac ako 50 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, za ktorý sa limit spoluúčasti zisťuje. V roku 2009 bola priemerná mzda v národnom hospodárstve 744,50 eur a polovica z toho je 372,25 eur. Teda ak je dôchodok vyšší ako 372,25 eur, nárok poistenca nevzniká.
Ktorým pacientom vznikne nárok na vrátenie peňazí?
Nárok na preplatenie časti výdavkov na lieky majú dve skupiny pacientov. Držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím a poberateľom invalidného dôchodku zdravotná poisťovňa vráti doplatok po dosiahnutí limitu 30 eur za štvrťrok. Vyšší limit platí pre starobných dôchodcov. Tým vráti zdravotná poisťovňa peniaze za lieky až po dosiahnutí hranice 45 eur za kalendárny štvrťrok. Nárok na preplatenie doplatkov za lieky nemajú tí, ktorí sú súčasne zamestnaní, samostatne zárobkovo činní alebo majú v roku 2011 dôchodok vyšší ako 372,25 eur.
